心電圖診斷 謝德正,第一節 臨床心電圖的 基本知識,一 常用心電圖導聯,（一）肢體導聯1.標準導聯：I、II、III；2.加壓肢體導聯：avR、avL、avF (二)胸導聯 V1、V2、V3、V4、V5、V6 注意：臨床上診斷后壁心肌梗死，加做V7 V9導聯；診斷右心病變，加做V3R V6R導聯.,胸前導聯探查電極的位置,心臟的傳導通路 竇房結 房室結 希氏束浦肯野C 束支 左 、右 室間隔,心臟特殊傳導系統示意圖,（一）心電圖各波段的 組成與命名,1、P波 2、P-R段 3、P-R間期 4、QRS波群及命名 5、ST段；T波6、U波。,R,心臟除、復極與心電圖關系示意圖,心率計算：60/R-R（P-P）間距. 注意：心律不齊者需要取數個心動周期R-R間距的平均值，求出心率。 建議記?。?00、150 、 100 、75、60、45,第二節 心電圖的檢測內容 和正常數據,一、心電圖圖形描繪和檢測,（一）各波段時程與心率的檢測,心電圖記錄紙上的橫坐標可用以檢測各波段的時距，可根據對測量精度的要求，改變走紙速度。,國內一般采用25mm/s的紙速，使每毫米橫向間距相當于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。,在心電圖上可以測出心率，即每分鐘內的心動周期數，可根據60(s)除以每一心動周期的時距(s)（可取P-P或R-R間距）計算出來。,心電圖波形、波段的命名及測量,（二）各波段振幅的檢測,心電圖記錄紙上的縱坐標，可用以檢測各波段的振幅。,一般應事先將心電圖機上心電放大器的增益調整好，使每輸入1mV的定標電壓，正好能將心電記錄器的描筆上下移動10mm ，即每1mm振幅相當于0.1mV的電壓差。,（三）平均心電軸的檢測,每一次心動周期的心電活動，可以概括地用一系列順序出現的瞬時綜合心電向量來表達。,左、右心室除極過程的總方向，正常時大多與其最大向量相一致，在心電圖學中采用“平均心電軸”的名稱，簡稱為“(心)電軸”。,一般采用與額面心電向量圖相同的坐標，并規定I導聯左（正）側端為0，右（負）側端為180，循0的順鐘向的角度為正，逆鐘向者為負。正常心電圖的額面平均心電軸對向左下。,1、檢測方法,通常可根據肢體I、III導聯QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位。（1）目測法（見下表）,平均心電軸的目測法,（2）、作圖法（略）（3）、查表法：按I、III導聯正負波幅值代數和的二個數值，從一專用的心電軸表中直接查得相應的額面心電軸。,2、臨床意義,心電軸輕度、中度左偏或右偏不一定是病態。但左心室肥大、大量腹水、肥胖、橫位心臟可使心電軸左偏。右心室肥大、廣泛心肌梗死、肺氣腫、垂直心臟等可使心電軸右偏。,二、正常心電圖波形特點 與正常值,（一）P波（二）P-R間期（三）QRS波群 1、時間 2、波形與振幅 3、Q波（四）ST段（五）T波 1、方向 2、振幅（六）Q-T間期（七）U波,1、P波代表左右心房去極時的電位及時間的變化。（1).正常P波： I、II、avF導聯直立，avR倒置。P波時長：0.12-0.20s，心率：60-100次。,第三節 心房、心室肥大,一、右房肥大,心電圖表現為P波尖而高聳，其振幅0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導聯表現最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,二、左房肥大,心電圖表現為P波增寬0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期0.04s，以在V1導聯上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。,P波幅度改變在I、II、aVL導聯明顯。V1的P波終末部的負向波變深，Ptf超過-0.04mm.s。,左心房肥大,三、左房及右房雙房肥大,心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。,雙側心房擴大,四、左室肥大,心電圖診斷標準為：（一）左室高電壓的表現1、V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。,、導聯的波1.5mV，aVL的波1.2mV或導聯波+III導聯S波2.5mV。,（二）額面心電軸左偏，但一般不超過-30。（三）QRS總時間0.10s（一般不超過0.11s）（四）并存ST-T改變。,左心室肥大,五、右室肥大,心電圖特征為：（一）V1（或V3R）導聯R/S1。（二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重癥可1.2mV）。,（三）電軸右偏，額面平均電軸90（重癥可110）。（四）aVR導聯R/S或R/q1（或R0.5mV）。（五）少數病例可見V1導聯呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。,（六）ST-T改變，右胸前導聯（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低。符合上述陽性指標越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。,右心室肥大及心肌勞損,六、左室、右室雙側心室肥大,當左、右心室均發生肥大時，有可能因兩側心室的綜合心電向量互相抵消而呈現大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。,但結合電軸偏移情況及波形改變仔細分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。,右室及左室雙側心室肥大,第四節 心肌缺血,在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內膜方向推進的。當心室肌某一部分發生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產生心電圖ST-T的異常改變。,一、心內膜下心肌缺血,此時，缺血使這部分心肌的復極較正常更為推遲，導致出現與QRS主波方向一致的高大T波。,如，前壁心內膜下心肌缺血時，V1導聯出現高大的T波；下壁心內膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯出現高大的正向T波。,心內膜面缺血T對稱性高直立,二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,此時，可引起心肌復極順序的逆轉，即轉為心內膜復極在先而心外膜復極在后，于是即出現與正常方向相反的T波。,如，前壁外膜下心肌發生缺血時，在V2導聯可見倒置的T波，而下壁外膜下心肌發生缺血時，在II、III、aVF導聯可出現深倒置的T波。,心外膜面缺血T對稱性倒置,三、ST段的異常改變,心肌缺血時除可出現T波的改變外，還可出現ST段的改變。,在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現為ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段與R波的夾角90。,（一）典型心絞痛，心電圖出現一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現ST段抬高而常伴有高聳的T波。,（三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現與典型心絞痛相似，一般變化較輕。（四）判斷運動試驗的陽性結果時，心電圖出現缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。,（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發性ST-T改變。,第五節 心肌梗塞,一、基本圖形,（一）“缺血性”改變,若缺血發生于心內膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內膜面，復極程序反常，就出現對稱性T波倒置；,若電極置于前壁，而缺血發生于對側（即后壁），則其圖形變化類似前壁內膜面缺血，即出現對稱性高而直立的T波。,（二）“損傷性”改變,1、缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現“損傷性”圖形改變，主要表現為S-T段偏移。,2、內膜面或對側心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發生壞死。,（三）“壞死性”改變,一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態和產生動作電流，所以心電圖主要表現“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（0.04s）、加深（同一導聯1/4R波）。,二、心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。,發生急性透壁性心肌梗塞時，如果觀察及時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）,（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數分鐘或數小時）（二）急性期：是一個發展過程，見于梗塞后數小時或數日，持續數周。,（三）近期：見于梗塞后數周至數月。（四）陳舊期：常出現在急性心肌梗塞3-6個月之后或更久。,急性心肌梗塞的圖形演變,三、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現的導聯為定位標準,下壁,側壁,前間壁,前壁,廣泛前壁,（膈面）,陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例,四、心肌梗塞的不典型圖形,1、非透壁性心肌梗塞（心內膜下心梗）,急性期可僅出現S-T平直壓低，無異常Q波，但S-T恢復后仍存在T波由倒置逐漸加深及變淺至恢復的演變過程。,第六節 心律失常,凡起源于竇房結的心律，被稱為竇性心律。竇性心律一般屬于正常或基本正常心律。,一、竇性心律及竇性心律失常,（一）竇性心律的心電圖特征,1、有一系列規律出現的P波，且P波形態表明激動來自竇房結（即P波在I、 II、aVF直立，在aVR倒置）；,2、P-R間期0.12s；3、正常竇性心律的頻率一般規定為60100次/min。同一導聯中P-P間期差值應小于0.16s。頻率40150次/分（超越者甚少）。,正常竇性心律,（二）竇性心動過速（三）竇性心動過緩（四）竇性心律不齊,竇性心動過緩及竇性心律不齊,（五）竇性靜止 亦稱竇性停搏，在規律的竇性心律中，有時因迷走神經張力增大或竇房結自身原因，在一段時間內停止發放沖動。,心電圖上在規則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數關系。竇性靜止后常出現逸搏。,竇性靜止,常見的心電圖表現有：1、明顯而持久的竇性心動過緩（心率0.12s，T波方向多與主波相反。,有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,（二）房性早搏 提前出現一個變異的P波，QRS波一般不變形，P-R0.12s，代償間歇常不完全。,部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認，稱為房性早搏未下傳，P-R可以延長，P波所引起的QRS波有時也會增寬變形，稱房性早搏伴室內差異性傳導。,房性早搏伴室內差異性傳導,（三）（房室）交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區的激動也能同時逆行上傳達心房，產生一個逆行P波（II、III、aVF的P直立）。,P波可以出現在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.12s，并有繼發性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140200次/分，有時可以見到保持固有節律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機會可發生心室奪獲。,陣發性室性心動過速,（三）非陣發性心動過速：實際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發性心動過速慢。,交界性的頻率為70130次/分，室性的頻率為60100次/分。一般沒有陣發性發作與終止的特點，但也不盡然。,（四）扭轉型室性心動過速：是較為嚴重的一種室性心律失常。發作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向。,每約連續出現310個同類的波之后就會發生扭轉，翻向對側。,扭轉性室速,四、撲動與顫動,（一）心房撲動（房撲）：心電圖特點是：無正常P波，代之連續的大鋸齒狀F波（撲動波），F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規則，頻率為250350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規則。,心房撲動（呈21下傳）,（二）心房顫動（房顫）：心電圖特點是各導聯無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350600次/分，心室律絕對不規則。,QRS波一般不增寬，若是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近之處，出現一個增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內差異傳導。,心房顫動,（三）心室撲動與顫動（室撲、室顫）：室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續快速而相對規則的大振幅波動，頻率達200250次分，心臟失去排血功能。,室撲常不能持久，不是很快恢復，便會轉為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200500次分。,心室撲動與顫動,五、傳導阻滯,心臟傳導阻滯按發生的部位分為竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯。,就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發生漏搏）、III度（傳導完全中斷）。就變化過程，可分為永久性、暫時性、交替性及漸進性。,（一）竇房傳導阻滯 普通心電圖機尚不能直接描記出竇房結電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。,只有II度竇房阻滯出現心房、心室漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數。此稱MorbizII型，較易診斷。,II度竇房傳導阻滯,（二）房室傳導阻滯,1、I度房室傳導阻滯：主要表現為P-R間期延長，在成人若 P-R0.21s，則可診斷為I度房室傳導阻滯。,I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s）,2、II度房室傳導阻滯：部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型。,I型，亦稱Morbiz I型房室傳導阻滯，表現為P波規律地出現，P-R間期逐漸延長（通常每次的絕對增加數多是遞減的）。,直至一個P波后脫漏一個QRS波群，漏搏后傳導阻滯得到一定恢復，P-R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現，稱為文氏現象。,II度房室傳導阻滯（I型）,II型，又稱Morbiz II型，表現為P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。,II度房室傳導阻滯（II型）,連續出現兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導阻滯，例如31、41房室傳導阻滯等。,3、III度房室傳導阻滯：又稱完全性房室傳導阻滯，P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。,心房顫動時，如果心室律慢而絕對規則，也應該診斷為心房顫動合并III度房室傳導阻滯。,III度房室傳導阻滯,（三）束支與分支傳導阻滯 可根據QRS波群的時限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導阻滯。,1、右束支傳導阻滯（RBBB）：右束支細長，由單側冠狀動脈分支供血，故傳導阻滯多見。心電圖表示如下： （1）QRS波群時限0.12s；,（2）QRS波前半部接近正常，后半部在多數導聯，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表現為具有寬而有切跡