,四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科 李孜,腹膜透析置管麻醉方式的優(yōu)化：肋間神經(jīng)阻滯麻醉,PD 導(dǎo)管的順利植入是腹透順利進(jìn)行目前有多種置管技術(shù)最佳的麻醉方式：將疼痛、合并癥以及死亡率降至最低,Background,麻醉方式,研究背景,傳統(tǒng)手術(shù)置管法麻醉方式的優(yōu)缺點(diǎn),4,手術(shù)醫(yī)師不會(huì)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉,單中心(加拿大總醫(yī)院), 隊(duì)列研究 2007 2013 (6年), 252例次腹透置管置管后14天內(nèi)的全因住院率與患病率,Blood Purif 2015;39:274280,Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia, 2001, 56 (10): 1024-1026.,10,超聲引導(dǎo)下腹直肌平面阻滯麻醉（區(qū)域麻醉）,研究對(duì)象,隨機(jī)分組,局麻組,TAP組,手術(shù),資料收集,數(shù)據(jù)分析,排除標(biāo)準(zhǔn),行假切口局麻,行假TAP阻滯,研究流程,基礎(chǔ)麻醉,11,12,研究對(duì)象,13,研究對(duì)象,15,操作方法,超聲引導(dǎo)下TAP阻滯操作,All patients ,were on NPO for at least 8 h before Routine anesthesia monitoring: during entire procedure and 24 h after. Including :ECG, noninvasive blood pressure (NIBP) and pulse oximetry,局麻組 假TAP阻滯（僅進(jìn)入TAP平面） 隨后在手術(shù)切口行逐層浸潤(rùn)麻醉,Anesthesia protocol (double-blinded),TAP 阻滯組TAP阻滯（肋下斜入法假局麻：手術(shù)切口部分皮下注射生理鹽水,兩種麻醉方法中，0.25%羅哌卡因的最大用量為40ml,術(shù)前鎮(zhèn)靜：I mcg 咪達(dá)唑侖 與 2.5 mcg 舒芬太尼,如舒芬太尼的總量7.5 mcg， VAS評(píng)分仍5分，轉(zhuǎn)為全麻,如 VAS was 5,2.5 mcg 舒芬太尼iv 解救的最大劑量為7.5 mcg,Anesthesia protocol (during operation),100 mg tramadol im. VAS 5 , the maximal dose: 400 mg within 24 hours,Anesthesia protocol (pos-operatively),Results,21,表1 患者基線特征表 (n=40),研究結(jié)果,22,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,研究結(jié)果：術(shù)中VAS評(píng)分對(duì)比表,23,研究結(jié)果：術(shù)中VAS評(píng)分對(duì)比表,24,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,研究結(jié)果：術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比表,25,a：麻醉效果的滿意度：極不滿意（包括改換全麻者）；不滿意；基本滿意；十分滿意b：肌肉松弛度：優(yōu)/良/差,研究結(jié)果：麻醉藥物用量及患者滿意度比較,26,腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及臨床結(jié)局指標(biāo),27,表6 術(shù)中生命體征表,研究結(jié)果,28,不良反應(yīng) (與麻醉藥物有關(guān)的）：少見皮膚瘙癢 1 (LAI)惡心、嘔吐： 2 (TAP), 2 (LAI)便秘： 2 (TAP), 3 (LAI) 尿潴留： 0,Safety,與TAP阻滯操作有關(guān)的：穿刺刺破腹膜: no損傷腹腔臟器: no穿刺部位血腫 0.5 cm. 神經(jīng)確實(shí): no生命體征: 兩組均平穩(wěn)，具有可比性,Safety,從解剖結(jié)構(gòu)來說，PD置管手術(shù)范圍在胸腰神經(jīng) (T7-L1) 支配范圍之內(nèi)，因此，TAP阻滯可以作為這一手術(shù)的唯一和主要麻醉方式我們的研究顯示：TAP阻滯: 整個(gè)置管過程中VAS評(píng)分顯著更低TAP 阻滯能夠提供更強(qiáng)的麻醉效果,Discussion,轉(zhuǎn)換為全麻的比率5% in TAP, 30% in LAI 既往病例報(bào)告為: 0 12.5%我們的研究進(jìn)一步證實(shí)了TAP阻滯可以降低PD置管手術(shù)中因鎮(zhèn)痛效果不佳而轉(zhuǎn)換為GA的比率降低了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn),Discussion,J Anesth. 2016; 30 (1): 156-60. Blood Purif. 2015; 39 (4): 274-80J Clin Anesth. 2016; 31: 182-8.,TAP 阻滯技術(shù),肋下進(jìn)針法：可阻滯同側(cè)肚臍上水平的前腹壁后入路法 (or lateral) : 同側(cè)肚臍平面以下的前腹壁我們采用肋下斜入路法：同側(cè)前腹壁，肚臍上、下區(qū)域均可阻滯,Anaesth Intensive Care. 2010; 38: 452-60.Anaesthesia. 2011; 66: 1023-30.Reg Anesth Pain Med. 2010; 35 : 436-41.,局麻藥品的劑量,TAP阻滯中局麻藥品使用的劑量Still controversial我們的研究: 與之前的研究類似甚至劑量更低 *TAP阻滯組舒芬太尼的用量更低：減少了術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用的劑量,J Anesth. 2016; 30 (1): 156-60. Blood Purif. 2015; 39 (4): 274-80J Clin Anesth. 2016; 31: 182-8. Saudi J Anaesth. 2015; 9 (2): 132- 5.,局限,樣本量: small較多