ERAS在肝切除術圍手術期處理中的應用(解讀肝切除術后加速康復中國專家共識),張繼紅中山大學附屬第一醫院東院肝膽外科,ERAS概念,加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循證醫學依據的一系列圍術期優化處理措施，以達到快速康復為目的中華醫學會外科學分會外科手術學學組、中國醫療保健國際交流促進會、加速康復外科學分會肝臟外科學組依據循證醫學觀點共同制定了肝切除術后加速康復中國專家共識肝膽外科醫生掌握肝切除術ERAS是關鍵，其他肝膽手術ERAS大同小異,ERAS基本原理及目的,基本原理： 控制圍手術期病理生理學反應、減少手術創傷和術后應激、實現外科術后充分止痛、早期活動及促進器官功能恢復基本目的： 減少術后并發癥、促進康復、縮短住院時間、節省醫療費用,共識依據,基于國內外已有的ERAS在肝切除領域的臨床應用研究和專家經驗制訂本共識依據的循證醫學證據質量等級和推薦強度等級按照衛生系統中證據分級的評估、制訂與評價（the grading recommendations assessment, development and evaluation, GRADE）系統進行分級證據等級分高、中、低、極低4級推薦等級分強烈推薦和一般性推薦兩級,一、術前項目,術前肝功能評估手術規劃術前宣教術前營養支持術前腸道準備術前禁食禁飲術前使用抗焦慮藥預防性使用抗生素,1.術前肝臟功能評估,意義： 選擇合理的治療方法 把握合適的肝切除范圍 降低術后肝衰竭發生率評估內容： 肝實質病變范圍 肝功能Child-pugh分級 吲哚氰綠15min滯留率（ICGR15） 必需功能性肝體積推薦1：患者術前應接受肝臟儲備功能精確評估（證據等級：中。推薦等級：強烈推薦）,2.手術規劃,內容：依據病灶局部情況、與主要血管比鄰關系、門靜脈灌注區體積分析、肝靜脈引流區定量評估，采用三維可視化技術確定肝臟可切除范圍、手術方式、手術入路及最佳實質分割層面意義：預見并設計重要脈管結構的切除與重建，系統性評價手術風險并制定風險控制對策，達到合理決策、可控干預、可預測效果，加速術后康復的目的推薦2：術前采用三維可視化技術進行手術規劃（證據等級：低。推薦等級：一般推薦）,3.術前宣傳教育,意義：解除患者及家屬思想顧慮，增強依從性，減輕圍手術期應激，加速康復方式： 面對面交流 書面(展板、宣傳冊、 多媒體方式等）,3.術前宣傳教育,術前宣教內容： （1）手術方案 （2）麻醉選擇 （3）疼痛控制 （4）呼吸功能鍛煉 （5）術后早期進食、術后早期活動推薦3：肝切除術前，患者應接受常規的?？谱稍兒徒逃?(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦),4.術前營養支持,內容 營養篩查：NRS2002 有營養風險者進一步應用特異性營養狀況評估工具評估： NRS2002=3分提示存在營養風險，術前應進行營養支持 NRS20023h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍,或成年患者術中出血量1500mL,術中應追加單次劑量抗菌藥物,8.預防性抗菌藥物使用,根據國家衛生和計劃生育委員會指南選擇,但預防性使用有別于治療性使用總體來說,預防性使用的抗菌藥物應覆蓋所有可能的病原菌推薦8：肝切除術前應預防性應用廣譜抗菌藥物(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦),二、術中項目,1.麻醉選擇,選擇依據：手術類型、患者情況及肝功能狀況等權衡麻醉類型：肝切除全麻、硬膜外麻醉、全麻復合硬膜外麻醉，腹腔鏡肝切除可選用氣管內插管全麻、全麻復合硬膜外麻醉如無凝血功能障礙，中胸段硬膜外麻醉有利于保護肺功能、減輕心血管負荷、減少術后腸麻痹和應激反應、縮短住院時間，是開腹肝切除較為理想的麻醉選擇 推薦9：根據患者情況酌情應用中胸段硬膜外麻醉鎮痛（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）,2.手術方式,手術入路：開腹、腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡肝切除，良好暴露手術視野手術方式：解剖性肝切除、非解剖性肝切除探查病變數目和范圍、判斷肝內病灶與重要脈管的關系、標記重要血管走行：術中超聲標記肝臟區段邊界：亞甲藍染色、肝臟區段血流阻斷經驗豐富的肝膽外科醫師可進行腹腔鏡肝切除，特別是肝左葉肝切除和肝臟前段病灶切除推薦10：經驗豐富的肝膽外科醫師可進行腹腔鏡肝切除（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦）,3.肝臟血流控制,目的：減少出血量、保護器官功能、安全切除病灶倡導方式：個體化肝臟血流控制技術 對于肝實質損害較重、預留剩余肝臟功能體積處于邊緣狀態的患者，應不阻斷或選擇性半肝血流阻斷 對于肝實質正常且預留剩余肝臟功能體積正常的患者，可選用Pringle法并采用間歇性阻斷（15、5min） 術中控制中心靜脈壓：保證CVP5cmH2O推薦11：倡導個體化肝血流阻斷技術（證據等級：低；推薦等級：強烈推薦）,4.肝實質離斷,方法選擇依據：肝臟血流區帶化分布特征在中央區域或靠近脈管區選用超聲吸引刀、超聲刀進行精細解剖，可保護脈管結構的完整性、避免肝斷面對攏縫合在無重要脈管結構的肝周邊區域用鉗夾法結合電凝肝實質離斷技術優化選擇可降低術中出血量到最低，減少術后肝斷面出血、膽漏發生率，保護剩余肝功能、降低肝衰竭發生率，加速患者術后早期康復推薦12：倡導精細肝實質離斷技術，不提倡肝斷面常規對龍縫合（證據等級：低；推薦等級：一般推薦）,5.鼻胃管放置,鼻胃管放置的利弊：鼻胃管放置可引起病人術后不適和應激，導致或加重肺部感染、肺不張，影響術后早期進食，延緩肝切除患者術后康復肝切除術中放置鼻胃管時，應在手術結束后拔出，不推薦術后常規使用鼻胃管減壓推薦13：鼻胃管放置會增加肝切除術后肺部并發癥的風險，不適合常規放置（證據等級：高；推薦等級：強烈推薦）,6.預防術中低體溫,低體溫原因：麻醉藥抑制體溫調節功能、術中熱量丟失術中低體溫危害：術中低體溫會影響藥理及藥代動力學,影響麻醉復蘇，導致凝血功能異常、心血管事件增加、術后感染增加等保溫方式：預熱保溫床墊、充氣式保溫毯覆蓋肺手術區域、腹腔沖洗液加溫、輸液加溫器加溫輸入液體肝切除術中采用綜合保溫措施，可以減少術后并發癥（切口感染、心臟并發癥、出血和輸血等發生率），加速患者康復推薦14：肝切除術中應維持正常體溫 (證據等級：中；推薦等級：強烈推薦),7.腹腔引流管放置,目的：引流腹腔積液減輕腹腔內壓力、觀察腹腔術后內出血及早期發現膽漏在肝臟手術中,放置術中引流管并不能降低術后并發癥發生率，不過類似研究多存在選擇性偏倚不放置引流管可加速患者康復，且隨著肝切除技術的改進，術后并發癥發生率也明顯下降，腹腔引流管不是必須的推薦15：肝切除術中不提倡常規放置腹腔引流管（證據等級：低；推薦等級：一般推薦),三、術后項目,1.預防性及多模式鎮痛,肝切除術后疼痛影響因素復雜，采用傳統疼痛管理模式，約半數患者術后經歷中重度疼痛，嚴重影響術后快速康復術后鎮痛應采用預防性及多模式鎮痛預防鎮痛：即在疼痛出現前采取鎮痛措施以減緩術后疼痛的發生，通過對患者術前、術中和術后全過程的疼痛管理，達到預防中樞和外周敏化的效果，從而降低術后疼痛強度、減少阿片類藥用量,1.預防性及多模式鎮痛,阿片類藥物用于術后鎮痛可抑制術后腸蠕動，并可引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等諸多不良反應，影響術后患者康復，應盡量減少使用多模式鎮痛是聯合作用機制不同的鎮痛方法或鎮痛藥物，鎮痛作用協同或相加，同時每種藥物劑量減少，不良反應相應減少，從而達到最大的鎮痛效應/不良反應比。方法包括腹直肌后鞘/腹橫筋膜平面阻滯、患者自控鎮痛泵、切口局部浸潤等,1.預防性及多模式鎮痛,非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)被美國及歐洲多個國家的指南推薦為基礎用藥，建議若無禁忌證，首選NSAIDs，其針劑可與弱阿片類藥物聯合應用，片劑作為口服續貫鎮痛藥物在NSAIDs針劑的選擇上，因非選擇性NSAIDs可能增加出血風險和應激性潰瘍發生率，不推薦用于肝切除術后鎮痛肝葉切除術患者推薦使用選擇性環氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制劑，以降低出血風險，術前預防性鎮痛效果肯定，可減少術后疼痛,1.預防性及多模式鎮痛,硬膜外鎮痛對肝切除術存在爭議區域阻滯鎮痛效果明顯，有利于術后早期活動和康復，適合肝切除術后鎮痛 推薦16：肝切除圍手術期采取采用預防性及多模式鎮痛（證據等級：中；推薦等級：強烈推薦),2.圍手術期抗血栓治療,肝切除患者傴合并慢性肝病和梗阻性黃疸等，術前長存在凝血機制障礙麻醉時間長、手術創傷大、術中出血量多、大量輸液等，容易發生術中及術后凝血機制異常大范圍肝切除、肝臟血流阻斷導致血流動力學紊亂深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風險增加，預防性抗凝是降低這一嚴重并發癥的有效手段,2.圍手術期抗血栓治療,圍手術期抗血栓治療措施包括基礎預防、機械預防和藥物預防基礎預防即早期活動機械預防即間歇性空氣加壓（IPC）藥物藥物預防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等,2.圍手術期抗血栓治療,肝切除術后使用藥物預防性抗血栓治療的主要障礙是對術后出血的顧慮，但回顧性研究顯示預防性抗血栓治療并未增加術后出血率肝切除是否使用藥物預防性抗血栓治療目前尚有爭議 推薦17：結合現階段國內臨床實踐，不推薦肝切除術圍手術期常規使用藥物預防性抗血栓治療 (證據等級：低；推薦等級：一般推薦 。,3.預防術后惡心嘔吐,術后惡心嘔吐（PONV）為常見麻醉不良反應，影響術后早期進食，延遲出院，預防PONV是ERAS的重要組成部分PONV的危險因素：具備女性、不吸煙、PONV或暈動癥病史、術后阿片類藥物使用、吸入把嘴要使用、0.5mL/(kgh) 血乳酸2mmol/L,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)65%, 每搏出量變異度13%推薦19：根據容量檢測指標進行圍手術期目標導向液體治療(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦),5.過度炎癥反應和應激反應調控,肝切除多種損傷因素（創傷、輸血、麻醉、疼痛、感染、焦慮）引起促炎因子過度釋放，導致局部和全身炎癥反應，是引起各種并發癥的重要原因，嚴重時可能危及生命合理的圍手術期評估、監測和處理，應用一系列涵蓋手術全過程的優化措施，可能降低肝切除術造成的創傷效應（局部、全身和心理），控制過度炎癥反應及其不良后果，保護重要器官功能，加速患者術后康復,5.過度炎癥反應和應激反應調控,H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑可有效預防應激性粘膜病變，減少術后消化道出血及出血所致的風險糖皮質激素有助于減輕手術應激和疲勞從而促進恢復；然而，也會增加切口愈合不良、應激性潰瘍、高血糖、感染等風險,5.過度炎癥反應和應激反應調控,烏司他丁可廣譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質的釋放,如TNF、IL-1、IL-6等,達到減輕炎癥反應的效果，同時能夠增加肝細胞溶酶體膜穩定性,防止肝臟脂質過氧化，減輕肝臟缺血再灌注損傷推薦20：對于有肝硬化等基礎病變、手術創傷大的患者，肝切除術后合理使用激素類藥物、各種抗炎藥、H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑等調控過渡炎癥反應和應激反應(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦),6.術后腹腔積液防治,肝細胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及門靜脈高壓癥肝切除術后大量腹腔積液不僅引起血漿蛋白丟失、電解質紊亂、肝再生受抑制、引發自發性腹膜炎和肝腎綜合征風險應采取多種方式預防和治療腹腔積液，包括控制性補液、補充白蛋白提高血漿膠體滲透壓、利尿、特利加壓素推薦21：對于有肝硬化門靜脈高壓癥等基礎病變的患者，肝切除術后合理使用多種方式預防和治療腹腔積液(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦),7.早期拔出尿管和腹腔引流管,有研究結果顯示:長期留置胃管患者發熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發癥發生率較高,而不留置胃管患者胃腸功能恢復較快;長期留置導尿管增加尿路感染風險,，加重患者不適感，影響術后早期活動，建議肝切除術后1-2d拔出導尿管腹腔引流管觀察1-2d無明顯引流液，在排除引流管阻塞的情況下盡早拔出推薦22：術后早期拔出尿管及腹腔引流管(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦),8.術后早期進食,早期進食可促進胃腸功能恢復、安全有效補充營養、糾正電解質紊亂和負氮平衡，對加速術后康復有重要促進作用鼓勵患者在術后4-6h飲水，術后1d進流質或半流質飲食，逐漸過渡到正常飲食對存在營養風險和營養不良的患者，有計劃地給予營養支持治療推薦23：術后應早期正常進食，術后場內營養或腸外營養應只限于營養不良的患者(證據等級：中；推薦等級：強烈推薦),9.術后早期活動,肝切除術后早期活動可促進胃腸功能恢復、減少肺部并發癥、防止深靜脈血栓形成,充分鎮痛是術后早期下床活動的前提研究顯示：肝切除術后1d只有20%-28%的患者下床活動，術后3d 85%患者可以下床活動需建立術后每日活動活動目標，逐日增加活動量 推薦24：術后建立每日活動目標，鼓勵患者術后早期活動(證據等級:中;推薦等級:強烈推薦),出院標準設置,肝切除ERA