血漿置換基本原理與ICU臨床應用,內容提要,血漿置換的原理及臨床實施血漿置換的適應癥及并發癥血漿置換在危重病中的應用Severe sepsis / septic shockHepatic failureMODSMG、SLE,血漿置換,將含有毒素或致病物質的血漿分離出來再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿或代用品回輸體內達到清除毒性物質的目的是一種用來清除血液中大分子物質的血液凈化治療,血漿置換技術的進展,1914 Abel 首創60年代出現間斷性血細胞分離器70年代出現膜式分離器,血 液 濾 過,血 液灌流,血 漿置換,血 液 透 析,清 除 方 法,血液凈化清除物質分子量范圍不同血液凈化手段清除物質各有側重,膜孔徑0.040.05 m , MW1 500D,膜孔徑0.10 m, MW5 000D,膜孔徑0.20.6 m, MW6 000 000D,肌酐、尿酸、中分子物質、酚類、胍類、吲哚、有機酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質,血漿分離器的特征,血漿成份分離器參數,細胞成分,血漿區,血細胞,置換液,廢棄液,血漿置換plasma exchange,分離棄掉含毒素血漿, 補充正常血漿,血漿成分,動脈血路,靜脈血路,新鮮冰凍血漿,超濾分離出血漿,置 換 液,新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉,血漿置換的量-效關系,血漿置換量根據體重計算全身血量根據紅細胞壓積計算血漿量(L)EPV=0.065（1-血細胞比容） 體重（Kg)實際血漿置換量應置換固有血漿量的65%70%; 循環次數越多, 交換效率越低,置換血漿總量,血漿置換量效時間函數,y = V x,20,40,60,80,120,140,160,180,200,100,實際置換血漿量,內容提要,血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應癥及并發癥血漿置換在危重病中的應用Hepatic failureSevere sepsis / septic shockMODSMG,Plasmapheresis,去除血漿去除其中的亞成分：膽紅素（584）免疫球蛋白自身抗體 免疫復合物 副蛋白：冷球蛋白 游離輕鏈、重鏈 膽固醇 膽紅素 藥物 毒物全血中的細胞成分白細胞紅細胞血小板,血漿置換的適應癥,清除內毒素補充中和抗體稀釋毒素清除炎癥介質,血漿置換適應癥（常見疾病）,肝功能衰竭風濕免疫病藥物中毒全身性感染或感染性休克重癥肌無力及其危象格林巴利綜合癥系統性紅斑狼瘡,血漿置換適應癥,血漿置換的技術 血漿分離速度,血流速度與血漿分離速度呈正相關血流越快，血漿分離越多。理想血流為100-150ml/min 血漿分離速度可達30-50ml/min,血漿置換的技術 血漿分離速度相關因素,1.濾過膜的面積 分離速度隨著膜面積的增大而增加。 空心纖維膜面積：0.12-0.6m2,通常0.45m2的分離器。 分離速度為1.0-1.5L/h,血漿置換的技術 血漿分離速度相關因素,2.濾過膜特性 膜孔徑大小、稠密度和形狀、孔徑均等度等。 3.TMP 在一定范圍內，隨TMP升高，血漿分離速度呈直線增快。超過限度，由于細胞成分阻塞膜孔，分離速度不再增加，有時反下降。TMP保持在50mmHg以下。 4.血細胞比容：HCT增大，分離速度減慢。 5.血液黏度：血液黏度升高，可使血漿濾出速度減慢。,并發癥及處理（一）,出血 給予補充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減少肝素抗凝的劑量低血容量/低血壓 引血時流速要慢，如果患者的循環不穩定，可先給予液體輸注維持相對穩定后在引血,并發癥及處理（二）,代謝性堿中毒 補充鹽酸精氨酸，監測血氣，目標寧酸勿堿過敏/發熱反應 給予抗過敏藥物及解熱對癥處理，可給予適當多補充Ca，有利于減少過敏反應的發生,并發癥及處理（三）,心律失常 維持合適的容量狀態，維持電解質的穩定低血鈣 補充鈣離子，推薦CaCl2，8001000ml血漿補充5CaCl2 20ml,并發癥及處理（四）,高血容量/心功能不全 輸注膠體時速度要慢，如果是輸注20%白蛋白引起可改5%的白蛋白輸注感染：乙肝、丙肝、HIV 臨床上使用正規途徑來源的血制品，加強對人民的宣教,內容提要,血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應癥及并發癥血漿置換在危重病中的應用Hepatic failureSevere sepsis / septic shock MODS MG,PE-sepsis and septic,16例肝衰竭血漿內毒素 TNF IL-1 IL-6 PE 后血漿內毒素減少 PE 后血清TNF IL-1 IL-6降低 PE能有效清除炎癥介質 Crit Care Med 1998 May;26（5）8736,PE-MG,16例MG（重癥肌無力）PE 共四次 隔天一次 每次置換血漿量為2500ml 14例患者完全治愈 Neurology 1995 45(2)338-44,病歷報告,26歲女性雙胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性腎功能衰竭，術后大出血，DIC，腹腔血腫第一天即給予CRRT治療，第三天行了腹腔血腫清除術，術后給予血漿置換+血液灌流 ；置換量為2200ml,第八天轉消化科第三十天出院,膽紅素和肌酐的變化,PE-安全性,Intensive Care Med (2002) 28:14341439,54例 P