顱腦損傷病人的護理,( Craniocerebral trauma nursing),外科護理教研組 梁冬雪,顱腦損傷概述,定義：指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷。對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。,頭皮是覆蓋于顱骨之外的軟組織，在解剖學上由外向內可分為五層:皮膚，皮下組織，帽狀腱膜層，帽狀腱膜下層，骨膜層。 頭皮血供豐富，動、靜脈伴行，抗感染及愈合能力強。,頭皮解剖要點,一、頭皮損傷,頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性受損或皮內發生改變。是顱腦損傷中最常見的一種。 分類 1、頭皮血腫： 皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 2、頭皮裂傷 3、頭皮撕脫傷,頭皮血腫(scalp Hematoma),皮下血腫,頭皮血腫,帽狀腱膜下血腫,頭皮血腫,骨膜下血腫,頭皮血腫臨床表現,頭皮血腫處理原則,較小皮下血腫不需特殊處理，一般12周可自行吸收；巨大的血腫需46周才能吸收，也可在嚴格無菌操作下分次抽吸加壓包扎。 處理頭皮血腫時，要著重考慮顱骨骨折甚至腦損傷的可能。,頭皮裂傷 (Hematoma of scalp),多為銳器或鈍器打擊所致。 頭皮血供豐富，頭皮裂傷較淺時，因受皮下纖維隔的牽拉，斷端血管不能收縮，出血量多 ，失血性休克的發生。 現場急救：局部加壓止血，爭取24小時清創。著重檢查有無顱骨和腦損傷，若有腦脊液或腦組織外溢，按開放性腦損傷處理。,頭皮撕脫傷(Hematoma of scalp),是一種嚴重的頭皮損傷，多因發辮受機械力牽拉，是大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。 劇烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的發生，較少發生顱骨和腦損傷。 處理原則； 包扎止血,防治休克；盡可能在傷后68小時內清創，皮瓣移植。,常見護理診斷/問題,急性疼痛 與損傷有關潛在并發癥：感染、休克,護理措施,1.一般護理：休息，鎮靜、止痛。2.病情觀察：血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化，注意有無顱骨骨折和腦損傷表現。3.傷口護理：注意創面有無滲血，保持敷料干燥清潔。4.預防感染：抗生素、破傷風抗毒素。,二、顱骨骨折 (skull fracture),顱骨骨折：指顱骨受到外來暴力作用所致顱骨結構的改變。約占顱腦損傷的15-20%，可發生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。 臨床意義不在骨折本身,而在于骨折是否引起腦膜、腦、血管和神經損傷，可合并腦脊液漏、顱內血腫及顱內感染。,顱骨解剖要點,顱骨是類似球形的骨殼，容納和保護顱腔內容物。分顱蓋和顱底兩部分。,顱骨骨折分類,按骨折部位：顱蓋骨折 顱底骨折 按骨折形態：線形骨折 凹陷性骨折 按骨折是否與外界相通：開放性骨折 閉合性骨折,顱蓋骨骨折特點,1.線狀骨折-骨折線經過腦膜中動脈常引起血腫2.凹陷性骨折-骨折1有手術指征3.粉碎性骨折-可有局部腦膜及腦組織損傷,顱蓋骨骨折形態,線性骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折,骨折引起局部腦膜及腦組織損傷,護理評估,健康史 了解受傷經過，暴力的大小、方向、受傷部位，重點評估有無意識障礙及持續時間，有無口鼻出血或腥味液體通過咽部。,身體狀況,1、顱蓋骨線形骨折 可引起：硬膜外血腫 顱內積氣,顱 底 骨折,嗅N損傷 鼻出血 鼻漏,視N損傷,熊貓眼,鼻漏,耳漏,致命的鼻耳出血,2、顱底骨折 顱前窩骨折 a、熊貓眼征 b 、腦脊液鼻漏 c、嗅神經和視神經損傷,身體狀況,顱中窩骨折 a、鼻出血或腦脊液鼻漏 b、腦脊液耳漏 c、面神經和聽神經損傷 d、傷及頸動脈海綿竇段可出現 搏動性突眼及顱內雜音,身體狀況,顱后窩骨折a 、Battle征(顳骨巖)b、枕下部腫脹及皮下瘀血斑(枕骨基底部)c、后組顱神經損傷,身體狀況,輔助檢查,1.X線：顱蓋骨骨折診斷率為90%以上，顱底骨骨折 X線診斷率為3050%。2.CT檢查 顱底骨折診斷主要依據臨床表現。,治療要點,1.顱蓋骨折 單純線形骨折不需要特殊處理，關鍵處理合并腦損傷或顱內出血，尤其硬膜外血腫。 凹陷性骨折根據情況處理。有以下情況需手術治療：,凹陷性和粉碎性骨折手術指征,(1)骨折凹陷超過1cm(2)骨折凹陷小于1cm，但骨折面積大，引起顱內壓增高(3)凹陷骨折片壓迫重要功能區，引起神經系 統癥狀和體癥(4)開放性顱骨粉碎性骨折,治療要點,2、顱底骨折 1）關鍵處理在于觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、顱神經損傷。 2）合并腦脊液漏時，須預防顱內感染治療。 3）腦脊液漏一般在傷后12周內自行愈合，若1個月未愈，行硬腦膜修補術。 4）若骨片壓迫了視神經，盡早性視神經探察減壓術。,常見護理診斷/問題,疼痛 與損傷有關有感染的危險 與腦脊液漏有關焦慮、恐懼 與疼痛、出血有關潛在并發癥 顱內出血 顱內壓增高 顱內低壓綜合征,護理措施,（一）病情觀察 密切觀察病人的意識、瞳孔、生命體征、顱內壓增高的癥狀和肢體活動等情況。（二）腦脊液外漏的護理（防止腦脊液逆流引起顱內感染）,（二）腦脊液外漏的護理,1.遵醫囑使用抗生素及破傷風抗毒素2.促使漏口早期愈合 1周內絕對臥床休息，抬高床頭，半坐位，頭偏向患側，維持特定體位至腦脊液漏停止35天，借重力作用，使腦組織移向顱低硬腦膜裂縫處，促使局部粘連，漏口早閉。,（二）腦脊液外漏的護理,3.保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日2次清潔消毒，切忌棉球過濕使液體逆流入顱內。4.禁忌挖耳、摳鼻；堵塞、沖洗耳鼻腔、滴藥、吸痰或插胃管。5.避免咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力排便避免引起顱內逆行感染或氣顱的發生。,健康教育,1.培養健康的生活行為和方式。2.避免受傷顱骨再次受壓，顱骨骨折愈合時間。3.缺損顱骨局部保護有效方法，及顱骨修補時間。4.加強心理衛生宣教，樹立戰勝疾病的信心。,腦損傷(brain injury),腦損傷定義 指腦膜、腦組織、腦血管、及腦神經在受到外力作用后所致的損傷。 分型 傷后腦組織是否與外界相通 開放性腦損傷 閉合性腦損傷,分型,原發性顱腦損傷 : 腦震蕩 腦挫裂傷 原發性腦干損傷 下丘腦損傷 繼發性顱腦損傷 : 腦水腫 顱內血腫,護理評估,健康史：了解受傷的過程，如暴力的大小、方向、性質、速度；了解病人既往的健康狀況。身體狀況 腦震蕩 腦挫裂傷 顱內血腫,一、腦震蕩（最常見）,a、意識障礙不超過半小時b、逆行性遺忘c、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐d、無肉眼可見的神經體征e、腦脊液、CT未異常發現,a、病理：腦挫傷，腦裂傷b、臨床表現 意識障礙（最突出，半小時以上） 局灶癥狀和體征 頭痛與惡心嘔吐 顱內壓增高和腦疝 腦膜刺激征,二、腦挫裂傷,三、顱內血腫,硬膜外血腫 腦內血腫,硬膜下血腫,1、硬膜外血腫, 形成機制, 硬腦膜動脈出血 靜脈竇出血 顱骨板障出血,外傷史 意識障礙顱內壓增高腦疝CT檢查, 臨床表現,意識好轉期,中間清醒期,意識障礙加重期,2、硬腦膜下血腫（最常見的顱內血腫）,分為： 急性硬膜下血腫 慢性硬膜下血腫,(1) 急性硬膜下血腫-臨床表現,顱內壓增高和腦疝其它征象均進行性加重若為亞急性，其顱內壓增高和腦疝征象可在72小時后出現。CT檢查,臨床表現 慢性顱內壓增高癥狀 血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征 腦萎縮、腦供血不全癥狀,(2)慢性硬膜下血腫,3、腦內血腫,意識障礙進行性加重 偏癱、失語、癲癇等癥狀,輔助檢查,X線CT：是確定腦挫裂傷、顱內血腫最重要的檢查。MRI,治療要點,1.腦震蕩 一般臥床休息12周。禁用嗎啡及派替啶。 2.腦挫裂傷 保持呼吸道通暢，防治腦水腫，支持療法。 出現腦疝征象，手術。 3.顱內血腫 急性硬腦膜下血腫，盡早手術。 有明顯顱內壓增高和腦受壓，立即手術。 慢性硬腦膜下血腫，沖洗引流術。,血腫清除（損傷）,護理措施,1、 現場急救 (1)保持呼吸道通暢 體位：意識清醒者，斜坡臥位 昏迷或吞咽障礙，側臥或側俯臥位。 及時清除呼吸道分泌物 開放氣道 (2)妥善處理傷口 (3)防治休克 (4)做好護理記錄,護理措施,2、病情觀察 動態的病情觀察是鑒別原發性與繼發性腦損傷的主要手段，1530分鐘觀察記錄一次。 包括意識、瞳孔、生命體征、神經系統體征。其中意識觀察最為重要。,3、昏迷病人的護理,a、確保呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。b、保持正確體位：抬高床頭30-45，每2小時 變換一次體位，有效翻身叩背。 c、尿潴留,護理措施,a、早期采用腸道外營養，以維持身體需要，腸功能在恢復后采用腸內營養。 b、超過一個月以上的腸道營養可行胃造瘺術 c、總熱量和蛋白質為主。 d、定時測體重,4、營養護理,護理措施,5、躁動的護理,a、多因顱內壓增高、呼吸