動靜脈穿刺技巧培訓,呼吸科 龍菊,11/2/2017,動脈穿刺術,適應癥：1.嚴重休克需急救的病人，經靜脈快速輸血后情況未見改善，須經動脈提高冠狀動脈灌注量及增加有效血容量。2.麻醉或手術期以及危重病人持續監測動脈血壓。3.施行特殊檢查或治療，如血氣分析，選擇性血管造影和治療，心導管置入，血液透析治療等。,11/2/2017,動脈穿刺術,禁忌癥：1.慢性嚴重心、肺或腎臟疾病、晚期腫瘤。2.周圍皮膚炎癥或動脈痙攣以及血栓形成。3.有出血傾向者。,11/2/2017,動脈的選擇,撓動脈：肱動脈的分支，沿前臂撓側伴撓神經淺支下行，在腕 上方位置表淺，可觸及博動。動脈穿刺的首選。肱動脈：肱二頭肌內測，肘窩稍上方可觸及博動，是測血壓時的聽診部位。足背動脈：在拇長伸肌腱外側，位置表淺可觸及搏動。股動脈：位于股靜脈的外側，股神經的內側，前面僅蓋以筋膜和皮膚，在腹股溝韌帶中點稍下方可觸及博動。肱動 脈和股動脈容易誤入靜脈,11/2/2017,11/2/2017,動脈采血的操作流程,(一）核對 根據“標本采集原則”進行核對。（二）評估 1、正在進行的治療（氧療或機械通氣）。 2、患者動脈搏動情況。 3、患者病情、意識狀態、生命體征。 4、患者心理狀態，溝通理解及合作能力。（三）告知 1、動脈采血的目的和配合方法。 2、采血前后的注意事項。,11/2/2017,動脈采血的操作流程,（四）準備 1、操作者：洗手、戴口罩。 2、環境：清潔，光線充足。 3、如果部位需要，可先行局部備皮。 4、用物：無菌治療盤、常規消毒物品一套、 含肝素的采血注射器或血氣分析專用注射器一個、橡膠塞。 5、患者：舒適平臥位。（五）采血步驟 1、選取動脈：撓動脈、肱動脈、足背動脈。 2、常規消毒穿刺局部皮膚（以動脈搏動最強點為圓心，直徑大于5cm），同時消毒操作者一手拇指、食指、中指前端。,11/2/2017,動脈采血的操作流程,3、用已消毒好的食指、中指摸清動脈搏動，用拇指、食指繃緊皮膚，另一手持注射器，在搏動最強點下0.5-1cm處，穿刺針斜面向上與皮膚45角，逆動脈血流方向刺入。 4、見鮮紅色動脈回血后固定針頭，采集到1-2ml后迅速拔針，即刺入橡膠塞。 5、壓迫穿刺部位至少5分鐘。 6、輕輕轉動注射器將血搖勻。 7、填寫化驗單，標明采血時間、體溫、氧流量或吸氧濃度。 8、標本立即送檢。,11/2/2017,橈動脈穿刺,11/2/2017,橈動脈穿刺,11/2/2017,足背動脈穿刺,11/2/2017,動脈采血的注意事項,1、嚴格執行無菌操作。2、理想的動脈足夠大體表與大靜脈和神經離得盡可能遠從解剖學考慮，出現意外時側支循環能夠補償容易操作。3、穿刺時也可采用針頭在動脈搏動最強點上垂直進針。4、如抽出暗黑色血液應立即確認是否誤入靜脈，若誤入靜脈應立即拔出。5、一次穿刺失敗，切勿反復穿刺以防損傷血管。6、穿刺后妥善壓迫止血，防止局部血腫形成，壓迫不得少于5分鐘。凝血功能障礙、服用抗凝劑、溶栓治療的患者拔針后應延長按壓時間，以不出血為止。7、化驗單上注明體溫并馬上送檢，以免影響檢驗結果。,11/2/2017,靜脈穿刺技術,適應證：1.需長期輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者。2.需行腸道外全靜脈營養者。3.危重病人及采血困難病人急癥處理。4.中心靜脈壓測定。,11/2/2017,靜脈的選擇,上肢淺靜脈：手背淺靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈。下肢淺靜脈：足背靜脈，大隱靜脈和小隱靜脈。顳淺靜脈、耳后靜脈頸外靜脈：頸部最大的淺靜脈，行于胸鎖乳突肌的淺面，血運豐富。小兒患者靜脈采血或靜脈留置針穿刺。股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈均為中心靜脈，均不適合外周靜脈留置針，若需要深靜脈置管均需特殊技術人員進行操作。股靜脈也常用于靜脈采血。,11/2/2017,11/2/2017,特殊靜脈的穿刺方法,1.頸外靜脈：是頸部最大的淺靜脈，在耳下方由下頜后靜脈的后支、耳后靜脈和枕靜脈等匯合而成，沿胸鎖乳突肌淺面斜向下后行，在鎖骨上方穿深筋膜注入鎖骨下靜脈或靜脈角。穿刺方法：病人去枕平臥,頭部移向床沿并轉向對側。操作者位于病人頭側。穿刺點：在下頜角與鎖骨中點上緣聯線的上1/3處，頸外 靜脈的外側緣。不可過低或過高，過低易損傷鎖骨下胸膜 及肺尖，過高則因近下頜角以妨礙操作。,11/2/2017,特殊靜脈的穿刺方法,穿刺角度：穿刺針與皮膚呈45角進針，入皮后改為25角沿頸外靜脈向心方向刺入,11/2/2017,11/2/2017,頸外靜脈穿刺,11/2/2017,特殊靜脈的穿刺方法,2 股靜脈：是下肢的主要靜脈干，其上段位于股三角內 穿刺方法（1）： 病人取仰臥位，膝關節微屈，必要時臂部稍墊高 ，髖關節伸直并稍外展外旋。 穿刺點：在髂前上棘與恥骨結節連線的中、內段交 界點下方23cm處，股動脈搏動處的內側0.5 1.Ocm。胖人穿刺點下移12cm；,11/2/2017,特殊靜脈的穿刺方法,穿刺角度：右手持穿刺針，針尖朝臍側，斜面向上 （很重要），針體與皮膚成3045度角。胖人角度 宜偏大。沿股動脈走行進針，一般進針深度25cm ,持續負壓。此法常用于股靜脈置管或給藥。穿刺方法（2）： 病人臥位同方法（1）穿刺點：在腹股溝韌帶中部下方23cm處，觸碰股 動脈博動，以股動脈內側0.5cm與腹股溝皮折線相 交的點為穿刺點；胖子穿刺點下移12cm；,11/2/2017,特殊靜脈的穿刺方法,穿刺角度：右手持穿刺針，針體與皮膚成90度角垂 直進針，一般進針深度25cm。持續負壓。此法易 刺穿股靜脈，多適用于臨床靜脈采血,11/2/2017,股靜脈解剖位置,11/2/2017,股靜脈的穿刺技巧,1、股靜脈穿刺的要點，關鍵在于找準動脈搏動的位置，左手摸到股動脈位置后，穿刺時左手不宜壓迫動脈過緊，以免在左手的壓迫下使靜脈移位。找部位的簡單方法：在腹股溝稍下方，緊貼腹股溝，先用左手中指及食指順動脈方向并排摸準股動脈走向，然后左手中指及食指與動脈方向垂直并排，把股動脈卡在中間，然后沿中指（股動脈內側）指尖穿刺，一般一針見血，可以概括為一句兩指卡動脈，內側穿指尖。2、股靜脈的穿刺點旁開股動脈0.5cm即可，股靜脈在穿刺中易誤入動脈。,11/2/2017,股靜脈的穿刺技巧,3、小腿是否成90度并不關鍵，如遇到肥胖者或體位不理想者， 適當加大一些穿刺的角度或把穿刺點更靠近腹股溝韌帶一點可能會好一些。4、穿刺點下方的硬節可能為誤穿股動脈后出現的滲血所致，不要在此處反復穿刺。5、有時靜脈靠在動脈的后面。6、股靜脈穿刺時，切不可盲目用穿刺針向腹部方向無限制地進針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起并發癥。7、患者貧血較重時,回抽入注射器中的血較鮮紅,不要誤認為穿入股動脈。,11/2/2017,股靜脈的穿刺技巧,8、有時患者血壓偏低或休克血壓時,回血較慢,不要以為沒有穿刺入股靜脈。9、過硬的操作技術和良好的心理素質。,11/2/2017,穿刺技巧,(1)正確的評估患者。 1 水(浮)腫患者 2 末梢循環差、脫水、營養不良的患者 3 特別消瘦、血管硬化、彈性差，滑動、彎曲的患者。 4 肥胖者皮下脂肪厚,靜脈細、深，要憑感覺觸摸血管的走向、深淺、粗細。 5 對于血液粘滯度增高的患者，減少回血量。 6 一側癱瘓的患者 7 一側肢體受外傷的患者 8 急危重、休克的患者,11/2/2017,穿刺技巧,(2)正確選擇和評估靜脈 根據患者的情況及穿刺目的選擇靜脈，評估靜脈的走向、深淺、粗細、彈性，如何進針。如何固定，肢體如何放置,患者的舒適度.(3)止血帶松緊度適宜。 松緊適宜，扎止血帶時間也不能過長，有報道以40120s為最佳穿刺時間。,11/2/2017,穿刺技巧,(4)不能拍打穿刺部位 扎止血帶后，用力拍打，患者很是痛苦，且效果也不明顯，我們可以用右手的拇指在穿刺的部位反復揉搓，力度以患者不感覺疼痛為宜，這樣效果很好。,11/2/2017,穿刺技巧,(5)在腕關節以下的手背及手指指靜脈穿刺時不主張囑患者握拳，因為握拳時， a手背肌肉拉緊，導致血管扁平； b骨骼隆突明顯，也增加了靜脈的彎曲度； c穿刺時若針頭斜面進入血管內較淺，松拳后，由于血管輕微回張，那么針頭斜面有可能部分突出血管外，造成外滲現象； d握拳還可以使皮膚呈橫向走向，加大進針阻力，不利于穿刺，加重患者的痛苦，,11/2/2017,穿刺技巧,(6)進針角度的選擇 據有關報道：45角進針成功率最高，60角進針疼痛最小這與注射時皮膚所承受的壓力、針頭斜面與皮膚接觸的時間、神經血管分布、皮膚結構特點有關。(7) 技巧是穿刺成功的關鍵，在工作中，我們要加強自身的業務學習。在實踐中要不斷總結，分析穿刺失敗的原因，同樣的錯誤不要再犯，這樣不斷的豐富自己，提高自己，更有善于探索，掌握更多更好的穿刺技巧，更好地服務患者，也武裝了自我。,11/2/2017,靜脈穿刺的改良方法,1、扎兩根止血帶法: 扎兩根止血帶法：在肘關節上及腕關節內關穴處各扎一根止血帶于肘窩部行靜脈穿刺取血，比扎一根止血帶效果好，對一些不能主動握拳配合的兒童，可代替握拳，同時局部血管充盈度滿意。此法不僅適合兒童，也適合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌張力低下、衰竭及無力握拳患者。并在此基礎上，擴大到手背（止血帶一根扎在腕關節內關穴處，另一根扎在25指的第一節指節處）、足背（止血帶一根扎在踝關節的內踝上6cm處，另一根扎在足部15跖骨小頭處）的靜脈輸液，對明顯水腫及肥胖難以進行靜脈穿刺的患者，用兩根止血帶，上下相距約15cm，捆扎肢體，1min后，松開下面一根止血帶，這時該部位看到靛藍色的靜脈，利于穿刺。,11/2/2017,靜脈穿刺的改良方法,2、易見回血法：( 一次性輸液器的應用，存在著頭皮針進入血管后，不易回血或回血量較少的缺點，影響靜脈穿刺的成功率。) 一是調節器高調法，即調節器置于緊貼茂菲氏滴管下端 二是調節器高調輸液瓶低位法，即調節器在高調的基礎上，輸液瓶掛于輸液架調節旋鈕上，成功率均高。認為這兩種方法，由于輸液管內充滿液體和液體瓶的位置降低，具有一定的虹吸作用；調節器置高位，輸液管內承受回血的余地增加，所以頭皮針一旦進入血管，血液就很容易回到針管內。,11/2/2017,靜脈穿刺的改良方法,3、局部血管擴張法： （1）外涂血管擴張劑法：對周圍靜脈顯露不明顯，血管痙攣穿刺困難患者，用棉簽蘸1%硝酸甘油涂在手背上，并濕熱敷局部3min左右，表淺小靜脈迅速充盈，經臨床觀察和儀器檢測證實，此法能使靜脈直徑明顯增加，血管充盈度增強，且無過敏反應發生。用棉簽蘸阿托品注射液適量，涂擦穿刺局部皮膚812次，25min后，局部淺靜脈擴張充盈顯露，均未發生不良影響及后果，但嬰幼兒、青光眼、心血管患者、高熱抽搐、煩躁者慎用。用2%山莨菪堿，擦拭局部皮膚4下，對血管彈性差，脆性大，血管細，看不清，穿刺有困難患者，亦無不良反應產生。,11/2/2017,靜脈穿刺的改良方法,3、局部血管擴張法： （2）熱敷法：局部熱敷能使局部組織溫度升高，改善血液循環，血管擴張，靜脈充盈暴露。選用熱敷局部穿刺法與常規穿刺法對創傷性和失血性休克患者進行了對比觀察，結果穿刺成功率熱敷法高于常規法。對指趾靜脈穿刺、對小兒腹瀉導致循環差，靜脈塌陷，難以穿刺的患者，均主張配合熱敷法，有助于提高穿刺的成功率。,11/2/2017,靜脈穿刺的改良方法,4、非握拳穿刺法：常規法在行靜脈穿刺時，囑患者握拳，成功后才松拳。而在行手背靜脈穿刺時，主張被穿刺手自然放置，護士用左手將患者的手固定成背隆掌空的握杯狀手，這樣可使血管突出于該部位、易于穿刺，另外囑患者緊握拳，數秒鐘再讓其半握拳（拳心呈空虛狀態），亦可囑其反復握拳、松拳。采取反復握拳、松拳，能使指間肌肉收縮，促進血液向心回流，手背靜脈充盈明顯。穿刺時握拳影響穿刺者的操作靈活性，且進針時針頭與皮膚角度大，需將針頭上挑，病人痛苦大，而且手背皮膚高度緊張，壓迫血管致管腔變癟，進針后易穿透血管，再且血管被拉長，穿刺時若針尖斜面進入血管內較淺，松拳后，由于血管輕微回張，針尖斜面有可能部分或小部分脫出血管外，出現穿刺局部慢滲，胖大現象，而不握拳時上述現象較少見，減少了病人痛苦，提高了工作效率，值得推廣運用。,11/2/2017,靜脈穿刺的改良方法,5、穿破后的補救方法： 對靜脈穿刺時扎穿血管后，采用指壓扎穿部位法止血進行補救，即扎穿血管后，針頭緩慢往外撤，當有回血停止，立即指壓扎穿部位，同時松開止血帶，用1條膠布固定針柄。先以指重壓1s左右，然后打開輸液調節器，手指輕按以液體能緩慢通過為準，觀察1min左右無外滲可停止按壓，膠布固定針頭，調整滴數。認為此法特別適用于嬰幼兒、老年人和不易尋找血管的患者。對此方法作了進一步的補充，即扎穿血管后，針頭外撤有回血后，不應停止，還應將針頭再前行少許，使針頭超過扎穿部位，可避免滲漏。在作靜脈穿刺時，輸液針頭應留1/4長度的針梗在皮膚外，才能實現穿破血管后加以補救。,11/2/2017,靜脈穿刺的改良方法,6、進針角度的選擇： 教科書中靜脈穿刺進針的角度為20角，為達到了容易進針，提高穿刺成功率的目的，拒研究表明，一般病人穿刺可選擇45角或接近45角進針；對老年淺小靜脈穿刺，可選擇35角進針；對指（趾）背側靜脈穿刺，選擇1015角進針；對老年血管壁厚、硬、易滾動患者，選擇超過40角進針；對小兒頭皮靜脈、手背及足背淺靜脈、指（趾）間靜脈，選擇1045角進針，肘靜脈、大隱、小隱靜脈，選擇2030角進針。增大針頭與皮膚之間的進針角度可減輕進針引起的疼痛或達到無痛注射，這與注射時皮膚所承受的壓力、皮膚血管神經分布及皮膚結構特點有關。,11/2/2017,靜脈穿刺的改良方法,7、無痛注射穿刺方法： 皮膚痛覺神經纖維大多數分布于表皮，其痛覺感受器呈點狀分布，在手背有觸點25個，痛點100個200個，所以VP時病人對疼痛非常敏感。經研究表明近尺側的靜脈穿刺時疼痛最輕，而近橈側的靜脈穿刺時疼痛最明顯，這可能與神經分布、皮膚松弛及張力大小有關。減輕進針疼痛的方法還可以利用針尖刃面的銳度，穿刺時斜面略向左，減少針尖對組織的切割和撕拉，以達到減輕疼痛和減少組織損傷的目的。,11/2/2017,靜脈穿刺的改良方法,8、逆行穿刺： 對于長期輸液、血管條件差、穿刺困難的病人，可充分利用四肢末梢血管，采用手足背靜脈逆行穿刺法，其優點是回血好，滴數不受限制，不影響血流，可以彌補指掌關節向心穿刺不易固定的缺點，采用此法時必須選用手足背血管，而不應選擇手指、足趾向上回血的小靜脈，因此處無交通支，逆行穿刺將造成血液淤積，使穿刺失敗。,11/2/2017,靜脈穿刺的改良方法,9、固定方法： VP時的固定方法是整個輸液過程中的一個重要環節，根據力學、美學原理采用一側滾動法較為規范，即先粘貼一側皮膚，拉緊膠布至對側皮膚，