,糖尿病人護理管理 內四科 2017.9.19,主要內容1、糖尿病概況2、糖尿病飲食管理3、運動管理4、糖尿病藥物指導5、血糖監(jiān)測6、糖尿病心理護理7、圍手術期糖尿病管理,1、糖尿病概況,中國近30年來糖尿病患病率大幅增加,隨經(jīng)濟和人口的快速增長，中國近30年來糖尿病患病率大幅增加,Ma RC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Sep 10,中國糖尿病發(fā)生率發(fā)展趨勢,患病率（%）,一. 糖尿病的定義,糖尿病（diabetes mellitus，DM） 是由于不同原因引起胰島素分泌缺陷和（或）胰島 素作用缺陷導致糖、蛋白質、脂肪代謝異常，以慢 性高血糖為突出表現(xiàn)的疾病,臨床特點： 多尿、多飲、多食、消瘦，可并發(fā)眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性損傷，病情嚴重時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等,1型糖尿病（胰島B細胞破壞導致胰島素絕對缺乏）約占5% 1型糖尿病多發(fā)生于青少年，起病急，癥狀明顯且重可以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀 2型糖尿病(從主要以胰島素抵抗為主伴相對胰島素不足到主要以胰島素 分泌缺陷為主伴胰島素抵抗) ，約占90% 2型糖尿病多見于40歲以上成人和老年人，多為肥胖體型，起病緩慢，癥狀較輕 妊娠糖尿病（GDM） 其他特殊類型糖尿病 -B細胞功能的遺傳缺陷 -藥物和化學品所致糖尿病 -胰島素作用的遺傳缺陷 -感染所致 -胰腺外分泌病變 -不常見的免疫介導糖尿病,（WHO,1999）,二. 糖尿病的診斷與分型,三. 糖尿病的危險因素,其它危險因素 -既往有IFG或/和IGT -心腦血管疾病史 -巨大胎兒分娩史 -低出生體重 -吸煙 -藥物及應激（可能）,年齡增長 家族史 肥胖 高血壓與血脂異常 體力活動減少（或） 能量攝入過多,胰島素、胰島素抵抗,葡萄糖利用 糖異生 蛋白質合成 脂肪合成,分解,能量生成 組織處于葡萄 血糖,糖饑餓狀態(tài),血漿滲透壓,滲透性利尿,尿量增多,疲乏無力,分解,甘油三酯,游離脂肪酸,酮體生成,酮癥,多食,體重減輕,口渴、多飲,四、病理生理,8,五. 糖尿病的診斷與分型,糖尿病診斷1、糖尿病癥狀 + 隨機血糖11.1mmol/L(200mg/dl) 2、空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl) 3、75g葡萄糖負荷后2小時血糖11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病診斷注意事項 -典型癥狀包括多飲、多尿、多食和不明原因的體重下降 -隨機血糖指不考慮上次用餐時間一天中任意時間的血糖 -空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量 -無糖尿病癥狀者需另日重復測定血糖以明確診斷,六. 糖尿病的危害性,急性并發(fā)癥 -糖尿病酮癥酸中毒 -糖尿病高血糖高滲狀態(tài) -感染 -低血糖,引起嚴重的并發(fā)癥：急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥 -大血管病變： -微血管病變： -糖尿病神經(jīng)病變 -糖尿病足,七、糖尿病的治療,原則：早期治療、綜合治療、治療措施個性化,目的：使血糖達到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長壽命，降低死亡率,五架馬車,健康教育,飲食治療,運動治療,藥物治療,血糖監(jiān)測,11,八. 糖尿病低血糖,- 非糖尿病患者：血糖水平2.8mmol/L - 接受藥物治療的糖尿病患者：血糖水平 3.9mmol/L 2. 主要誘因： -胰島素或胰島素促泌劑應用不當 -注射胰島素后沒有按時進餐 -臨時性體力活力量過大 -飲酒，空腹大量飲酒 -完全胃腸外營養(yǎng),1.低血糖診斷標準,3、 低血糖的危害,如低血糖昏迷6小時以上，腦細胞會受到嚴重不可逆損傷，導致癡呆甚至死亡低血糖會影響心臟功能，可出現(xiàn)心律紊亂，心絞痛或發(fā)生急性心肌梗死,一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍內所帶來的益處。,4.臨床表現(xiàn),低血糖呈發(fā)作性，時間和頻率隨病因不同而異，癥狀千變萬化。臨床表現(xiàn)可歸納為以下兩個方面。1.自主（交感）神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn) 低血糖發(fā)作時由于交感神經(jīng)和腎上腺髓質釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等，臨床表現(xiàn)為出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等。2.腦功能障礙的表現(xiàn) 是大腦缺乏足量葡萄糖供應時功能失調的一系列表現(xiàn)。初期表現(xiàn)為精神不集中、思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動、易怒、行為怪異等精神癥狀，嚴重者出現(xiàn)驚厥、昏迷甚至死亡。,5. 低血糖診治流程,懷疑低血糖時立即測血糖，無法測血糖按低血糖處理,意識清楚者,意識障礙者,口服15-20克糖類食物,給予50%葡萄糖20毫升靜推,15分鐘檢測血糖一次,血糖3.9mmol/L再給予葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距離下次就餐時間在1個小時以上，給予淀粉或蛋白食物,血糖3.0mmol/L繼續(xù)給予50%葡萄糖60毫升,6.治療,治療包括兩方面：一是解除低血糖癥狀，二是糾正導致低血糖癥的各種潛在原因對于輕中度低血糖，口服糖水、含糖飲料，或進食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。對于藥物性低血糖，應及時停用相關藥物。重者和疑似低血糖昏迷的患者，應及時測定毛細血管血糖，甚至無需血糖結果，及時給予50%葡萄糖4060ml靜脈注射，繼以5%10%葡萄糖液靜脈滴注。神志不清者，切忌喂食以免呼吸道窒息。,6.預防,糖尿病患者尤其合并心腦血管疾病的老年病人，應注意預防低血糖的發(fā)生。 1.制定適宜的個體化血糖控制目標。 2.進行糖尿病教育：包括對患者家屬的教育，識別低血糖，了解患者所用藥物的藥代動力學，自救方法等。 3.充分認識引起低血糖的危險因素：定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少藥物劑量；運動前應增加額外的碳水化合物攝入；酒精能直接導致低血糖，避免酗酒和空腹飲酒。 4.調整降糖方案：合理使用胰島素或胰島素促分泌劑。 5.定期監(jiān)測血糖，尤其在血糖波動大、環(huán)境、運動等因素改變時要密切監(jiān)測血糖。,2、糖尿病飲食管理,飲食治療的目標,1.糾正代謝紊亂。控制血糖、血脂，補充優(yōu)質蛋白質，預防其他必需營養(yǎng)素的缺乏。2、維持理想體重。3.減輕胰島細胞負荷。合理飲食可減少胰島細胞負擔，并有助于恢復細胞的部分功能。4.防治并發(fā)癥。個體化飲食治療可提供適當、充足的營養(yǎng)素，有利于防治糖尿病并發(fā)癥。5.提高患者生活質量，改善整體健康水平。6.對于兒童青少年、妊娠期或哺乳期婦女及老年糖尿病患者，應滿足其在特定時期的營養(yǎng)需求。,切記：調整飲食并不意味著讓患者完全放棄所喜愛的食物，而是制訂 合理的飲食計劃，并指導患者努力執(zhí)行,在體內釋放熱量分別為： 1克碳水化合物 = 4千卡 1克蛋白質 = 4千卡 1克脂肪 = 9千卡,三大營養(yǎng)素(提供熱量) ： 蛋白質、脂肪、碳水化合物,營養(yǎng)學基礎知識,三大營養(yǎng)素主要食物來源：,營養(yǎng)學基礎知識,飽和脂肪酸：動物油、肥肉等不飽和脂肪酸 單不飽和脂肪酸 多不飽和脂肪酸橄欖油、菜籽油、大豆油、葵花子油、魚油等,三大營養(yǎng)素主要食物來源：,營養(yǎng)學基礎知識,脂肪酸,碳水化合物,單糖：葡萄糖、半乳糖、果糖（水果 、蜂蜜）雙糖：蔗糖（甘蔗、白砂糖） 麥芽糖、乳糖（乳汁）多糖：淀粉：五谷類（大米、小米、麥等） 根莖類（薯類、芋頭、山藥等雜糧 豆類）,三大營養(yǎng)素主要食物來源：,營養(yǎng)學基礎知識,* 總熱量要合理* 結構要合理（蛋白質15%、脂肪30%、碳水化合物50%-60% 三大營養(yǎng)素比例恰當）* 營養(yǎng)成份要均衡（食物多樣化）* 限制單、雙糖* 足夠的維生素及膳食纖維* 進食規(guī)律,每天至少進食三餐* 健康的食物烹調方法：清淡少鹽,飲食治療原則,每天總熱量（千卡）= 標準體重每公斤體重需要的熱量,合理的總熱量,總熱量應根據(jù)患者的身高、體重、勞動強度而定，達到或維持理想體重,標準體重(公斤)=身高(厘米) - 105,總熱量計算公式,飲食治療原則:,張先生，男，54歲，教師，身高170厘米，體重85公斤，最近確診為2型糖尿病，空腹血糖波動在10-13mmol/L，口服降糖藥治療，平日活動少。 第一步：計算標準體重 張先生的標準體重是： 170（厘米）105 = 65（公斤）,飲食量計算舉例,第二步：評價張先生體型 目前體重狀況（%）= （實際體重-標準體重）標準體重100% 85-65）65 100% = 30.7%， 超過20%， 故屬于肥胖 (體重指數(shù)=體重身高2= 85 1.7 2 =29.4kg/m2 ） 體重指數(shù)28,第三步：評價張先生勞動強度,中國成人活動強度分級,成人糖尿病熱能供給量（千卡/公斤標準體重） 體型 休息 輕體力勞動 中體力勞動 重體力勞動 肥胖 15 25 30 35 正常 25 30 35 40以上 消瘦 30 35 40 45,第四步：計算一天需要的總熱量 * 張先生屬于肥胖、輕體力勞動者 * 查表：供給熱量為25千卡/公斤/天 * 根據(jù)公式： 總熱量=65（公斤）25（千卡） =1625千卡,一天的食譜要包括四大類食物： 糧谷類、蔬菜水果類、魚肉蛋類和奶豆類。食物選擇多樣化： 不同的食物提供不同的營養(yǎng)成分。,營養(yǎng)成份均衡,飲食治療原則:,第五層,第四層,第三層,第二層,第一層,油脂類 25克(0.5兩) 鹽6克,畜禽肉類 50-75克(1兩至1.5兩)魚蝦類 50-100克(1兩至2兩)蛋類 25-50克(0.5兩至1兩),奶類及奶制品300克(ml)大豆類及豆制品3050克,谷類250-400克(5兩8兩),蔬菜類 300-500克(6兩1斤) 水果類 200400克（4兩8兩）,水1200毫升,三. 糖尿病飲食估算法,主食,副食,四. 限制飲酒,一個酒精單位=90千卡的熱量=360毫升啤酒=150毫升果酒=40 白酒45毫升所提供的熱量 飲酒初期可導致服用磺脲類降糖藥物或注射胰島素的患者出現(xiàn)低 血糖，隨后血糖又會升高 大量空腹飲酒時，使低血糖不能及時糾正，應先進餐 再飲酒 糖尿病患者應有節(jié)制地選擇酒類，避免甜酒和烈酒；每1克酒精產(chǎn)生7千卡熱量，故在飲酒的同時應減少碳水化合物的攝入量 肥胖、高甘油三脂血癥、腎病、糖尿病妊娠者不應飲酒,圖,五. 科學選擇水果,水果中主要含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果膠 當空腹血糖控制在7.0mmol/L（126mg/dl）以下，餐后2小 時血 糖小于10mmol/L（180mg/dl），糖化血紅蛋白小于7.5%且血糖 沒有較大波動時，可以選擇水果 病情控制不滿意者暫不吃水果，可吃少量生黃瓜和生西紅柿替代 每日進食水果為1個交換份（90千卡），超過此量要減少主食的 攝入量，25克的主食可換蘋果、橘子、桃子150克， 梨100克、 西瓜500克等 食用水果的時間最好在兩餐之間,圖,六. 飲食治療的注意事項,碳水化合物：紅薯、土豆、山藥、芋頭、藕等根莖類 淀粉含量很高，需與主食交換 蛋白質：對于有腎功能損害者，蛋白質的攝入為每日 每公斤理想體重0.60.8克，并以優(yōu)質動物蛋白為主， 限制植物蛋白 脂肪和膽固醇：少吃煎炸類及堅果類食物；膽固醇攝 入300毫克,膳食纖維：膳食纖維具有降低餐后血糖、降血脂等作用， 糖尿病患者每日可攝入2030克，即適當進食粗糧 維生素、礦物質：可多吃含糖量低的新鮮蔬菜，盡量從 天然食品中補充鈣、硒、鎂等礦物質，以及維生素C、B、 E、胡蘿卜素等維生素；食鹽的攝入每日在6克以內 食物交換：同類食物之間可等熱量互換，非同類食物之 間不得互換；部分蔬菜、水果可與主食（谷薯類）互換,六. 飲食治療的注意事項,糖尿病食譜舉例,以上食譜為主食5兩，全天提供總熱量1640千卡，其中，碳水化合物占53%、蛋白質占18%、脂肪占29%,3、糖尿病患者的運動指導,一. 糖尿病患者運動的益處,控制血糖增強胰島素的作用預防心血管疾病調整血脂代謝降低血壓控制體重,活血改善心肺功能防治骨質疏松增強身體靈活度放松緊張情緒,圖,二. 運動療法的適應癥,病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病 體重超重的2型糖尿病 穩(wěn)定的1型糖尿病 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病,圖,三. 運動前的準備,全面體檢：確保運動安全 制訂運動計劃：與醫(yī)護人員討論其身體狀況是否適合 做運動，并確定運動方式和運動量 選擇合腳、舒適的運動鞋和襪，要注意鞋的密閉性和 透氣性，運動場地要平整、安全，空氣新鮮,圖,運動前的代謝控制： -空腹血糖大于13.9mmol/L，且出現(xiàn)酮體應避免運動 -血糖大于16.7 mmol/L，未出現(xiàn)酮體應謹慎運動 -血糖小于5.6 mmol/L，先攝入額外的碳水化合物 隨身攜帶糖果及“糖尿病急救卡”，以便自救,三. 運動前的準備,圖,四. 運動的類型與形式,有氧運動： -大肌肉群的運動，可消耗葡萄糖，動員脂肪，促進心肺功能 -常見的運動形式有步行、慢跑、游泳、打球、太極拳等 無氧運動： -對特定肌肉的力量訓練，是突然產(chǎn)生爆發(fā)力的運動 -可引起血氧不足，乳酸生成增多，氣急、氣喘、肌肉酸痛等 -如舉重、摔跤、鉛球或百米賽跑等,糖尿病患者可進行中低強度的有氧運動,而不宜進行無氧運動,五. 運動的強度、時機與頻次,運動的強度： -以心率確定運動強度：心率（次/分鐘）=（220-年齡） 60-70% -根據(jù)自身感覺掌握運動強度：稍有發(fā)熱、出汗、氣喘 運動的時間： -從吃第一口飯算起，在飯后1小時左右開始運動 -每次運動持續(xù)時間約為30-60分鐘，包括運動前準備活動時間和運 動后恢復整理運動時間 -在達到運動強度后應堅持20-30分鐘，才能起到降低血糖的作用 運動的頻次：每周至少應堅持3-4次中低強度的有氧運動,六. 運動治療的禁忌癥,伴有心功能不全、心律 失常且活動后加重 嚴重糖尿病腎病 嚴重糖尿病足 嚴重的眼底病變 新近發(fā)生的血栓,合并各種急性感染有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳嚴重的糖尿病神經(jīng)病變頻繁發(fā)生的腦供血不足者頻發(fā)低血糖時,七. 運動過程中的關注重點,在正式運動前應先做低強度熱身運動5-10分鐘 運動過程中注意心率變化及感覺，以掌握運動強度 若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿痛等不適，應立即停止運動 運動過程中飲一些白開水，以補充汗液的丟失 運動即將結束時再做5-10分鐘的恢復整理運動，并逐漸使心率降至運動前水平,圖,八. 運動的注意事項,運動方式的選擇應簡單、安全，運動的時間、強度相對固定 注射胰島素者，運動前將胰島素注射在非運動區(qū)， 以免發(fā)生低血糖 最好在運動前和運動后各測一次血糖，以掌握運動 強度與血糖變化的規(guī)律 運動后仔細檢查雙腳，若發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、 血皰感染等，應及時請專業(yè)人員協(xié)助處理 充分了解運動當日身體狀況，如身體不舒服則不要 做運動；冬季注意保暖,圖,4、合理應用降糖藥物,磺脲類非磺脲類雙胍類噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑,口服降糖藥分類,促胰島素分泌劑,胰島素增敏劑,50,51,藥物不良反應,磺脲類低血糖反應，其他有胃腸道反應，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹 。餐前半小時服 非磺脲類三餐前服 ,不進餐不服藥雙胍類主要為胃腸道反應，偶有過敏反應。因雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。小劑量開始、餐中或餐后服用、使用腸溶制劑-糖苷酶抑制劑主要副作用為胃腸反應，腸疾病與腸功能紊亂慎用，第一口飯中服用噻唑烷二酮類主要不良反應為水腫，心衰者慎用，可能的肝功改變，需監(jiān)測肝功，轉氨酶增高2倍以上者禁用,一. 胰島素治療目的,較好的血糖控制 小的胰島素用量 減少體重增加 減少低血糖發(fā)生 增強胰島素治療順應性,圖,二. 胰島素種類、起效、高峰和持續(xù)時間,二. 胰島素種類、起效、高峰和持續(xù)時間,三. 胰島素治療適應癥,1型糖尿病（胰島素絕對不足）2型糖尿病發(fā)生下列情況時 -非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒或反復出現(xiàn)酮癥 -嚴重并發(fā)癥 -嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術等應激態(tài) -肝、腎功能不全 -妊娠期及哺乳期 -同時需要糖皮質激素治療 -新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者 -在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時 -在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上仍未達標者 -經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后HbA1c7%者妊娠糖尿病,五. 胰島素的副作用,低血糖 增加體重 水腫 過敏 皮下脂肪營養(yǎng)不良，局部脂肪萎縮或增生,圖,六. 胰島素的儲存,未啟封的胰島素，儲存溫度為28冷藏保存（不得 冷凍），超過標簽上有效期的胰島素不可使用 胰島素筆芯應放在（25）室溫環(huán)境保存28天，避免 光和熱，存放在陰涼干燥的地方,不同胰島素生產(chǎn)廠商胰島素的儲存時間略有不同,需參看廠商說明書,七. 胰島素使用注意事項,患病期間，不可以隨意停止注射胰島素，并做好血糖監(jiān)測 去餐館進餐時應在進餐前注射，以防等餐時間過長，引起低血糖 外出旅游攜帶胰島素應避免冷、熱及反復震蕩，不可將胰島素托 運，應隨身攜帶 注射時避開運動所涉及的部位 胰島素專用注射器及針頭應一次性使用；注射裝置與胰島素劑型 相匹配 使用過的注射器和針頭禁忌復帽，按照醫(yī)療垃圾管理規(guī)定進行處理,胰 島 素 泵,可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設定一個持續(xù)的基礎輸注量和餐前大劑量,持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII),5、自我血糖監(jiān)測,鼓勵患者參與糖尿病治療效果的監(jiān)測 評估治療的有效性 及時發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖 指導飲食、運動和藥物方案的調整,一. 血糖自我監(jiān)測的重要性,圖,二. 血糖自我監(jiān)測的時間和頻率,根據(jù)中國2型糖尿病防治指南的指導，在臨床中可參考以下原則,三. 影響血糖監(jiān)測結果的因素,血糖儀代碼與試紙代碼不一致 試紙過期 操作方法不當 采血方法不當 血糖儀不清潔 長時間不進行血糖儀校正 電池電力不足 其它影響因素： -血液中紅細胞壓積 -缺氧狀態(tài),圖,四. 血糖自我監(jiān)測的方法,此圖設計重新畫,血糖自我監(jiān)測注意事項：,測試血糖時應輪換采血部位為減輕疼痛程度，應在手指側面采血，而不是在指尖或指腹采血，將采血針與皮膚貼緊應定期使用標準液校正血糖儀試紙保存在干燥原裝容器中采血針丟棄在指定的專用容器中，防止扎傷,四. 血糖自我監(jiān)測的方法,五. 血糖值的正確記錄,記錄測血糖的日期、時間記錄與進餐的關系，即是餐前還是餐后血糖測定的結果血糖值對應注射胰島素或口服降糖藥的 時間、種類、劑量與血糖值有關的的因素，如進食的食物種類、數(shù)量、運動量、生病情況、情緒等低血糖癥狀出現(xiàn)的時間，與藥物、進食或運動的關系癥狀的體驗等,圖,6、糖尿病患者存在的心理問題,糖尿病患者存在的心理問題,飲食紊亂,焦 慮,抑 郁,抑郁：,表現(xiàn)：情緒低落、思維遲緩、 活動減少、伴有焦慮、睡眠 障礙、性欲減退、軀體癥狀（疲乏、心悸）等 危害：影響患者自我管理；血糖控制不佳導致患者抑郁加重， 甚至自殺 預防：培養(yǎng)積極樂觀的態(tài)度；參加社交活動、適量運動，親友 支持；糖尿病教育；專業(yè)心理治療,糖尿病患者存在的心理問題,焦慮：,容易疲勞，沒精神 難以集中注意力，經(jīng)常走神 容易興奮，易發(fā)怒，肌肉緊張，震顫，驚慌 睡眠紊亂，失眠或睡眠過多,糖尿病患者存在的心理問題,飲食紊亂：,主要表現(xiàn)： -神經(jīng)性貪食、神經(jīng)性厭食 -消瘦、擔心體重會增加服減肥藥、超負荷鍛煉 -月經(jīng)不調，暴飲暴食，難以控制食物的種類和數(shù)量 引發(fā)的心理問題： -承受焦慮和失去信心的困擾；自暴自棄、否定一切、 甚至自殺 -暴飲暴食后常有負罪感，偷吃東西又害怕被揭穿， 對食物有偏執(zhí)狂般的迷戀,糖尿病患者存在的心理問題,圖,糖尿病患者心理問題的護理干預措施,建立良好的護患關系 做好患者與家屬的教育 加強對患者藥物、飲食指導 發(fā)揮家庭、社會支持系統(tǒng)作用 提高患者的應對技巧 感覺護理，如聽音樂、看喜劇等,圖,7、 圍手術期血糖管理,1、糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多，高達11.6%；2、不同地區(qū)妊娠期糖尿病的患病率已經(jīng)達到8-20%；3、40%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術，如周圍血管疾病,眼底視網(wǎng)膜病變,合并膽囊疾病,胃臟疾病、腫瘤等；4、50%的糖尿病手術者年齡皆50歲以上；5、外科病人中糖代謝異常者占30-50%，某些心血管手術科室可高達70%；6、手術后多容易伴發(fā)尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及電解質紊亂,造成傷口難以愈合、病程遷延；7、住院日期較非糖尿病患者長30%50%；8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。,糖尿病外科無法回避的麻煩,Acta Chir Iugosl. 2006;53(1):51-5,Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):454-8.,外科手術對糖代謝的不利影響（1）,（一）血糖的增高，一般認為： 中小手術可以使血糖升高1.11mmol/L； 大手術可以使血糖升高2.454.48mmol/L； 麻醉劑可以使血糖升高0.552.75mmol/L；（二）糖尿病酮癥傾向： 正常人每天需100125g外源性葡萄糖，圍手術期禁食或沒有及時補充GLU導致蛋白質、脂肪分解增加 ； 手術時各種應激導致升糖激素升高、細胞因子增加等刺激脂肪分解； 手術術后3小時酮體可上升23倍；,Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103,外科手術對糖代謝的不利影響（2）,（三）低血糖發(fā)生增加： 腸道及中、大型手術的圍手術期禁食； 手術前對血糖的嚴格控制要求； 麻醉導致對低血糖反應性降低； 胰島素劑量未及時調整等；,Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103,糖尿病對外科手術的不利影響（1）,（一）糖尿病可增加誤診： 糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆； 老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療；（二） 低血糖的風險增加： 1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大、高低交替； 2型糖尿病：年老、體弱、病程長、對低血糖反應的感知性減退；（三）讓手術的條件更嚴格： 血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒； 血糖過低，術中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖；（四）糖尿病增加手術死亡率： 糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者；,糖尿病對外科手術的不利影響（2）,（五）糖尿病可顯著增加手術并發(fā)癥： 1. 麻醉意外增加； 2. 切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質分解增加；膠原合成減少等導致組織修復能力減弱； 3. 感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細胞和吞噬細胞的吞噬異物能力和趨化性 ； 4. 自身并發(fā)癥風險高： 1）.腎臟病變腎功能不全； 2）.神經(jīng)病變心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等； 3）心血管病變高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等； 4）腦血管病變短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等； 5）周圍血管病變動脈栓塞、深部靜脈栓塞等；,糖尿病患者血糖控制與手術預后,手術患者血糖控制不良,代 謝紊 亂,急慢性并發(fā)癥,易感染高10倍左右,抵抗力減 低,組織修復能 力 差,手術復雜 性 增 加,手術并發(fā)癥多,風險大,住院期延 長,死亡率高 2-3倍,術前準備,一般原則,重視術前評估 降低手術風險1.全面評價糖代謝水平：未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術患者的完整術前評估均應包括糖代謝水平的檢測。 2.充分評估糖尿病患者手術風險：對糖尿病患者的手術治療應以安全、簡單為基本原則，術前對患者接受手術和麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術安全的重要環(huán)節(jié)。3.需要內分泌科醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師協(xié)同處理： 了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實驗室檢查結果以及手術類別、麻醉方式等； 制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后），做好圍手術期風險的評估、告知，并準備好相應的防范措施；,Nutr Hosp. 2013 Mar;28 Suppl 2:47-52.,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,糖尿病患者術前的血糖要求,術前血糖濃度強調個體化；擇期手術一般空腹7.8, 餐后10 mmol/L為宜；空腹血糖10 mmol/L，或隨機血糖13.9 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平8.5%，則建議推遲非急診手術；眼部手術較嚴格，宜 5.8-6.7 mmol/L； 妊娠期糖尿病宜 6.7 mmol/L以下；急診手術宜控制在13.9 mmol/L以下；酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術。,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術的術前準備,術前處理原則： 1）避免術中、術后出現(xiàn)高或低血糖； 2）供給足夠糖，以滿足基礎代謝需要和應激狀態(tài)下的能量消耗。術前2-3天每日給糖250g以上，使肝糖原儲藏充沛； 3）供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用； 4）保持適當血容量和電解質代謝平衡。,擇期手術的術前準備,、一般處理方式：術前口服藥治療者： 1）小型手術：凡服用短效口服藥（如糖適平等），可在手術當天停服一次，晚餐前再給；磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖，術前最好停用24h；服用長效口服藥（如達美康等），應停藥一天，轉天再服；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術前停用二甲雙胍2448h；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。 2）大、中型手術：停用口服藥，用胰島素。,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識,A,）,擇期手術的術前準備,一般處理方式：停用原用皮下胰島素方案的指征：1）手術時間長、術后當日仍無法進食的大手術，2）術前完全依賴皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。 監(jiān)測血糖水平，需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識,中,術中監(jiān)護,術中監(jiān)護,1、術中血糖控制目標： 1）不建議過于嚴格的血糖控制，術中血糖控制在5mmol/L 11.0mmol/L較為合適 ； 2）血糖長期升高者圍術期不宜下降過快：與高血糖相比，血糖波動時圍術期死亡的風險更高，應圍繞術前基礎水平建立個體化目標。 3）整形手術對傷口愈合要求高，建議血糖目標適當降低至6.0mmol/L 8.0mmol/L以減少術后傷口感染； 4）腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標值可放寬至12.0mmol/L；最高不超過13.9mmol/L。,）,術中監(jiān)護,2、術中血糖監(jiān)測： 1）監(jiān)測方法：床旁快速血糖儀測量指血（毛細血管血）血糖用于血流動力學穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者 ；動脈或靜脈血氣分析是圍術期血糖監(jiān)測的金標準；在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準確性下降，應使用動脈血氣監(jiān)測血糖。 2） 監(jiān)測頻率：術中12小時監(jiān)測一次；重危患者、大手術或靜脈輸注胰島素的患者，每3060分鐘測一次血糖；體外循環(huán)手術中，心臟停搏、降溫復溫期間血糖波動大，每15分鐘監(jiān)測一次。血糖3.9mmol/L時每515分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。,）,術中監(jiān)護,3、術中血糖控制： 術前純飲食治療患者 1）僅需在手術過程中嚴密觀察，個別在術中惡化的病人，需臨時使用胰島素。 2）5%葡萄糖液500ml內加入RI 6-8 U靜滴，每4小時測定血糖一次，以監(jiān)測胰島素的用量。 3）對