椎管內麻醉意外與并發癥防治,發生率,瑞典19901999腰麻126000硬膜外麻450000，發生并發癥127例，其中硬膜外血腫33例，馬尾綜合癥32例，脊膜炎29例，硬膜外膿腫13例。85例發生永久性損傷。總發生率1：2000030000美國19801999年5802例索賠案例中，36%為產科病例。硬膜外麻醉占42%，腰麻36%。,病因分類,操作性損傷局麻藥毒性神經缺血椎管內出血與感染原有脊髓或脊神經相關疾病麻醉后加重,一 腰麻常見意外與并發癥,1 疼痛 2 脊麻后頭痛 3 顱神經受累 4 感染 5 脊髓及脊神經根損傷,6 無菌性腦脊膜炎 7 粘連性蛛網膜炎 8 脊髓炎 9 馬尾神經綜合征 10 尿潴留 11 高平面脊麻,脊麻后頭疼,1 發生率330%，女性多于男性，年輕人多于老年。 2 經陰分娩鎮疼病人因分娩時脫水、失血、腹內壓下降，頭痛發生率高，可達20%以上；女性月經第14天排卵前發生率高，排卵后因雌激素、孕酮水平高，體內鈉、水潴留，頭疼發生率低。,3 發生原因,低顱壓學說 化學刺激學說,4 預防,穿刺針要細，筆尖式為好 嚴格無菌，嚴格不接觸原則 術后補充液體應達25004000ml/日 術后去枕平臥24h,5 治療,輕微頭痛： 鎮靜、平臥、補充液體 嚴重頭痛：a 蛛網膜下腔注入生理鹽水 5ml/ 次34次 b 硬膜外注入生理鹽水1520ml c 硬膜外注入新鮮的自體血10 ml d 新療法：咖啡因500mg注入 1000 ml晶體液快速滴入,馬尾神經綜合征,腰麻后會陰區及下肢感覺及運動長時間喪失或部分喪失，嚴重者大小便失禁或功能障礙。對癥治療后可恢復，但極為緩慢。,二 硬膜外麻醉意外與并發癥,1 穿刺置管引起的并發癥2 全脊麻3 廣泛硬膜外阻滯4 誤注藥液5 麻醉后并發癥6 麻醉后截癱,（一）穿刺置管引起的并發癥,1 穿破硬脊膜2 誤入血管3 空氣栓塞4 穿破胸膜5 導管折斷6 骶管穿刺誤傷胎兒頭部,（二）全脊麻,1 發生原因： （1）操作粗暴 （2）穿刺、置管后未反復抽吸 （3）未注試驗量或注入試驗量后未 仔細觀察 （4）重復注藥時未回抽,2 臨床表現,（1）全部脊神經阻滯，支配區域感覺消失（2）神志喪失（3）呼吸停止（4） 低血壓、心動過緩、心搏停止,3 延遲性全脊麻,因穿破硬脊膜較小，導管仍在硬膜外腔，注入局麻藥緩慢漏入蛛網膜下腔，表現同全脊麻，但發生晚，多在10余分鐘后出現。,4 預防,（1） 穿刺前備好搶救用品（2） 使用合格的穿刺器具（3） 反復回抽（4） 警惕延遲性全脊麻,5 治療,原則：維持循環、呼吸功能穩定，保證 生命安全 方法：給予插管人工呼吸；給血管藥物；呼吸興奮劑等,（三）廣泛硬膜外阻滯,即硬膜外注入常規劑量局麻藥后出現異常廣泛的脊神經阻滯，但仍有節段性，正常可達1215節脊神經，多發于用藥后2030分鐘。,1 發生原因,（1）妊娠、腹水、腹腔巨大腫瘤，硬膜 外靜脈怒張，腔隙相對小 （2）老年人骨質鈣化、腔隙變小 （3）局麻藥進入硬膜下腔,2 臨床表現,前驅癥狀：胸悶、呼吸困難其它癥狀：SPO2下降，呼吸停止，血壓下降，廣泛無感覺,3 防治,重視硬膜外腔隙小的病人 操作仔細 用藥后2030分鐘仍是危險期 治療同全脊麻,（四 ）硬膜外誤注藥物,鈣、r-oH、葡萄糖等,（五）硬膜外麻醉后并發癥,1 損傷: 神經根損傷 脊髓損傷,脊髓與脊神經損傷,原因：可發生于硬膜外麻醉及腰麻可能與機械損傷或化學損傷（消毒液、局麻藥選擇等）有關。腰麻穿刺點選擇：脊髓圓錐成年人位于L1下緣，麻醉前體表定位可有1-2個節段變異與誤差，故穿刺時以L3-4為安全。,腰麻藥物選擇：1 丁卡因：丁卡因腰麻專用粉劑為首選，常用劑量10-15毫克，多用重比重液。5-10分起效，20分阻滯平面固定，作用時間2-3小時。2 普魯卡因：粉劑，常用劑量150-200毫克，多用重比重液。1-3分起效，5分阻滯平面固定，作用時間45-90分鐘。3 利多卡因：國外報道應用5%利多卡因可能與腰麻后馬尾綜合癥發生有關，不建意使用。,4 布比卡因：國內應用最多，常用劑量8-12毫克，多用重比重液。5-10分起效，10-15分阻滯平面固定，作用時間120-150分鐘。5 羅哌卡因：其說明書未標識有蛛網膜下腔用藥適應征，其效果與布比卡因相似，不會出現明顯的感覺運動分離現象，無任何優勢，完全沒有必要必須使用。,蛛網膜下用藥應用何種比重液,目前臨床常用局麻藥比重與腦脊液十分接近，國外將其視為等比重液。近年來，國外學者提倡使用等比重液代替重比重液,蛛網膜下應用等比重液的理由,1 配制簡單2 等比重液所產生的麻醉效果與重比重液非常接近3 應用等比重液不增加麻醉不良反應及并發癥。4 給藥后受體位影響小5 避免或減低重比重液所致脊神經的損傷,蛛網膜下腔麻醉應用等比重液注意事項,1 等比重液起效略遲于重比重液2 阻滯平面預測性不如重比重液3阻滯時間與重比重液相比變異性較大。,脊髓與脊神經損傷的治療,1 糖皮質激素沖擊療法： 400-500毫克甲基強的松龍/天，連用7-10天，改40毫克/天7-10天停藥。本療法應在損傷發生后24-48小時內應用，注意應激性潰瘍等并發癥。2 神經節苷酯（申捷），是目前唯一具有神經修復作用的藥物，在損傷發生后24-48小時內應用效果顯著，10-15天應用仍有效。100-200毫克/天，7-10天一療程，據療效可用2-3療程。3 其他神經營養藥物。,2 硬膜外血腫,原因：穿刺損傷，抗凝治療病人 表現：脊痛肌無力完全截癱 治療：早期手術，清除血腫 預防：盡量正中位穿刺，忌反復穿刺,3 感染,表現：寒戰、頭痛、發熱等 治療：早期診斷，切開椎板引流，大劑 量抗生素,4 脊髓前動脈綜合征,因脊髓前動脈為一終末血管，供應脊髓前2/3區域血供，一旦其血流受阻，引起被供應區域缺血、壞死、空洞形成，表現為功能障礙為主。病理改變為前角萎縮，運動神經