目前的主流術式,肺靜脈電隔離： 1.階段性肺靜脈電隔離（SPVI） 2.環肺靜脈消融（CAPV）,Haywood G，BMJ 2006,目前非主流術式,碎裂電位消融步進式個體化房顫消融術,當前的消融終點,PV完全電學隔離；AF終止且不能被誘發；（不尋求肺靜脈隔離）,個體化的心房病基改良消融方法,目標：通過消融直接將轉復為竇性心律；創新性：1，消融終止AF；2，可靠的AF誘發程序；3，不追求PVI，而以AF的誘發性作為主要終點。,LSPV,LAA,RAA,SVC,A B C,IVC,CS,LIPV,MVA,TVA,RSPV,RIPV,病例：病基消融后房顫被終止,永久房顫的心率控制介入治療,對于年齡65歲，心室率較快的患者，主要是控制心室率。如藥物無效或副作用較大，可對房室結進行消融，然后植入VVI（R）起搏器；迷宮手術或消融；,室性心動過速(VT),特發性室性心動過速：特發性左室速（ILVT)、右室流出道室速(RVOT VT)、左室流出道室速（LVOT VT）；心梗后室速；心肌病室速:例如ARVD或ARVC、擴張型心肌病等多伴發的室速，一般不進行消融；,器質性心臟病室速,相對于特發性室速的單純和低風險，器質性室速的臨床表現更為多樣，致命性更高，消融療效相對較差。需強調，目前ICD加藥物治療對所有血流動力學不穩定的器質性室速均應當治療首選，而導管消融更多的是以減少發作、改善癥狀為主要目標，或是在無法或不能耐受ICD治療時的次選方法。,特發性室性心動過速,（1） RVOT VT,LBBB，電軸向下；RVOT VT占國外IVT約2/3RMVT約占60% PACE 2000,RVOT VT的解剖基礎,RVOT VT,RVOT VT,（2） ILVT,RBBB，LAD：左后分支（附近？）起源，占絕大多數；RBBB，RAD：左前分支（附近？）起源，罕見；,ILVT,（4）左室流出道（LVOT）VT,LBBB，電軸向下，R波時限指數和 R/S比值高(58.3% ， 56.7%，ASC起源）；Rs 或R V2V3（Valsalva起源）；R移行在V3之前；I導聯 rS （CS起源）；I導聯 R 切跡（非CS起源）；RV1寬鈍。 JACC 2002 ，JACC 2001,LVOT VT,左室流出道室性早搏,（3） 左室游離壁（LFW）VT,年齡2070歲；無明顯的器質性心臟病；ECG：RBBB，RAD； I, aVL呈QS；下壁導聯RS；胸前R移行在V3之前。VT周長/PVC聯律間期多在550400ms；,器質性心臟病室速,包括致心律失常性右室心肌病、缺血性心臟病、擴張性心肌病、肥厚性心肌病等等；絕大多數為折返性機制；致死風險高；消融難度大；消融所要求的技術條件和操作水平高；,器質性心臟病室速,目前消融現況: 主要限于單形性室速； 心肌梗死后室速即刻成功率介于5790，復發率1750； 右室心肌病室速成功率介于3070。阜外醫院消融資料即刻成功率和近期隨訪成功率達到80以上。,（1）致心律失常性右室心肌病（ARVC VT）,多發于青壯年；心電圖可能有特征性改變；超聲或MRI主要特點：RV大，室壁薄，部分心肌被脂肪和纖維組織替代；往往伴發VT，猝死風險較高；,（1）ARVC VT：阜外經驗,28例，13-70(39.214.2)歲，11例有暈厥/黑朦史。采用心內非接觸式標測，部分病例結合拖帶標測；所有患者均有局部碎裂電位；共有60種VT/VFL，75%有 2種VT，平均頻率214.437.9（130-310）次/分，包括9種VFL。均進行片狀消融。即時消融成功率為82.1，5例明顯改善（頻率60ms；消融RBB后AVB發生率1015； Mehdirad AA, JACC 1994;消融LBB是否可取？,束支折返性室速,目前唯一折返徑路最為清楚的折返性室性心動過速。基礎心臟病常見擴張性心肌病和缺血性心肌病。國外報道占心肌病室速的40。阻斷右束支或左束支即可根治，消融成功率達100。簡單、費用低，為首選治療。擴張性和缺血性心肌病的單形持續性室速均應首先排除此型室速，避免不恰當ICD治療。,男，35歲。DCM，伴暈厥史。EPS誘發2種VTs。,LBBB型BBR-VT,RBBB型BBR-VT,特殊病例：與ICD電極插入點相關的心肌病VT,男，24歲。家族性HCM晚期全心擴大，心衰，因多形性VT伴暈厥植入雙腔ICD；1年后發生無休止右室VT，形態與心室起搏時一致，藥物及DC無效；BP50/30mmHg0mmHg；LVED 75mm；LVEF 22；,1月后間斷出現頻發VPC，形態類似心室起搏，緊張、活動時加重。心室輸出由6V（閾值）降低至1V，VPC消失。,程控前，DDD模式，AV均奪獲，頻發VPC,程控降低V輸出，DDD模式，僅A奪獲，VPC消失,三維標測下對器質性室速的射頻消融治療已有一定實踐經驗積累，并顯示該治療的 有效性和進一步發展提高的前景，對某些治療棘手病人而言，是必不可少的救命措施。,近年IVT消融經驗成熟，除常規病例外，起源左室流出道、游離壁、房室瓣環、鄰希氏束等特殊部位的消融例數增加，成功率提高，相關經驗報道不少。消融適應證范圍擴大到頻發室早。,特發性室速射頻消融開展情況,1992年3月阜外醫院開展國內首例IVT射頻消融治療幾家醫療中心相繼開展并將治療技術推廣至1996年全國消融資料統計，VT消融289例，其中IVT255例，成功率88.2% 左室IVT166例（90.9%），右室IVT89例(83.1%） 2000年全國當年的消融資料統計IVT消融總數為518例，左室IVT285例，右室IVT233例，成功率分別為94.4%和90.6%。復發率5.9%,特發性室性心律失常阜外開展情況,阜外醫院922000年總結190例IVT的消融資料：左室IVT113例，右室IVT77例，成功率分別為90.5%和89.7%，復發率9%左右。 20042005年消融例數208例，左室IVT73例，右室IVT135例 （ 包括頻發室性早搏 ） 平均年消融例數達百例 2009年初統計特發性室性心律失常總消融例數近千例,特發性室性心律失常阜外開展情況,根據阜外心血管病醫院近千例特發性室性心律失常消融資料分析能夠反映消融治療技術的進展變化。病例選擇由特發性單形持續性室速、反復單形性室速（RMVT）到頻發性室性早搏，成功消融病灶由左室間隔部、右室流出道的經典起源部位到近乎所有非典型起源部位（左室流出道、游離壁、鄰希氏束、房室瓣環等）及內膜深層或心外膜病灶。年消融數量占消融病例總量的比例逐年提高。,室性早搏,室早是最常見的室性心律失常，正常心臟者預后大多良好，但對生活質量有不良影響，消融治療的高成功率和安全性使越來越多的患者愿意接受根治方法使消融適應證拓寬。對符合指征的此類患者應建議首選治療。,室性早搏,流行病學：多數正常人可有，僅55次/小時。一組資料712例（正常心臟、無高血壓者）18年隨訪證實室早次數與死亡率無關。而心臟病與高血壓伴室早者的死亡率較無室早者高2倍。機制:頻發室早（無心臟病者）機制不明。假說：1.無病癥的心肌炎微小心肌瘢痕2.心肌衰老退化,室性早搏,多項研究發現頻發室早可誘發心肌病、心肌功能降低。通常室早頻率20%易發生。室早誘發心肌病經射頻消融根治后6-8月心臟可恢復正常。對室早5%/天者需隨訪可能出現的心肌病，如左室功能降低又無其他的心衰病因即可考慮室早導致的心肌病。需積極根治或藥物治療。,室早消融指征,頻發室早1萬/24hHolter有明顯自覺癥狀/藥物無效或不愿服藥希望根治非頻發的室早、無癥狀者不屬適應征,右室和左室流出道并存病灶的室早,右室流出道病灶消除后,消融成功后,起源于二尖瓣環的室早,激動標測 起搏標測,消融靶點影像,消融成功后,射頻消融可能的并發癥（一）,心臟破裂；心包填塞 ；栓塞性事件 ：如腦栓塞或肺栓