講給風濕科醫生的風濕病 -從自身免疫炎癥介紹,太和縣中醫院風濕科張金山2017.6,1、如何識別風濕病2、如何認識風濕病3、如何治療風濕病4、如何避免診治誤區,內 容,一、如何識別風濕病,從自身免疫炎癥識別風濕病,1、關節炎-具有自身免疫或炎癥特征。2、各系統癥狀-具有自身免疫或炎癥特征。,1、 關節炎 -自身免疫或炎癥特征,自身免疫：RF、CCP等自身抗體；炎癥指標：CRP、ESR異常；炎癥因子：TNF-、IL-6、IL-1、JIK。,關節腫（單個、多個）持續性（總體持續，非自限性）破壞性（侵蝕性或增生性） -炎癥貫穿關節炎始終。,關節炎特點（自身免疫或炎癥特征）,關節炎知識小結,掌握自身免疫炎癥特征就能定義風濕類關節炎，從而不會漏診-稱職的非風濕科醫生。進而掌握關節炎臨床特征和免疫炎癥特征，就能精準診治關節炎，從而不會誤診-稱職的風濕科醫生。,2、各系統表現 -具有自身免疫或炎癥特征,各系統癥狀：但不具備特異性，治療效果不佳；免疫異常：抗核抗體譜、血管炎抗體譜、肌炎抗體譜、自免肝抗體譜；炎癥異常：CRP、ESR、TNF-、IL-6。,呼吸系統,咳嗽咳血哮喘肺部陰影胸膜炎 -呼吸科不能做出精確診斷或療效不佳，多伴肺外癥狀，有自身免疫炎癥依據。,泌尿系統,尿蛋白尿紅細胞血肌酐升高-原發性腎臟疾病不能解釋，多伴腎外表現，有自身免疫炎癥依據。,消化系統,口腔潰瘍腹痛腸梗阻便血肝功能異常 -消化科不能診斷，解決，伴自身免疫炎癥特征。,神經系統,頭疼癲癇精神異常外周神經炎 -神經內科不能明確原發，伴自身免疫特征。,各系統表現知識小結,掌握自身免疫炎癥特征就能定義風濕病系統表現，從而不會漏診-稱職的非風濕科醫生。把系統表現與免疫炎癥進行分析整合，就能精準診治系統性風濕病，從而不會誤診-稱職的風濕科醫生。,二、如何認識風濕病,從自身免疫炎癥認識風濕病,病因發病機制轉歸預后,風濕病病因,-不清，所以不能做病因處理，很難根治。,發病機制,自身免疫異常自身炎癥異常,發病具體環節,自身免疫炎癥異常持續在靶器官表達靶器官特異或非特異性損傷影響靶器官的功能（結構）致殘或致命 -以損傷為主的病理生理特點。,預后轉歸,-難以自愈或治愈性疾病。,類風濕關節炎,自身免疫異常免疫炎癥反應攻擊靶器官（關節、關節外）靶器官早期受累（可逆）靶器官晚期受累（不可逆）治療帶來二次傷害（無效治療及藥物傷害）,強直性脊柱炎,自身炎癥異常持續或階段性炎癥反應攻擊靶器官（附著點、關節、指趾端、前葡萄膜）靶器官早期受累靶器官晚期受累治療帶來二次傷害,痛風,嘌呤代謝異常尿酸沉積關節、腎臟、血管尿酸誘發炎癥反應靶器官早期受累靶器官晚期受累治療帶來二次傷害,骨質疏松癥,骨量下降（原發、繼發） 骨微結構破壞 骨脆性增加 骨強度降低骨折風險增加骨折帶來傷害,系統性紅斑狼瘡,自身免疫異常免疫炎癥反應攻擊靶器官（多器官）靶器官早期受累（可逆靶器官晚期受累（不可逆）治療帶來二次傷害（無效治療及過度治療）,三、如何治療風濕病,從自身免疫炎癥治療風濕病,自愈或治愈性疾病不能自愈或治愈性疾病,自愈或治愈性疾病特點,病因清楚（外源性）機制明確（抗損傷機制）機體免疫功能正常邪氣（外邪）正氣（不虧）正氣旺盛，外邪不傷正，抗邪外出，疾病則愈。,上呼吸道感染,病因：主要是病毒感染；發病機制：病原體感染引起的上呼吸道炎癥反應；發展規律：損傷與抗損傷相互斗爭，大多以抗損傷占優勢；轉歸預后：自愈為主、較少惡化。治療：病因治療（無確切藥物）機制治療（抗炎處理）靶器官支持（對癥處理）,肺炎球菌肺炎,病因：肺炎球菌感染；發病機制：肺炎球菌感染引起的大葉性肺炎；發展規律：損傷與抗損傷相互斗爭，早期以損失為主，恢復期以抗損傷占優勢；轉歸預后：治愈，惡化。治療：病因治療（確切藥物：青霉素）機制治療（抗菌治療有效，一般不再另行抗炎治療）靶器官支持（對癥）,不能自愈或自愈性疾病特點,病因不清楚（內源性為主）機制不明確（損失抗損傷交織）機體免疫功能（失調）邪氣（內邪為主）正氣（虧虛）正氣不足，邪有內生，或感受外邪，正氣不能抗邪外出，疾病則難愈。,高血壓病,病因：不清；發病機制：血壓的調節機制異常；發展規律：高血壓造成的靶器官損傷；轉歸預后：不能自愈治愈，控制性疾病。治療：病因治療（除繼發性高血壓，無病因干預方法）機制治療（以機制干預治療為主）靶器官支持（對癥處理）,糖尿病,病因：不清；發病機制：血糖的調節機制異常；發展規律：糖代謝造成靶器官損傷；轉歸預后：不能自愈治愈，控制性疾病。治療：病因治療（無病因干預方法）機制治療（以機制干預治療為主）靶器官支持（對癥處理）,風濕病的治療,激素免疫抑制劑生物制劑而非過度無效治療或過度消極，導致靶器官受累。,風濕病的結局,好-關注機制（免疫炎癥）免疫治療合理有效，相對從源頭控制炎癥發展持續，避免靶器官（關節）受累，并減少抗炎藥應用時間，避免抗炎藥（副作用產生，病人最大程度獲益。不好-關注癥狀（炎癥）無免疫治療，只抗炎（激素止痛藥）處理，無法控制炎癥起始環節，炎癥不能長期控制，靶器官（關節）破壞，藥物不能停藥，副作用持續，病人不能獲益（疾病進展、藥物副作用）。,治療的關鍵點,恰當的免疫抗炎力度恰當的動態免疫炎癥評估恰當的免疫炎癥抑制水平全程的用藥安全管理,把風濕病作為一種控制性疾病，早期積極干預，控制異常免疫炎癥反應，避免靶器官損害，做好治療藥物管理，避免藥物副作用出現。,四、風濕性診治誤區,認識方面,風濕性關節炎：重抗“O”，輕癥狀特征；類風濕關節炎：關節炎特征把握不夠、類風濕因子診斷意義認識不全面；痛風性關節炎：診斷重尿酸，忽視關節炎特征，治療重疼痛，忽視降尿酸；強直性脊柱炎：關注不夠。,診斷方面,1、漏診：關節炎2、誤治：結締組織病,治療方面：不能從機制治療出發,重視癥狀短期處理忽視長期癥狀穩定管理非甾體抗炎藥及糖皮質激素使用地位認識不明確非甾體抗炎藥及糖皮質激素副作用關注不夠關節外癥狀不能識別和干預免疫抑制劑使用重視不夠出現合并癥或并發癥抗風濕藥物不能把握正確使用原則患者健康教育缺失不重視疾病評估,小結,風濕病的病因多不十分清楚風濕病多不能自愈或治愈 ；風濕病的治療是針對機制進行干預；合理的免疫炎癥治療能避免靶器官損失及藥物副作用出現；避免誤診的關鍵點是識別風濕病的臨床特征和血清學異常；避免誤治的關鍵點是認識清楚風濕病的發病機制，治療針對機制干預，避免無理論指導用藥；風濕