肝癌患者全身化療的護理,主查人：潘琴 主講人：何國花2015.8.26,查房目標,重點分析內容,三氧化二砷的治療適應癥、不良反應及用藥注意事項化療患者的靜脈選擇化療期間的不良反應和護理,病案匯報 何國花,患者信息,一般資料患者 男性 54歲 已婚 漢族 醫保管理， 無宗教信仰 浙江省淳安縣人, 無人陪伴照顧，家庭支持系統一般。,現病史,患者于2011.7“發現肝內腫塊”，診斷“肝癌”，行射頻消融治療，后定期復查，2012.2.9行右肝癌切除術，2013.1.2行腹部探查，告知手術困難大，手術風險大，家屬要求放棄手術，于2013.1.31、2013.3.5、2013.4.18、2013.6.10行TACE，2013.8.21、2014.4.30、2014.12.10行射頻治療，2015.4.14在我院復查提示：兩肺多發轉移，肝內病灶部分存活，于2015.4.17至2015.5.29行三氧化二砷化療，過程順利，患者無明顯不適主訴，現患者一般情況可，無發熱 、腹痛、惡心、嘔吐等不適，為進一步治療，擬“肝癌肺轉移”入住我科。入院時胃納可，睡眠可、大小便正常，體重無明顯改變。查體：雙肺未聞及干濕性啰音，腹平軟，無壓痛。,既往史,“肝癌”4年有肝炎病史。否認高血壓、糖尿病、心臟病。患者家族中無遺傳病史。,治療經過,2015.6.16入院查血常規：血小板計數48*109/L,主訴無明顯不適，查看全身皮膚黏膜無瘀斑及出血點，遵醫囑予三氧化二砷靜滴化療，由右胸壁輸液港輸入,百杰依針皮下注射,利尿、護肝對癥治療。2015.6.20患者一般情況可，主訴乏力。時感惡心，嘔吐2次，為胃內容物，主訴無明顯發熱、腹痛、胸悶等不適。,治療經過,2015.6.20患者一般情況可，主訴仍時感惡心，無明顯發熱、腹痛、胸悶等不適。2015.6.25患者一般情況可，主訴惡心感較前好轉，無明顯發熱、腹痛、胸悶等不適。2015.6.29患者經三氧化二砷靜滴化療后一般情況可，無明顯不適主訴。遵醫囑予結賬出院。,護理問題,1.惡心嘔吐2.焦慮3.潛在并發癥骨髓抑制4.潛在并發癥肝腎功能衰竭，肝腎綜合征,護理問題,護理問題一：惡心嘔吐-與三氧化二砷對消化系統毒副反應有關護理目標：病人無惡心嘔吐感。護理措施：1、觀察嘔吐物顏色、性質、量2.協助患者取半臥位或側臥位，頭部位置偏高3.保持病房環境整潔，避免刺激性氣味引起嘔吐4.遵醫囑予胃復安針，歐貝等對癥治療。5.飲食清淡，避免辛辣油膩食物。效果評價：患者無惡心嘔吐感。,護理問題,護理問題三：焦慮-與化療后出現潛在并發癥有關護理目標：患者能理解并配合治療護理措施：1、化療前向患者做好解釋、安慰。2、做好相關知識宣教，了解其社會支持系統效果評價：患者能積極應對病情變化，配合治療,護理問題,護理問題三：潛在并發癥骨髓抑制-與化療藥物毒副反應有關護理目標：避免骨髓抑制護理措施：1、監測血象及體溫的變化。2、遵醫囑長期百杰依皮下注射。效果評價：未出現骨髓抑制,護理問題,護理問題四：潛在并發癥肝腎功能衰竭，肝腎綜合征與化療后因肝細胞壞死致肝功能損害加重有關護理目標：避免肝腎功能衰竭，肝腎綜合征出現護理措施：1、監測患者生命體征，觀察患者精神，大小便量。2、查體：觀察患者鞏膜、腹部、四肢皮膚顏色、彈性。3、做好健康宣教，合理飲食。效果評價：未出現肝腎功能衰竭，肝腎綜合征。,化療藥物的分類,化療是利用化學藥物殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞的生長繁殖和促進腫瘤細胞的分化的一種治療方式，它是一種全身性治療手段對原發灶、轉移灶和亞臨床轉移灶均有治療作用，但是化療治療腫瘤在殺傷腫瘤細胞的同時，也將正常細胞和免疫(抵抗)細胞一同殺滅，所以化療是一種玉石俱焚的治療方法(仔細看一下化療的毒副作用)即可完全明白，化療依然無法根治腫瘤。,化療藥物的分類,1）烷化劑：烷化劑直接作用于DNA上，防止癌細胞再生。此類藥物對慢性白血病、惡性淋巴瘤、何杰金氏病、多發性骨髓瘤、肺癌、乳腺癌和卵巢癌具有療效。烷化劑主要有白消安、順氯氨鉑、環磷酰胺(癌得星)、氮烯咪胺、異環磷酰胺、二氯甲二乙胺(鹽酸氮芥)和苯丙氨酸氮芥。,化療藥物的分類,2)抗代謝藥：抗代謝藥干擾DNA和RNA的合成，用于治療慢性白血病、乳腺癌、卵巢癌、胃癌和結直腸癌。抗代謝藥主要有5-氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷和環胞苷。,化療藥物的分類,3)抗腫瘤抗生素：抗腫瘤抗生素通過抑制酶的作用和有絲分裂或改變細胞膜來干擾DNA。抗腫瘤抗生素為細胞周期非特異性藥物，廣泛用于對癌癥的治療。抗腫瘤抗生素主要有博來霉素、更生霉素、紅必霉素、阿霉素和黃膽素。,化療藥物的分類,4)植物類抗癌藥：植物類抗癌藥都是植物堿和天然產品，它們可以抑制有絲分裂或酶的作用，從而防止細胞再生必需的蛋白質合成。植物類抗癌藥常與其它抗癌藥合用于多種癌瘤的治療。植物類抗癌藥主要有長春堿、長春新堿、三尖杉酯堿、足葉乙甙和威蒙。,靜脈化療病人的不良反應和護理,1、靜脈炎2、化療藥物外滲3、化療藥物外溢,靜脈化療病人的不良反應和護理,二、化療藥物外滲,輸液部位刺痛 逐漸加劇 局部腫脹,紅斑,水泡,硬結,焦痂 潰瘍,45d,靜脈化療病人的不良反應和護理,臨床表現,1.外滲液體在注射部位聚集形成硬結若未加處理，嚴重者可出現簇疤疹及大水疙，隨后出現潰瘍或大斑塊，或二者皆有，斑塊或潰瘍下方常可見廣泛組織壞死,靜脈化療病人的不良反應和護理,可表現為輕度紅斑、局部不適或疼痛、組織壞死、皮膚潰瘍以及深部結構如肌腱和關節損傷局部炎癥進一步發展造成局部組織壞死，稱為滲出性壞死。,2.外滲的后果有多種,靜脈化療病人的不良反應和護理,靜脈化療病人的不良反應和護理,5-FU持續滴注引起的外滲,骨髓抑制的分度,注意兩個關鍵節點：一是中性粒細胞絕對值低于1109/L。二是血小板計數低于50109/L 。它們分別是3度粒細胞減少和3度血小板減少的臨界點，是容易出現并發癥的信號，也是需要給予干預的指征。,常用骨髓抑制的治療藥物,一、粒 細 胞 減 少1、重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF) 2、特爾津、惠爾血、欣粒生等。對于I度粒細胞減少，原則上不用；對于度粒細胞減少，酌情使用。對于和度粒細胞減少，必須使用。,常用骨髓抑制的治療藥物,二、感染通常用廣譜抗生素，特別是需要涵蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌。如三代或四代頭孢菌素、喹諾酮類。如果患者有發熱，應在發熱消退至少48小時后停；如果患者為度粒細胞減少但無發熱，待粒細胞上升至正常后可停用。,常用骨髓抑制的治療藥物,三、貧血1、紅細胞成分輸血2、重組人促紅細胞生成素 （促紅素 EPO ）EPO是由肝臟和腎臟合成的激素，能調節紅細胞的生成。促紅素尤其適用腎功能有損害的患者，或對輸血相關風險顧慮過多的患者。用法為促紅素150u/kg 皮下注射，每周三次。（副作用少見）補充鐵劑、維生素B12 、葉酸等。,常用骨髓抑制的治療藥物,四、血小板減少輸注單采血小板能迅速提升血小板數量，從而防止在血小板最低階段出血的發生。重組人促血小板生成素TPOTPO為特異性的巨核細胞生長因子。優點：能減少單采血小板的輸入量和夠縮短血小板降低持續的時間。,三氧化二砷的治療適應癥,適用于急性早幼粒細胞白血病，原發性肝癌晚期。,三氧化二砷不良反應及用藥注意事項,不良反應與患者個體對砷化物的解毒和排泄功能以及對砷的敏感性有關，出現的不良反應有：白細胞過多綜合征：在As2O3緩解APL的過程中，部分患者出現外周備白細胞增多（為異常中幼粒細胞），此時可出現類似維甲酸綜合征的表現。因白細胞過多引起DIC加重或加重DIC、纖溶亢進、腦血管栓塞引起腦出血、肺血管栓塞導致呼吸窘迫綜合征、浸潤癥狀加重，如出現視力下降、骨關節疼痛及尿酸腎病。體液潴留：患者治療時出現體重增加、胸膜滲出、心包滲出及顏面浮腫等。,消化系統：惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉等為常見的不良反應，對癥處理，停藥后可消失。一部分患者可出現肝臟損害，包括轉氨酶升高、黃疸，停藥后肝功能可恢復正常。在鞏固治療的患者肝功能變化是溫和的。泌尿系統：急性腎功能衰竭較少見，可出現腎功能變化，一般停藥后可恢復。神經系統損害：在用藥后1020后左右出現多發性神經炎和多發性神經根炎癥狀。患者有四肢疼痛、麻木，感覺由過敏或異常發展到痛、溫、觸覺的遲鈍、消失，甚至感覺性共濟失調。同時，有肢體無力、遠端肌肉萎縮，可有明顯的自主神經障礙。砷中毒性周圍神經炎與一般周圍神經炎無區別。大約34%患者于用藥的早期出現程度不等的一過性腦血管痙攣性頭通。,三氧化二砷不良反應及用藥注意事項,心血管系統：可出現心悸、胸悶、心電圖變化，包括竇性心動過速，ST段下移，T波倒置或低平，PR間期延長或完全性房室傳導阻滯，但多為可逆的；QT間期延長及在此基礎上的室性心率失常已有多次報道。皮膚干燥、紅斑或色素沉著。,三氧化二砷不良反應及用藥注意事項,三氧化二砷不良反應及用藥注意事項,治療白血病的用法用量成人每日一次，每次510mg（或按體表面積每次7mg/m2），用5%葡萄糖注射液或0.9%的氧化鈉注射液500ml溶解稀釋后靜脈滴注34小時。四周為一療程，間歇12周，也可連續用藥。勿將本品與其它藥物混合使用。注射后勿存留殘余本品以后繼續使用。兒童每次0.16mg/kg，用法同上。治療肝癌的用法用量：每日一次給藥，每次7-8mg/m2，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500ml溶解稀釋后靜脈滴注3-4小時。兩周為一療程，間歇1至2周可進行下一療程。,化療患者的靜脈選擇,避免在肘窩處注射此部位發生藥物外滲不易被發現不宜選手足背小血管應避開肌腱神經、關節部位外滲后可能引起永久性損傷最佳部位是前臂靜脈可以防止損傷肌膛和神經避免在同一部位多次穿刺長期化療的患者注意保護大靜脈,化療患者的靜脈選擇,下肢化療，一般不選用。下肢靜脈易于栓塞血流速度慢；特殊：上腔靜脈阻塞綜合征的患者化療必須選擇下肢腋窩淋巴結清掃的患者應避免在患側上肢進行化療。,化療期間的不良反應和護理,胃腸道反應局部毒副反應骨髓抑制泌尿系統毒性肝臟毒性神經毒性皮膚、黏膜反應脫發過敏反應,化療期間的不良反應和護理,局部毒副反應：靜脈炎靜脈炎：化療藥物的細胞毒性作用刺激血管內膜造成靜脈炎。表現：所用靜脈部位疼痛、紅腫，血管顏色變成暗紅色或暗黃色，觸之呈條索狀，嚴重者可導致栓塞性靜脈炎，發生血流受阻。,化療期間的不良反應和護理,應用康惠爾透明貼,數小時后，紅線消失，疼痛減輕,化療期間的不良反應和護理,常見藥物:異環磷酰胺、多柔比星、5fu、絲裂霉素、阿糖胞苷等。,化療期間的不良反應和護理,局部毒副反應：局部組織壞死局部組織壞死：給藥期間化療藥由血管滲出擴散或漏出到局部周圍組織，導致化學性蜂窩織炎，局部炎癥進一步發展造成局部組織壞死。表現：紅腫、疼痛、水泡，甚至組織壞死和潰瘍，經久不愈。常見藥物：長春新堿、紫杉醇、多柔比星、表柔比星、絲裂霉素等。,化療期間的不良反應和護理,下面請大家看輸液外滲致局部壞死一個臨床病歷，為輸液外滲引起的足背創面。最初創面是由于敷料使用不當形成黑痂，這是清創后的照片,化療期間的不良反應和護理,胃腸道反應 惡心、嘔吐：最常見早期反應。一般化療后1-6小時開始出現，持續1-3天不等。最常見、最嚴重的是順鉑，其次是環磷酰胺、多柔比星、VP16、MTX、5FU、VCR。食欲不振：僅次于惡心、嘔吐。便秘：化療藥物對胃腸道平滑肌的神經毒性作用，5羥色胺受體拮抗劑(昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊等）。腹瀉：常見：伊立替康、5FU。,化療期間的不良反應和護理,骨髓抑制白細胞減少尤其是中性粒細胞減少，嚴重時血小板、紅細胞、血紅蛋白均可降低。常見的藥物：紫杉醇、卡鉑、足葉乙苷、多柔比星、表柔比星、異環磷酰胺、甲氨蝶呤等。,化療期間的不良反應和護理,肝臟毒性急性反應：炎癥、壞死。慢性損傷：脂肪變性、纖維化、肉芽形成等嚴重反應：肝硬化、凝血機制障礙等。臨場表現：肝區痛、黃疸、肝臟腫大、轉氨酶升高、膽紅素升高等。常見藥物：環磷酰胺、博來霉素、甲氨蝶呤5FU、VCR、氮烯咪胺等,化療期間的不良反應和護理,化療期間的不良反應和護理,黏膜炎口腔炎、舌炎、食管炎。常見藥物：5FU、多柔比星、表柔比星、甲氨蝶呤等。,化療期間的不良反應和護理,神經毒性周圍神經毒性：肢體遠端麻木，呈對稱分布。常見藥物：奧沙利鉑、順鉑、5FU、紫杉醇。中樞神經毒性：異環磷酰胺、5FU、可引起小腦共濟失調。,化療期間的不良反應和護理,過敏反應表現：寒戰、高熱、支氣管痙攣、喘息、血管神經性水腫、低血壓、休克，嚴重者可致死，一般發生用藥后10分鐘內。常見藥物：紫杉醇和左旋門冬酰胺酶。,化療期間的不良反應和護理,皮膚反應：皮膚瘙癢、色素沉著、蕁麻疹、指甲變脆等，嚴重者指甲變色脫落。,化療期間的不良反應和護理,脫發脫發：多數藥物都會引起不同程度的頭發、體毛脫落。其中以多柔比星、足葉乙苷、多烯紫杉,化療期間的不良反應和護理,化療前的護理心理護理講解化療方案、治療周期、治療作用、藥物毒副反應；講解化療藥物對血管的刺激性，保護血管的重要性，評估血管，合理有計劃使用血管；,化療期間的不良反應和護理,講解PICC、CVC深靜脈置管的目的、方法、優缺點，建議使用；預防感冒及感染疾病，血常規及生化等檢查是否達標。,化療期間的不良反應和護理,化療中的護理及宣教飲食指導：清淡，易消化，多食含鉀量高的水果，如西瓜，柑橘等；嘔吐后適當進食碳水化合物類食物如面包、餅干、饅頭片等。保持大便通暢。,化療期間的不良反應和護理,良好的進食環境，嘔吐劇烈時暫禁食，靜脈