病案書寫與醫療安全,齊齊哈爾醫學院第一附屬醫院郭占躍,病歷定義,醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷如住院病歷,一、病歷書寫的相關法律規定,醫療機構病歷管理規定第五條 醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷第九條 醫療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內納入門（急）診病歷檔案,病歷書寫的相關法律規定,病歷書寫基本規范（試行）第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整第六條 病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,病歷書寫的相關法律規定,第七條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、進修醫務人員第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明,病歷書寫的相關法律規定,第十條 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書,病歷書寫的相關法律規定,第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容第三章 住院病歷書寫要求及內容,二、醫療糾紛相關法律規定,醫療事故處理條例第十條 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料,醫療糾紛相關法律規定,第二十七條 專家鑒定組依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，運用醫學科學原理和專業知識，獨立進行醫療事故技術鑒定，對醫療事故進行鑒別和判定，為處理醫療事故爭議提供醫學依據,醫療糾紛相關法律規定,第二十八 條 負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料 （一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件,醫療糾紛相關法律規定,（二）住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件（三）搶救急危患者，在規定時間內補記的病歷資料原件在醫療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供,醫療糾紛相關法律規定,第三十一條 專家鑒定組應當在事實清楚、證據確鑿的基礎上，綜合分析患者的病情和個體差異，作出鑒定結論，并制作醫療事故技術鑒定書。鑒定結論以專家鑒定組成員的過半數通過。鑒定過程應當如實記載醫療事故技術鑒定書應當包括下列主要內容：（一）雙方當事人的基本情況及要求（二）當事人提交的材料和負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會的調查材料（三）對鑒定過程的說明,醫療糾紛相關法律規定,（四）醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規（五）醫療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系（六）醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度（七）醫療事故等級（八）對醫療事故患者的醫療護理醫學建議,醫療糾紛相關法律規定,舉證倒置原則最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定第四條第8款規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任 一般情況下的舉證責任，誰主張誰舉證，特殊情況下舉證責任倒置，沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果,三、病歷的證據性作用,傷殘評定醫療保險醫療糾紛和醫療事故、醫療鑒定交通事故人身傷害 評定的法律依據,四、病歷的社會要求,紐倫堡法典的精神要求醫療機構向病人及其代理人公開其住院病案醫療事故處理條例規定：患者有權查閱和要求復印門診病歷、住院病志、體溫單、醫囑單、化驗單、檢驗報告(醫學影像檢查報告)、手術麻醉記錄單、病理記錄單以及衛生行政部門規定的其他病案資料,五、病歷書寫的相關原則,客觀性原則 病歷記錄的各種病情資料應該真實反應患者實際病情證據準確性原則 病歷內容與患者病情高度一致，與診療措施高度一致時間性原則 不僅是記錄的及時性，同時還應是真實反應患者住院期間病情的演變過程,病歷書寫的相關原則,完整性原則 病歷必須全面記錄患者全部的實際情況，包括生理和病理、檢查結果、實際診療、預后，還應包括醫護人員對病情的判斷及其依據系統性原則 病歷各資料相互聯系，相互系統連貫，包括病情、診療行為.,六、安全醫療病歷的書寫方法,（一）診斷1、真實性 患者的病史、癥狀、體征、檢查結果能夠確定診斷的成立2、依據性 任何診斷都是具有確鑿依據3、中心性 任何病歷都是圍繞診斷展開圍繞診斷書寫病歷,安全醫療病歷的書寫方法,（二）檢查1、一般常規檢查 了解患者一般情況2、診斷性檢查 明確相關診斷、了解相關診斷的目前狀況3、依據性 判斷病情，進一步檢查，開展治療措施和用藥圍繞目的和效用書寫檢查,安全醫療病歷的書寫方法,（三）治療措施1、依據 實施任何治療措施必須要有充分確鑿依據2、變化 任何治療措施的變更必須要有依據3、療效 采取任何治療措施都應對效用進行評價4、防范 采取任何治療措施應明確可能出現的不利后果 圍繞目的和正副效用書寫診療措施,安全醫療病歷的書寫方法,（四）病程記錄1、真實性 病情真實過程記錄，診療措施的真實記錄2、變化性 中心是記錄病情的變化，包括診斷、檢查、治療、效果.，可能出現的變化3、時間性 記錄及時，病情變化的時