胸腔積液,南京醫科大學第二附屬醫院 呼吸科 高天明,一、概述,胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體（315ml） ，在呼吸運動時起潤滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止狀態。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內液體持續濾出和吸收并處于動態平衡，任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液（pleural effusions，簡稱胸水）。,二、胸水循環機制,以往認為胸水的交換完全取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動物（家兔）其壁層胸膜主要由肋間動脈供血，毛細血管壓高，而臟層胸膜由肺A供血，毛細血管壓低，所以受壓力的驅動，液體從壁層的胸膜濾過進入胸膜腔，臟層胸膜以相似的壓力將胸水回吸收。,自從上世紀80年代以后，由于發現臟層胸膜厚的動物（包括人類）其壁層胸膜間皮細胞間存在淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環的支氣管動脈和肺循環供血，故對胸水產生和吸收的機制達成共識，即胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環血管通過有滲透性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經淋巴管回吸收，這一形式類似于機體的任何間質腔。,二、胸水循環機制,人類胸膜腔影響液體從毛細血管向胸腔內移動壓力大小的對比(cmH2O),壁層胸膜流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔，臟層胸膜液體移動的壓力梯度接近零。胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收。,二、胸水循環機制,三、病因和發病機制,胸腔積液是常見的內科問題，肺、胸膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見的病因和發病機制有：1、胸膜毛細血管內靜水壓增高，如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜靜脈或奇靜脈受阻，產生胸腔漏出液。2、胸膜通透性增加，如胸膜炎癥（肺結核、肺炎）結締組織病（系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產生胸腔滲出液。3、胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產生胸腔漏出液。4、壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發育性淋巴管引流異常等，產生胸腔滲出液。5、損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產生血胸、膿胸和乳糜胸。6、醫源性 藥物、支氣管動脈栓塞、放射,四、臨床表現,癥狀： 呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽，癥狀與病因及積液量有關。結核性胸膜炎：多見于青年人，常有發熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現胸悶、氣促。惡性胸腔積液：多見于中年以上患者，一般無發熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發部位腫瘤的癥狀。炎性積液：多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發熱。心力衰竭：多為漏出液，有心功能不全的其他表現。肝膿腫：反應性或膿胸。 積液量少于0.30.5L時癥狀多不明顯，大量積液時呼吸困難更加明顯。,體征,體征與積液量有關 少量積液：可無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。中大量積液 視診：患側胸廓飽滿，呼吸動度減弱。 觸診：患側觸覺語顫減弱，氣管向健側移位。 叩診：患側叩診濁音。 聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱,五、輔助檢查：,（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；對明確積液性質及病因診斷均至關重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時也應做胸腔穿刺抽液檢查。,外觀 、氣味,漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重1.0161.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重1.018血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結核和肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破入胸腔可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于風濕關節炎。厭氧菌感染常有臭味。,細胞,胸膜炎癥時，胸水中可見各種炎癥細胞及增生與退化的間皮細胞。漏出液的細胞數常少于100106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的細胞數常超過500106/L。膿胸時白細胞多達10109/L以上。中性粒細胞增生時提示為急性炎癥。淋巴細胞為主則多為結核性或腫瘤性。寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。惡性胸水中約有40%90%可查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率。系統性紅斑狼瘡并發胸腔積液時，可找到狼瘡細胞。血胸 ：超過 5109/L呈紅色。超過 100109/L考慮創傷、腫瘤、肺梗死。,PH,正常胸水PH接近7.6。PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風濕性關節炎、結核、惡性積液。PH對感染的鑒別診斷價值優于葡萄糖。,葡萄糖,測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡，結核和惡性胸腔積液中含量可3.3mmd/L。,病原體,胸水查找細菌及培養，有助于病原診斷。結核性胸膜炎胸水沉淀后作結核菌培養，陽性率僅20%。巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養體。,蛋白質,滲出液的蛋白含量較高30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。黏蛋白試驗陰性。,類脂,乳糜胸 ：多見于胸導管破裂。胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹染成紅色。甘油三酯含量1.24mmg/L，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。膽固醇不高。 假性乳糜胸 ：多見于陳舊性結核，也見于惡性、肝硬化、RA。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結晶，膽固醇含量5.18mmd/L。,酶,LDH：滲出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6 LDH是反應胸膜炎癥程度的指標，其值越高，表明炎癥越明顯。 LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發細菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。 淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細胞內含量較高結核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并結核性胸膜炎者，ADA不升高。,免疫學檢查,結核性胸水：T淋巴細胞增高，且以CD4+為主 r-干擾素200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細胞增高CD8+ 為主。系統性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高，抗核抗體滴度可達1：160以上。類風濕關節炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高。RF升高。,腫瘤標志物,癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%60%，特異性為70%88%。近年來還開展了許多腫瘤標志物檢測，如腫瘤糖鏈相關抗原、細胞角蛋白19片段、神經元特異性烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。 聯合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率。,X線檢查,游離性胸腔積液：極小量時胸部X線僅見肋膈角度純；積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時患側胸部有致密影，氣管和縱膈推向健側。包裹性胸腔積液：不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。 CT檢查可顯示少量胸水、肺內病變、胸膜間皮瘤、胸內轉移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結等病變，有助于病因診斷。,右側肺野一致性密度增高影上緣呈外高內低的弧形影,影像診斷X線,大量胸腔積液.,雙側少量胸腔積液,兩側胸腔積液,右肺底積液,包裹性積液,包裹性積液,水平裂積液,水平裂積液,超聲檢查,超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協助胸腔穿刺定位。“B”超引導下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。,胸膜活檢,經皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發現腫瘤、結核和其他胸膜病變，擬診結核病時，活檢標本除作病理檢查外，還應作結核分枝桿菌培養。,胸腔鏡或開胸活檢,對上述檢查不能確診者，必要時可經胸腔鏡或剖胸直視下活檢,支氣管鏡,對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查,診斷與鑒別診斷diagnosis and authenticate,確定有無胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,三步驟：,確定有無胸腔積液,少量胸腔積液：肋膈角變鈍，側臥位胸片，液體可散開于肺外帶。 中等量胸腔積液：癥狀和體征均較明顯。 B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。,區別漏出液和滲出液,尋找胸腔積液的病因,漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側胸腔積液、積液量右側多于左側，強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側胸腔積液，可表現為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。 腹膜透析心包疾病,尋找胸腔積液的病因,滲出液的常見病因：結核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀。胸水檢查：以淋巴細胞為主，間皮細胞5%；蛋白質多40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結核分枝桿菌或培養可陽性，但陽性率僅約20%。胸膜活檢的陽性率達6080%。PPD皮試強陽性。老年、免疫抑制患者不典型。,尋找胸腔積液的病因,類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸，胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭染色找到細菌或膿液細胞培養陽性。 膿胸：急性表現為高熱、胸痛。慢性表現為胸膜增厚、慢性消耗。,尋找胸腔積液的病因,惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統等腫瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增長迅速，CEA20g/L，LDH500u/l，胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步的診斷和鑒別。,惡性胸液與TB性胸液治療的臨床鑒別要點 (供參考) 惡性 結核性40歲以上 83.3% 38%胸痛特點 呈持續性，隨胸液 起病時有胸痛， 增多而加劇 隨胸液增多而減輕 胸痛時發熱 少見 多見血性胸水 65.8% 9%胸水量 中大量占74.8% 中小量占91.2%結核菌素 3.8% 49.3%試驗陽性,治療,胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收。,結核性胸膜炎的治療,一般治療：包括休息、營養支持和對癥治療。抽液治療：由于結核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應盡快抽盡胸腔積液，抽液還可能降壓迫癥狀，改善呼吸，使肺功能受損傷，有助于使被壓迫的肺迅速復張，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過700ml，以后每次抽液量不應超過1000ml。復張性肺水腫、胸膜反應,結核性胸膜炎的治療,抗結核治療初治涂陰常用化療方案為ZHRZ/4HR初治涂陽常用化療方案為ZHRZE/4HR糖皮質激素 療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴重，大量胸水者，在抗結核藥物治療的同時，可嘗試加用強的松30mg/d，分三次口服，病情好轉后逐漸減量，一般療程約46周。,類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療,類肺炎性胸腔積液一般積液量少，經有效的抗生素治療后可吸收，積液量多者應胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2時應肋間插管閉式引流。膿胸的治療原則是控制感染，引流胸腔積液及促使肺復張，恢復肺功能。同時一般營養支持也相當重要。,惡性胸腔積液,包括原發病和胸腔積液的治療。原發病的治療：全身化療+局部放謝治療胸腔積液的治療：引流+化學性胸膜固定術對插管引流后肺仍不復張者