,電子病歷應用電子認證思考,電子病歷現狀與政策,1,電子病歷痛點在哪里,2,電子病歷實現電子認證,3,實施電子認證的效益,4,推行電子認證的困難,5,1,電子病歷現狀與政策,電子病歷的概念,病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總各，包括門（急）診病歷和住院病歷。-衛生部醫療機構病歷管理規定、病歷書寫基本規范,以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健的信息，并可在醫療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有的診療、法律和管理需求。-美國醫藥研究所（IOM）,電子病歷的概念,電子病歷是由醫療機構以電子化方式創建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預信息的數據集成系統。是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。衛生部電子病歷基本架構與數據標準(試行),電子病歷應用情況,電子病歷知多少,表1醫患對電子病歷了解情況,表2醫患認為有關電子病歷的法律法規是否健全情況,表3醫患對電子病歷安全了解情況,表4醫患是否同意電子病歷實時對病人公開,衛生部關于印發衛生系統電子認證服務管理辦法（試行）的通知,衛生系統電子認證服務規范衛生系統數字證書格式規范衛生系統數字證書介質技術規范衛生系統數字證書應用集成規范衛生系統數字證書服務管理平臺接入規范,衛生部辦公廳關于做好衛生系統電子認證服務體系建設工作的通知,關于印發浙江省衛生系統電子認證服務管理辦法（試行）的通知,（四）依據電子政務電子認證服務管理辦法（國密局發20097 號）第八條和第二十三條，非浙江省電子認證服務機構跨區域為浙江省提供電子認證服務時， 應經浙江省密碼管理局批準和備案。,電子病歷標準,基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案(10版)電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準(試行),2009年,電子病歷基本架構與數據標準(試行),2O10年,病歷書寫基本規范電子病歷基本規范（試行）電子病歷系統功能規范(試行),2O11年,電子病歷基本架構與數據標準(試行),病歷書寫基本規范,第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。,電子病歷基本規范（試行）,（一）第八條“電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責”；（二）第九條“醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名”；（三）第十條 電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。（四）第十三條“電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷”等。,電子病歷系統功能規范(試行),第三節 住院病歷管理功能第二十二條 住院病歷錄入與編輯功能包含以下功能要求：8.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當由實習醫師、試用期醫務人員書寫病歷時，應當經過本醫療機構注冊的醫師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。,第四節 醫囑管理功能第二十七條 醫囑錄入的一般功能，適用于所有類型的醫囑（含門（急）診各類處方和醫囑），包含以下功能要求：1.醫囑錄入功能應當支持臨床所有類型醫囑及其內容的錄入，醫囑內容至少應當包括長期醫囑起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、臨時醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。 7.提供醫囑雙簽名功能，當由實習醫師、試用期醫務人員和通過認定的進修醫務人員按照上級醫師要求下達醫囑時，應當經過本醫療機構注冊的醫師審閱、修改、確認后生效，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。,基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案(10版),訪問控制服務對操作人員的權限實行分級管理，保護患者的隱私。醫院信息系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限、實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷等醫療數據，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，醫院信息系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人員信息。,數字簽名服務醫務人員采用身份標識登錄電子病歷等業務系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當進行電子簽名。數字簽名由用戶創建，以確保臨床數據的不可否認性，包括數據文件、診療報告、記錄中的字段域、安全聲明、 XML文檔以及被轉換為XML文檔的HL7消息或對象中的元素。,電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準(試行),電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準(試行),美國電子病歷應用趨勢,美國電子病歷應用趨勢,大概80%多的醫療機構應用了電子病歷，其中近90%的電子病歷都應用了電子簽名,2,電子病歷痛點在哪里,電子病歷醫患糾紛的新觸媒,電子病歷醫患糾紛的新觸媒,北京市高級人民法院法官陳特認為：“電子病歷完成之后發生爭議要進行鎖定，肯定是醫院鎖定，本案中醫院不知道什么叫鎖定，也沒有鎖定，鎖定類似于紙質病歷的封存。涉案醫院是沒有選擇CA做認證，它的系統自己引入，又沒有第三方做電子簽名和時間戳，因此無法對電子病歷進行鎖定”。,偽造、篡改病歷的表現方式,書寫隨意,時間混亂,夸大風險和傷害,專家推薦,遠程會診,智能知識庫,電子處方,冒名簽字,缺頁增頁,大范圍修改,病歷,醫療糾紛時面臨的問題,打官司其實就是打病歷,作為最重要的證據，病歷直接決定官司成敗,一、如何確保電子病歷不被非法篡改，實現責任可追溯？二、在遇到醫療糾紛時，如何實現對電子病歷的有效鎖定？三、在涉及到電子病歷數據司法鑒定的情況下，如何能夠得到明確的結論，明確得出電子病歷數據是否真實、是否完整、是否被篡改，從而保障醫患雙方的合法權益。,醫院面臨的現實,一、身份認證強度不夠，容易引起非法使用。二、責任歸屬不清，導致醫護人員行為規范性差。三、采用紙面病歷，增加打印耗材及病歷保管成本。四、信息明文保存，容易泄露病人隱私。五、手工操作過多，降低診療效率,3,電子病歷實現電子認證,電子病歷特點,電子病歷實現電子簽名的意義,一、醫院內部，醫療環節之間，電子記錄的發送和接收。解決醫院內部管理問題，即醫護人員之間的確認。二、在醫療過程結束后，病歷歸檔時，病歷內容不再變化。解決病歷固化問題，防止病歷在存儲過程中被有意或無意修改。三、醫患之間，發生醫療糾紛時，作為法律證據。解決數據權威性問題，保障病歷的真實性、原始性，防止醫院篡改。四、醫療機構之間，區域醫療系統，數據互聯、互通、互信。解決醫療機構對電子病歷數據互認，界分數據責任。,電子病歷實施電子簽名環節分析,醫療過程中的電子簽名：一、簽名的主體(醫生、護士、設備)在醫療過程中，按照上述規范標準，醫護人員的每一次記錄或操作均需要簽名。如下達醫囑，執行醫囑記錄生理體征。二、未完成醫療記錄的簽名對未確認完成的病歷記錄，需要反映病歷的最新動態，也需要簽名。三、保證病歷的完整性每次記錄或操作簽名，須保證記錄的完整性，進一步保證一份醫療文檔的完整性，最后才能保證病歷整體的完整性。,電子病歷實施電子簽名環節分析,幾種特殊情況的電子簽名：一、數據庫中數據的簽名。可以與數據庫數據模型等同的形式簽名。在醫療過程中，按照上述規范標準，醫護人員的每一次記錄或操作均需要簽名。如下達醫囑，執行醫囑記錄生理體征。二、醫療設備的電子簽名。下發醫療設備的證書，生成數據時提交簽名后的數據或報告。三、異構系統電子簽名。不同廠商的技術架構不同，需要保證統一的簽名機制，異構系統之間數據轉換后保持簽名繼續有效。四、多重電子簽名。因職責和權限，一份文檔包含由多條記錄組成和工作流程中不同環節多重簽名情況,電子病歷實施電子簽名環節分析,電子簽名的時間節點一、醫療活動過程。每個記錄環節均要簽名；技術及操作難度較大；醫護人員較抵觸。二、病歷歸檔。當醫療過程階段性結束時，病歷以醫療記錄（文檔）為單位歸檔，可使用醫院證書對每份醫療記錄及整體病歷簽名。三、醫療糾紛時。可使用醫院證書一次性生成醫療記錄對應的簽名，類似病歷歸檔。,4,電子病歷實施電子認證的效益,以患者的角度來看,電子病歷互認互信，可降低患者在不同醫院之間就診的成本。有利于完善個人電子健康檔案，管理個人健康信息。有利于個健康信息溯源。,以醫院信息科的角度來看,有利于進一步推進系統間的整合，促進醫院內信息化的發展。電子病歷實現電子認證，信息科在電子病歷系統上的工作才是完美收工。讓電子病歷擺脫仍需用紙質病歷作法律憑證的尷尬地位。有利于信息科界定責任和追溯信息軌跡。電子認證可實現全程無紙辦公，降低信息科對打印機等設備的維護工作量。,以醫護人員的角度來看,可提高醫護人員的工作效率，不用一個病歷即要輸入電子版，又要打印紙質版并簽名。有利于管理患者病歷，提高電子病歷內容質量。,以醫院自身的角度來看,電子病歷能夠支持醫療費用分類查詢、臨床路徑應用、單病種質量控制、藥物收費占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，是提高醫院管理水平的一種途徑。實施電子認證可對醫院電子病歷的建立、使用、保存和管理行為進行規范。電子病歷實現電子認證有利于降低醫院打印、維護等成本。有利于提高醫院內部整體管理效率，提高醫護人員的醫療服務質量和效率，為醫院創造更多的價值。有利于提高醫院電子病歷應用水平等級，為下一次醫院等級評審打下扎實基礎。,以衛生行政管理部門的角度來看,電子病歷實現電子認證有利于提高全行業的電子病歷建設水平。有利于開展區域內的信息共享、互認互信。有利于降低區域內的診療、檢驗檢查的費用，減輕患者的經濟負擔。有利于國家健康大數據戰略的實現。,5,推行電子認證的困難,電子病歷系統應用電子認證的困難,業務與技術問題：一、病歷內容是動態發展的，數字簽名適合于靜態文檔。二、病歷文檔的形成存在未完成的中間狀態。三、病歷業務交叉，責任重疊，流程復雜。四、醫院電腦的U口基本都關閉。五、醫院與CA根實時聯接。六、便捷、便宜的移動