概 述,參照Brunnstrom六階段分期標準：軟癱期：Brunnstrom I-II期，患者的偏癱側肢體主要表現為馳緩性麻痹，沒有隨意的肌肉收縮，或僅出現輕微的聯合反應。痙攣期：Brunnstrom-期，患者可明顯的表現出上肢屈肌和下肢伸肌的痙攣。,中風后癱瘓分級標準,痙攣性偏癱,痙攣是肌張力增高的一種形式，常由上位運動神經元損傷后所致。是一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射逾常為特征的運動障礙。所謂痙攣的速度依賴即為伴隨肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣的程度）也增高。,主要問題,肌肉痙攣腱反射亢進異常的姿勢反射異常的運動模式,偏癱的痙攣模式,改良Ashworth分級法評定標準,痙攣性癱瘓 浮針結合運動療法,針對痙攣性 癱瘓采取浮針結合運動療法治療已在太和醫院開展研究工作相關文章已發表于上海針灸雜志和針灸推拿醫學（英文版）,臨床研究,臨床資料1.1 病例來源： 180例患者選自2016.12017.1湖北醫藥學院附屬太和醫院住院部簽署知情同意書 ，隨機數字表隨機分成聯合組、浮針組、運動組，3組患者一般資料經統計學檢驗，無統計學差異（P0.05），具有可比性。,1.2 診斷標準 1.3 納入標準1.4 排除標準1.5 中止、剔除、脫落標準,采用臨床隨機、對照、單盲研究，將痙攣性偏癱患者180例分為浮針組（n=60）： 采用浮針治療；運動組（n=60）：采用運動康復治療；聯合組（n=60）：采用浮針結合運動康復治療；,1.3 分組方法：,2 治療方法：,浮針結合運動康復治療,31,浮針療法：是用一次性浮針在局限性病痛周圍的皮下組織進行掃散等針刺活動的針刺療法。,32,操作器具,浮針治療,嚴格掌握適應癥：痙攣期、精神狀態好、胃腸道健康反復尋找MTrP，消除可能同時有的肩手綜合征痛點、頸椎病、腰椎病變、膝關節病等。治療：肘關節、膝關節周圍、前臂、小腿由上向下。,34,操作方法,體位選擇,明確病痛點（MTrP）,進針步驟,35,明確病痛點（MTrP）,Myoascial trigger point 肌筋膜觸發點（激痛點）,3分鐘內,2分鐘,5-20分鐘,10分鐘以上,5-10分鐘,當晚患者或家屬自行取出,浮針治療流程圖,49,進針步驟,右手持針操作；拇、食、中三指挾持針柄，狀如斜持毛筆，食、中兩指分別緊貼針芯座和軟套管后座；透皮速度要快，不要刺入太深，針體與皮膚呈1525角,50,掃散時注意要點,掃散時以拇指為支點；掃散是浮針療法的核心;動作要穩、勻、柔;每個進針點掃散時間一般為2分鐘，次數為200次;,在整個運針過程中右手感覺松軟易進，病人沒有酸脹麻等感覺。,51,留 管,留管時間為0.56小時；留管期間以一次性無菌紗布覆蓋，同時固定針體，針刺局部保持干潔，防止感染；勿劇烈運動；若因針體移動，引起局部刺痛，需立即起管；告訴病人起管時可能出血。,52,起 管,由醫師順勢拔出，起管；按壓進針點前方12cm的部位，防止出血；出管即刻按壓進針點3秒；術后以一次性無菌紗布或創可貼覆蓋。,53,療 程,初針者可采用：日針一次，連續治療三天，休息一天；合并并發癥（中風后肩手綜合征等）：一周一次，根據情況可以間隔更長時間。,運動治療,對抗痙攣體位,頭頸-軀干保持中立位，左右對稱休息位肢體擺放對抗痙攣活動中對抗痙攣：體位轉換、移動、ADLPT和OT治療中對抗痙攣（上肢-下肢）,運動療法,被動運動與按摩牽張訓練拮抗肌的主動運動抑制異常反射性模式： Bobath技術、Rood技術以及PNF技術抑制痙攣模式，調整肌張力，以建立正確的姿勢模式和功能活動模式。,控制關鍵點抗痙攣,頭頸部,肩部,骨盆,拇趾,拇指,膝部,胸骨柄,療效評定,治療前后上肢簡化Fugl-Meyer評分比較,注：與治療前比較，P0.05，P0.01；與聯合組比較， P0.05。,),治療后上肢簡化Fugl-Meyer評分比較,治療前后下肢簡化Fugl-Meyer評分比較,注：與治療前比較，P0.05，P0.01；與聯合組比較， P0.05。,治療后下肢簡化Fugl-Meyer評分比較,治療前后功能綜合評定量表(FCA)比較,注：與治療前比較，P0.05，P0.01；與聯合組比較， P0.05。,治療后功能綜合評定量表(FCA)比較,討 論,72,中醫理論對痙攣性癱瘓的認識,痙攣性癱瘓在中醫學中屬“筋病”、“筋痹”、“筋攣”等范疇，靈樞刺節真邪篇始云：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。”素問調經論云：“手屈而不伸者，其病在筋。”,病因病機,主要在于機體陰陽失衡、經筋失養，導致陽氣被損，屬本虛標實。難經二十難云：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急。”有醫家認為，中風后痙攣狀態亦為陰陽氣血失調所致，醫方類聚卷十三諸風門一有載：“夫中風者,皆因陰陽不調，臟腑氣偏，榮衛失度，血氣錯亂風邪之氣乘虛而中人也。”因此治療中風后痙攣性癱瘓，應從其病因病機出發，調整陰陽，使陰陽互濟，氣血得充，筋脈得以濡養，從而改善痙攣狀態。,針刺作為中醫學的常見治療手法之一，在治療中風后痙攣性癱瘓方面，通過疏通經脈、調理氣機，達到陰陽相調、氣血并補之效。臨床百家爭鳴，各學派代表的針刺治療手法眾多。發現臨床針刺療法不外重在刺陽（經）、重在刺陰（經）以及陰陽同治，且選擇方法均與病變的性質、位置等因素相關。,針刺治療痙攣性癱瘓,浮針療法,浮針療法是在傳統針灸學基礎上發展起來的一種治療方法，是對傳統皮部理論、近治原理、以痛為腧、內經刺法的發揚光大。,浮針的中醫理論,1)皮部理論：浮針通過刺激皮部，調整相應經絡和臟腑功能，促使氣血運行通暢，達到“通則不痛”。浮針針刺部位為皮部皮下疏松結締組織，不易刺傷深部血管、神經及內臟，有較好的醫療安全性。傳統針灸的酸、麻、脹、痛等“得氣”感，令眾多患者畏懼治療，而皮部進針，不會產生強烈的“得氣”感，相對輕松，痛苦少。2)近治理論：傳統針刺每一腧穴都能治療所在部位局部和鄰近部位的病證，浮針治療即是在病灶周圍進針，針尖朝向病灶，使用了近治原理。,浮針的中醫理論,3)以痛為腧理論：“以痛為腧”是內經的基本治療法則之一，在痛點施行針刺治療，直接對準病灶，針對性強。雖然浮針的進針點并不在痛點，但疼痛部位是浮針尋找MTrP 的重要依據，其針尖正對痛點、并接近痛點，其止痛即時效果明顯。4)內經刺法：浮針的最大特點是近部選進針點、皮下進針、進針部位少、留針時間長、與運動結合。這與內經的“浮刺”“毛刺”“直針刺”“恢刺”“半刺”“報刺”等有類似之處。近年來，許榮正提出了“針至病所”理論，以傳統經絡的皮部、經筋為治療學基礎，以針調氣，以針引氣，不管從哪個方向刺向病灶均能引氣到達病所而獲得臨床療效，并認為皮部經筋的衛氣運行是浮針療法的原動力。,浮針源于傳統針刺，但臨床治療浮針幾乎不運用中醫辨證的思路，更多的是依據現代解剖、生理、病理學等知識。探討浮針療法的機制不能回避中醫理論，但不能拘泥于中醫理論。用皮部理論、近治原理、以痛為腧、內經刺法，解釋浮針針刺療法的進針點、進針方向、針后無得氣感覺等諸多臨床現象的特點，較為籠統。浮針刺法沒有傳統針刺八綱辨證，單復式補瀉復雜，兩者相比，浮針操作更簡單明了，療效快捷，易于掌握。,.2 現代醫學機理,1)疏松結締組織液晶態理論。皮下疏松結締組織是浮針療法的靶組織，是浮針獲效的特殊結構和物質基礎。呈液晶狀態的皮下疏松結締組織，具有壓電效應和反壓電效應，當用浮針行掃散、擠壓、牽拉等運動時，液晶態的疏松結締組織的空間構型發生改變，電流被變成所需的化學能或機械能，用以恢復分子、細胞的生理作用，緩解病痛。2)引徠效應。引徠效應就是在人體表面如果先后施以兩個刺激點，后一點的感傳向前一點傳導。浮針療法在非疼痛處進針，局限性疼痛處為刺激第一點，浮針進針點為刺激第二點，通過浮針掃散治療，浮針進針點的感傳就傳向病灶點，而且兩點距離越大，則浮針療法的效應越差，但影響范圍越大，反之，距離越小，效應越好，但影響范圍越小。所以小范圍病痛進針點宜近，大范圍、多痛點的宜遠。,2 現代醫學機理,3)肌筋膜學說。近20 年來，歐美國家的醫生逐漸地對非器質性神經肌纖維的疼痛綜合征歸類于肌筋膜觸發點或肌筋膜疼痛綜合征8 。肌筋膜觸發點能引起受累骨骼肌局部的疼痛及其遠處的牽涉痛、壓痛和交感現象，包括臨床上所涉及到許多頭頸、四肢和軀干的疼痛9 。潛在的觸發點常處于休眠隱匿狀態，可引起受累的肌無力、骨骼肌的張力改變、關節運動受限，可持續存在多年，容易被外在因素激活10 。針刺是反復在不同的方向上穿刺來破壞或刺激觸發點和張力帶，從而滅活感覺神經元的疼痛感覺11 。王淑娟12 在MTrP施以毫針刺法，短時間內即可使顯性的MTrP 變成隱匿性MTrP，改善血液循環，消除疼痛、麻木、僵硬等癥狀。浮針在針刺過程中，同樣也可消除顯性或隱性的MTrP，效果明顯。,2 現代醫學機理,4)浮針與再灌注活動。指在浮針治療過程中，醫生左手或者其他身體部位促使病人有節律地活動相關關節和肌肉，或者患者有意識地反復活動與病痛有關的相關關節和肌肉，這些活動有利于缺血組織的血流再灌注。因為絕大部分軟組織的慢性疼痛都是由于激痛點的存在，激痛點是因為局部缺血缺氧而造成能量危機，這個結論已經被無數的實驗證實。張亞平認為浮針進針后疼痛即刻減輕、甚至消失，可能與局部組織產生鎮痛物質和消炎物質有關。,浮針治療機制,浮針療法正是解除橫絡卡壓、經脈不通的利器。浮針療法的本質是通過粗大的針身，利用推力，穿破增生黏連的筋膜( 纖維結締組織) ，使阻滯的低流阻通道( 組織通道) 貫通，減少組織液壓的阻力，配合患者運動使毛細血管濾出量增多，恢復組織液、血液的運行與代謝，同時通過掃散動作觸及了結締組織內神經末梢和各種感受器，引發各種電化學效應，使血管舒張，局部肌肉松弛，更利于組織液，血液的運行與代謝，從而達到止痛與治愈經筋病目的。,1 進針層次：浮針主要作用于皮下疏松結締組織( 淺筋膜) ，當皮下脂肪組織微少時，也作用在肌肉表面疏松結締組織( 深筋膜) ，屬于組織通道范疇，組織通道具有傳遞信息、物質、能量，清潔通道、保證微環境穩定等作用15。疏通了組織通道，便為維系微環境的穩定創造了必要條件。浮針進針層次屬于筋膜學的范疇。浮針激發了機體筋膜系統監控修復與支持儲備功能。觸及了筋膜內豐富的神經末梢和各種感受器發放神經電信號，促進筋膜內毛細血管、淋巴管內血液、淋巴液的循環并釋放和增強化學信號，激活并增強筋膜系統的自體監控功能。浮針療法通過針具將最寬的組織通道疏通，結合相關電化學效應的產生，對解決經筋病具有重要意義。,2 2 進針部位和方向：浮針療法在病痛的周圍進針，針尖對準病灶。浮針屬于平刺，進針之后，針尖對著病灶的目的是為了針體在皮下穿行時，能夠人為的穿通組織通道，在穿通過程中，針尖常常會遇到阻力，這可能就是皮下黏連增生的結締組織; 患者常常有脹感，這是局部組織壓力改變的表現。毫針多選擇直刺，斜刺，縱向的通過病灶，通過提插捻轉等手法纏繞筋膜，同時刺激肌肉，神經，血管，或者使用留針、循彈、催氣等方法產生“得氣感”，使局部組織的相對位移達到最大化，來促進組織液、血液的運行。只是由于針體粗細的問題，單一毫針平刺在治療大部分疾病時不能達到顯著療效。,2 3 掃散動作與患者主動運動：浮針療法在進針之后，需要進行掃散動作，掃散動作的進行與否與療效有較為密切的關系。拓寬組織液通道。通過旋轉或者左右擺動針體最大程度牽拉結締組織，拓寬通道，使病變局部流阻更低，利于局部組織液、血液運行和代謝。增大與結締組織接觸面，觸及更多的神經末梢，肥大細胞等，產生更強的生物電、化學效應，通過神經，體液以及局部自身調節達到止痛、治療目的。此外，掃散動作屬于機械牽拉的一種，其可激活TP 通道，尤其是TPV4( 屬于瞬時感受器電位離子通道家族香草素受體亞家族成員) ，從而維持機體內環境穩定。,醫者行掃散動作同時，常常囑患者患部主動運動，有利于提高療效。掃散配合主動運動，主要有兩大作用。患者的主動運動本身也具有止痛的作用。這與中醫在治療疼痛的諸多外治方法相類似。例如，羅本華20在治療活動性風濕性膝關節痛時，針刺內關穴，得氣后讓患者活動，療效明顯。曹春梅21使用腹針結合運動療法治療肩周炎的療效令人滿意。掃散時，局部的組織通道已經相對通暢，由于生物電，化學物質等作用，肌肉痙攣緩解，血管相對舒張，組織液壓的阻力減小，配合運動使毛細血管濾出量更多，局部組織液流動更快，更利于疾病的恢復。,2 4 留置軟管留置軟管( 一般留2 4 小時) 也是浮針的特色之一，能夠加強治療效果，對于一些頑固性的經筋病更具意義。留置的軟管避免了留針期間可能引起的疼痛或出血、血腫，不至引起異物感，為保證持久的刺激量和持續性貫通支撐增生黏連的結締組織提供了條件。對于留置于皮內的軟管來說，本身就會給予機體持續、穩定的刺激，不斷地促進經絡氣血的有序運行，激發人體正氣，從而達到祛除病邪的目的。又由于肢體隨意的運動，軟