基本要求,麻醉科制度與規范建設麻醉前質量控制麻醉過程中質量控制麻醉后質量 控制妥善處理與麻醉相關的醫療安全不良事件慢性疼痛治療和重癥監測治療的醫療安全管理建立質量控制和改進管理制度,前言,麻醉科作為臨床一級學科，承擔著臨床麻醉、急救復蘇、重癥監護、疼痛治療等臨床工作和相應的教學、科研任務。業務場所包括手術室內和手術室外。隨著醫學發展，麻醉科在醫療機構中的重要作用凸顯，在醫療安全的保障、運行、效率方面發揮著樞紐作用，在舒適化醫療方面起主導作用。,基本要求與總體要求,成立科室質量與安全工作小組：科主任為質量控制與安全管理第一責任人，應有專人負責麻醉質量控制相關報表登記。定期召開質量控制小組會議，并有開展工作的會議記錄。定期開展麻醉質量評估，將麻醉并發癥的預防與控制指標作為科室質量安全管理與評價的重點內容。建立麻醉信息系統并納入醫院信息系統平臺，并以此作為麻醉質量控制的技術平臺。麻醉質控小組對涉及麻醉質量的相關指標建立月、年度統計檔案，并促進各項指標不斷改進提高麻醉質量控制工作應涵蓋麻醉及其相關的工作場所，包括手術室內、手術室外，PACU、麻醉準備室等,人員要求,人員資質：從事臨床麻醉及相關工作的醫護人員應有相應的資格證、執業證和相關崗位培訓的合格證書，定期考核合格按照醫療機構的分級，實行相應的麻醉醫師資格分級授權管理制度，并落實到每一位麻醉醫師，無超權限操作情況。定期對麻醉醫師執業能力評價和再授權，并有相關記錄。技術力量配備：麻醉醫師及相關人員的數量須與麻醉科開展的業務范圍、手術醫師數量、手術臺數、年手術量和手術臺周轉等情況相適應。總體上，手術室內麻醉應按照麻醉科主治（含主治）以上與手術醫師（術者）數量之比不低于1：3配備，每臺手術的麻醉均需合理配備有效技術力量以保證麻醉的安全和質量。麻醉醫師連續工作時間應小于8小時崗位職責與人員培訓：麻醉科應建立并履行各級各類人員崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。應有相應的設施、資金和時間用于專業培訓。應有各級人員培訓方案，包括崗前培訓、住院醫師培訓、繼續教育培訓、新藥使用培訓、新技術培訓、新設備培訓等,設備及耗材管理要求,設備管理 ：麻醉科應有專人（可兼職）負責麻醉科儀器設備的檢查、保養、報修和消毒。貴重儀器應建立使用檔案。所有儀器設備應定期檢查，保證處于完好狀態且隨時備用。按要求對設備、設施進行質量檢查，應有任何情況下設備出現故障時的應急預案和措施，確保患者安全,基本設備與必備項目,A 每一個手術間及手術室外麻醉應配備以下基本設備和設施：高流量供氧源及吸氧裝置、麻醉機、多功能監護儀（至少可監測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度），氣道管理工具、吸引器、簡易人工呼吸器、應急照明設施等。全身麻醉需配備呼氣末二氧化碳監測儀；兒童和嬰幼兒須配備專用的氣管插管裝置、可用于小兒的麻醉機和監護儀。B PACU基本設備：麻醉機（或呼吸機）吸引器，監護儀，急救車、氣道管理工具，除顫儀等,設備及耗材管理要求（設備配備）,急救設備：每一個麻醉治療區域均應配備急救設備并保證功能完好，包括搶救車、困難氣道處理工具、除顫儀等。專用設備：有創監測設備，心輸出量監測，體溫監測、血糖監測，血細胞監測，肌松監測，麻醉氣體監測，TEE，神經刺激儀、可視喉鏡，纖支鏡等麻醉耗材管理要求 建立麻醉耗材管理制度，指定專人管理,麻醉藥品管理,制定麻醉藥品管理制度，實行基數管理。對藥品領用、存儲、標識、發放、回收實施監管。藥品管理應有醫院職能部門的督導、檢查、總結、反饋記錄，并有改進措施。建立藥品使用管理制度搶救藥品應有專人負責，所有藥品要定期檢查有效期建立藥品安全監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄,麻醉科制度與規范建設,麻醉科應建立完善的管理制度，保證日常工作有序、高效運行。各項制度裝訂成冊，便于查閱和執行,麻醉科制度,重點制度應包括（但不限于）：麻醉醫師分級授權管理制度、三級醫師負責制度、主麻醫師負責制度、麻醉前訪視與討論制度、患者知情同意制度、麻醉 風險評估制度、麻醉前準備和檢查制度、病歷書寫規范管理制度、麻醉管理制度、手術安全核查制度、死亡和疑難危重病例討論制度、麻醉科院內感染管理制度 、麻醉不良事件上報制度、人員培訓和準入制度、儀器設備維修保養制度、麻醉用具 消毒保管制度、藥械準入制度、新技術和新項目準入制度、藥品管理制度、手術室外 麻醉管理制度、疼痛質量管理制度等,麻醉技術規范,麻醉科應有相關操作的技術規范和管理制度規定各級人員應在技術規范指導下開展相關臨床工作建立規范的培訓制度，并有相關培訓記錄。麻醉科應不斷完善各項技術操作和臨床管理規范,流程管理,建立麻醉科相關工作流程，以促進科室高效運行。包括（但不限于）門診流程、會診流程、暫停手術流程、接臺手術流程、急診手術流程、術后鎮痛管理流程等不斷完善和優化各項流程,重點環節控制,對于涉及麻醉安全隱患的重點環節須加強管理和控制，降低麻醉風險。重點環節主要包括：麻醉誘導期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手術室外麻醉等環節,麻醉前質量控制與麻醉前安排,接到手術通知單后，根據麻醉醫師的資質、手術種類、麻醉難易程度、患者狀況、麻醉醫師的技術水平業務能力合理安排,麻醉前評估,麻醉醫師于手術前對患者情況及手術風險進行評估，分析可能發生的問題和防治方法，對患者麻醉風險進行分級，擬定麻醉方案，并填寫麻醉前訪視單急診患者根據病情由有資質的的麻醉醫師決定術前評估內容和時間非住院手術患者在門診完成術前評估，并預約手術日期擇期手術疑難病例，手術科室應提前請麻醉科會診或共同進行術前討論麻醉醫師應與患者或家屬溝通，說明擬定的麻醉方法、監測方法、有創操作、術后鎮痛方法、自費項目，可能發生的并發癥和意外，以及所有采取的預防措施和麻醉備選方案等。指導患者如何配合麻醉，并告知注意事項，簽署麻醉知情同意書,上報及討論制度,術前訪視患者若發現特殊疑難情況，及時向上級醫師匯報術前準備不充分、需補充或復查必要的項目，麻醉醫師應向手術醫師提出建議，推遲或暫停手術，完善術前準備對高危或麻醉處理十分復雜的病例，麻醉科應于術前向醫務科報告，必要時醫務科組織有關科室共同進行術前討論,麻醉前準備,麻醉方案準備 根據手術要求、患者身體狀況、本單位設備條件并考慮患者權益，選擇合適的麻醉方式，制定麻醉計劃，包括意外和處理情況預案,麻醉前準備,患者準備 根據手術要求和麻醉方案對患者進行麻醉前準備工作。麻醉藥品和相關物品的準備麻醉設備準備手術安全核查制度、手術風險評估制度與工作流程,麻醉過程當中的質量控制,具有主治醫師及以上專業技術職稱任職資格的麻醉科醫師才能獨立實施麻醉，不具備獨立從事臨床麻醉工作資質的醫師應在上級醫師指導下開展相應的工作實施麻醉時，嚴格 執行診療規范和技術操作常規。任何情況下均應保證患者氣道通暢和有效通氣，包括自主呼吸和人工通氣應按照術前擬定的計劃實施麻醉。麻醉實施前變更麻醉方式、方法應有科學依據。科室應對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結和分析，并有持續改進措施對所有接受麻醉的患者全程監測脈搏氧飽和度、心電圖、無創或直接動脈血壓術中嚴密監測患者，關注手術進程，隨時與術者保持有效溝通建立緊急搶救情況下使用口頭醫囑的制度和相關流程切實執行手術中用血的相關制度與流程，嚴格掌握術中輸血適應癥，有手術用血前評估和用血后療效評估。合理安全輸血，積極開展自體輸血對所有接受麻醉的患者全程監測脈搏氧飽和度、心電圖、無創或直接動脈血壓術中嚴密監測患者，關注手術進程，隨時與術者保持有效溝通建立緊急搶救情況下使用口頭醫囑的制度和相關流程切實執行手術中用血的相關制度與流程，嚴格掌握術中輸血適應癥，有手術用血前評估和用血后療效評估。合理安全輸血，積極開展自體輸血建立防范患者墜床的相關制度。尤其是在特殊體位下和麻醉恢復期應密切看護患者，防止墜床。出現麻醉并發癥或意外情況，應按麻醉前準備的預案采取必要的救治措施，并馬上通知上級醫師，全力保證患者安全。應按照病歷書寫基本規范、麻醉記錄單（衛生行業標準WS329-2011）、手術安全核查制度要求填寫麻醉知情同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查表、麻醉記錄和麻醉后訪視記錄等醫療文書臨床科研項目中使用的醫療技術應嚴格執行相關管理制度并履行審批流程使用新開展的技術、手段和新藥前，應嚴格執行新技術管理規定，先培訓，并有發生風險和并發癥的處理預案,麻醉后質量的控制和麻醉恢復場所的選擇,所有患者麻醉后均應在適當場所進行恢復危重患者或術后需要較長時間連續監測生命體征的患者應轉送至重癥監護室進行恢復其他患者麻醉后應在PACU進行恢復部分非全麻患者，手術結束后即達到出PACU標準，可直接送返病房觀察,PACU 的管理,應按床位數配備有資質的麻醉醫師和經過專業培訓的麻醉護士建立健全PACU各項規章制度，應有患者轉入轉出標準與流程由負責麻醉的醫師向PACU人員交班，并對患者入室情況進行共同評估。交班內容包括：生命體征、術中情況、及術后可能出現的意外情況PACU醫師和護士繼續對患者進行生命體征監測患者在離開PACU前，應有麻醉醫師進行評估，符合離開PACU條件，由相關人員負責送離手術室記錄患者在術后恢復階段的生命體征、階段性評估情況以及患者進、出PACU的時間，并作為病歷的一部分，與病歷共同保存,患者轉入重癥監護室注意事項,手術結束前，由麻醉醫師根據患者情況與手術醫師協商決定是否進入重癥監護室轉入重癥監護室的患者由麻醉醫師、外科醫師、手術室護士共同轉送。轉送途中應連續監測生命體征，一旦出現意外情況由麻醉醫師和外科醫師共同負責處理患者平穩轉運至重癥監護室后繼續監測生命體征，由麻醉醫師和外科醫師分別向重癥監護室醫師和護士交班后，由重癥監護室醫師和護士負責患者的后續治療與恢復,術后隨訪,麻醉醫師根據不同情況對患者進行術后隨訪。術后隨訪重點關注麻醉后恢復情況、鎮痛效果和并發癥術后出現并發癥及時有效處理，并執行上報制度填寫麻醉術后隨訪記錄，記錄生命體征、麻醉恢復情況、鎮痛效果和并發癥及處理情況,術后鎮痛管理,建立術后鎮痛管理相關制度和規范應有專人或實施術后鎮痛的麻醉醫師進行管理術后鎮痛隨訪重點為鎮痛效果及相關并發癥。應及時調整藥物劑量，在確保鎮痛效果的同時預防和處理相關并發癥,妥善處理麻醉相關醫療安全（不良）事件建立主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程建立網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫麻醉科工作人員對不良事件報告制度知曉率應達到100%需持續改進安全不良事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。對于嚴重不良事件，需溯源分析并有制度防范措施,慢性疼痛治療和重癥監測治療的醫療安全管理,由麻醉科負責疼痛門診和疼痛病房時，應根據衛生行政部門的相關規定制定疼痛診療 的具體管理規定，并遵照執行由麻醉科負責重癥監測治療單元時，應根據衛生行政部門的