肺結核,贛州市肺科醫院,劉柏輝,2,結核病俗稱“癆病”，是由結核分枝桿菌感染人體引起的一種慢性呼吸道傳染病。肺結核最常見，排菌病人是傳染源。新中國成立以來，結核病流行趨勢有所下降，但各地疫情控制不平衡，20世紀80年代中期以來，結核病出現了全球惡化趨勢。結核病當前仍然是一個嚴重危害人類健康十分突出的公共衛生問題。,3,（一）全球疫情： 結核病危害人類有數千年的歷史，迄今為止仍在全球流行，對人類健康和生命均構成嚴重威協。 1、20世紀結核病流行三次回升： 第一次：1914年。第二次：1937年。原因：世界大戰 第三次：1986年中期以來到目前。,一、流行病學,4,近二十年結核病疫情回升的四大原因： （1）耐多藥結核菌的產生與擴展。 （2）結核菌與艾滋病毒的雙重感染。 （3）結核病控制規劃不完善，全球忽視結核病控制。 （4）移民，人口廣泛流動，給結核病控制帶來困難。,流行病學（2）,5,流行病學（3）,2、全球結核病緊急狀態：WHO于1993年向全世界宣布結核病處于“全球緊急狀態”。（1）全球近二十億人受結核菌感染（2）全球現有肺結核病人2000萬（3）全球每年新發病例7001000萬（4）全球每年近300萬人死于結核病,6,（二）我國疫情：我國受結核菌感染者近5.5億，有活動性肺結核患者500萬，每年約有13萬人因結核病死亡，為各種傳染病死亡人數總和的2倍多。 贛州市有活動性肺結核4萬余人，其中傳染性肺結核病人1萬多，每年有2千人因結核病死亡。 國家衛生部對結核病問題歸納如下：,7,結核病從遠古時代就伴隨著我們,是人類長期的掠奪者！,結核病目前不僅是一個公共衛生問題，已成為嚴重的社會、經濟和政治問題！,8,全球處于緊急狀態,世界上1/3人口感染了結核菌，每一秒鐘就產生一位新的感染者 每年新發生850萬病例每年有200萬人死于結核病 2/3的結核病人是青壯年,9,高結核感染率,2000年全人群感染狀況,45%,55%,感染,未感染,2000年感染率為44.5%全國約有5.5億人感染結核菌,我國結核病流行現狀,10,疫情下降緩慢，傳染性病人幾乎沒有減少,涂陽患病率(110萬),1990-2000年涂陽肺結核年遞降率為3.2%,估算涂陽病人數:1990年 151萬2000年 150萬,涂陽患病率122/10萬菌陽患病率160/10萬 活動性患病率367/10萬,我國結核病流行現狀（2）,11,不同地區疫情差別較大,農村疫情高于城鎮近一倍,西部疫情是東部的近1.7倍,我國結核病流行現狀（3）,12,我國結核病流行現狀（4）,結核病死亡率呈穩定下降但仍然較高,1999年死亡率為9.8/10萬，較1989年19.1/10萬下降了53.9%，目前每年約有13萬人死于結核病。,13,我國結核病流行現狀（5）,全球耐多藥結核的發生數,耐藥病人多,14,我國結核病流行現狀（6）,TB/HIV雙重感染流行，將加重我國結核病疫情， 增加結核病工作的難度。 據專家估計，2002年全國大約有100萬人感染了HIV，如不加以控制,到2010年這個數字將達到1000萬。 TB/HIV 雙重感染的病人中估計一半最終發展為活動性結核。 流動人口和弱勢人群多。,15,越來越多的結核菌耐藥，是使結核病再次成為難治之癥及疫情上升的主要因素。結核病診斷不規范，治療不規則，不徹底，又是造成結核菌耐藥的主要原因。我國結核菌初始耐藥率18.6%,獲 得性耐藥率46.5%。 若不采取有效措施，結核病將重新成為不治之癥。,16,總之，當前結核病疫情依然嚴重，即便如此，結核病仍然是防有措施，治有辦法，目前化學藥物治療是控制結核病最有力的武器，95% 以上的新發病例通過合理治療可獲治愈。因此控制結核病疫情的關健是對結核病做到 “查出必治，治必徹底”。,17,結核病的病原菌為結核分枝桿菌，包括人型、牛型、非洲型、鳥型、鼠型、冷血動物型等，對人類致病的主要為人型，達90%以上，牛型少見。 1882年德國科學家科赫 （Koch） 首先發現結核菌，在分類學上屬放線菌目，分枝桿菌科，分枝桿菌屬。其生物學特性如下：,二、結核菌,18,（一）多形性：可呈T、V、Y字形以及絲狀、球狀、棒狀等，典型的細長略彎曲，兩端園形。 （二）抗酸性：結核菌不易染色，但經品紅加熱能染成紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱作抗酸桿菌。抗酸桿菌還包括一些非結核分枝桿菌。一般細菌無抗酸性。,19,（三）生長緩慢： 增殖一代需1420 個小時，在液體培養基中增殖生長成肉眼可見的菌落，一般需46周。 （四）抵抗力強： 結核菌對外界抵抗力較強，陰濕處能生存 5個月以上，陽光下存活 2 小時，5% 來蘇液中存活12小時，70% 酒精中存活2分鐘，煮沸1分鐘。,20,（五）菌體結構復雜：主要含有類脂質、蛋白質和多糖類。 1、類脂質：賦予結核菌對環境具較強抵抗力。類脂質的作用與結核病的組織壞死、干酪液化、空洞發生以及結核病變態反應有關。2、蛋白質： 是變態反應的反應原，是結核菌的主要成份，可誘發引起人體的遲發型變態反應。 3、多糖類：與結核菌感染后引起的人體免疫反應有關。,21,（一）傳染源：結核病的傳染源主要是繼發性肺病人中的開放性肺結核病人，即痰中帶菌的肺結核病人。痰涂片或痰培養是確定病人痰中是否帶菌的主要方法。,三、結核菌在人群中的傳播,22,（二）傳播途徑： 以呼吸道為主。傳染性肺結核病人通過咳嗽、咳痰、打噴嚏或大聲說笑等，將大量帶菌飛沫排出體外，健康人呼吸時吸入帶菌飛沫后，就可能導致肺部感染發病。 （三）易感人群： 是否易感取決于諸多因素（1）自然抵抗力；（2）遺傳因素；（3）社會經濟因素；（4）疾病因素：糖尿病、矽肺、腫瘤，長期使用激素或免疫抑制擠治療者。 （5）山區及農村居民移居到城市生活后，也成為結核病的易感人群。,23,（四）影響傳染性的因素 （1）患者排出結核菌量的多少及結核菌毒力的強弱。（2）空間含結核菌的密度。（3）與結核菌接觸的密切程度和時間長短。（4）個體免疫力狀況。 （五）化學治療對結核病傳染性的影響（1）化療后痰中結核菌量急劇減少，化療2周、4周可分別減少至原有菌量的5%及0.25%。 （2）化療后痰中結核菌毒力會明顯減弱或消失。 （3）不合理化療會導致結核菌耐藥，使治療失敗， 成為經久不愈的難治性肺結核。,24,（一）原發感染：人們常常在不知不覺中受到結核菌感染。人體首次吸入含結核菌的微滴后是否感染，取決于結核菌的毒力和肺泡內巨噬細胞的殺菌能力。如果結核菌在人體內沒有被殺滅而存活下來，并在肺泡巨噬細胞內外生長繁殖，這部分肺組織即出現病變，稱為原發病灶。結核可菌沿淋巴管到達淋巴結，引起淋巴結腫大。原發病灶、淋巴管炎及腫大的氣管支氣管淋巴結合稱原發綜合征。結核菌還可直接經血流播散到鄰近器官組織，使這些組織器官發生結核病,四、結核病的發生與發展,25,當結核菌首次侵入人體時，人體的免疫系統將對結核菌產生特異性免疫，殺滅生長繁殖的結核菌，95% 以上原發感染者可這樣不治自愈但仍有少量結核菌存活并呈長期休眠狀態，成為日后結核病復發的根源，極少數(15%)原發感染者可發展成為原發性活動性肺結核、結核性胸膜炎、干酪性肺炎、急性粟粒性肺結核、結核性腦膜炎等。,26,（二）結核病免疫和遲發性變態反應： 人體感染 結核菌后是否發病既決定于結核菌的致病力，又決定于機體的免疫反應，以及免疫反應與變態反應兩者強弱的對比，免疫與變態反應都是由結核菌感染后引起，同時在體內發生，但兩者對人體的影響不同。,27,1、免疫反應： （1）非特異性免疫反應：與生俱來，抗病能力較弱，非專一性，對任何感染均有抗御能力。對初染結核，非特異性免疫反應強弱取決于人體是否發生結核病。 （2）特異性免疫反應：人體患結核病后的主要特異性保護機制是細胞免疫，體液免疫的作用不重要。特異性免疫產生于初染結核菌后 24 周，人體獲得特異性免疫后，當結核菌再次侵入時，體內致敏T細胞將釋放多種淋巴因子，包繞、吞噬、殺滅結核菌，形成結核結節，病變好轉痊愈。,28,2、變態反應：產生于初染結核菌后48 周，為遲發型（IV型）變態反應，是機體對細菌及其代謝產物的一種超常免疫反應，這一反應可抑制結核菌在體內的播散，但大多數情況下對機體有害，強烈的變態反應，可引起組織細胞壞死和干酪化，造成組織損傷，甚至形成空洞，結核菌大量繁殖、擴散，病變惡化。 總之，入侵結核菌的數量、毒力及人體免疫力、變態反應的高低決定感染后結核病的發生、發展與轉歸。,29,（三）繼發性肺結核： 是指原發性結核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結核菌重新活動而發生的結核病。據統計約10% 的結核菌感染者，可在一生中的某個時期發生繼發性肺結核病，此為內源性復發。另有極少數是由于再次受到結核菌感染而引起,稱為外源性重染。,30,繼發性結核病與原發性結核病有明顯差異。繼發性有明顯臨床癥狀，肺部病變易形成空洞，排菌者多見，具有傳染性，必須給予積極治療。涂陽肺結核不經治療，預后極差，5年內約一半死亡，另有25%左右發展為慢性排菌者， 還有20%左右會自然痊愈，稱不治自愈。所以繼發性肺結核具有重要的臨床和流行病學意義。,31,繼發性肺結核發病有兩種方式。一種是發病緩慢，臨床癥狀少而輕，病灶多在肺尖或鎖骨上下，痰涂片檢查陰性，一般預后良好。另一種是發病快，幾周前肺部檢查還是正常，發現時已出現廣泛的病變， 空洞和播散， 痰涂片檢查陽性， 這類患者多發生在青春期女性、營養不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。,32,33,（一）基本病理變化1、滲出性病變： 發生在肺結核的早期或病變惡化階段，表現為組織充血水腫，隨之有中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞浸潤和纖維蛋白滲出，抗酸染色可發現結核菌。滲出性病變常常是菌量多，變態反應強烈的表現。演變取決于免疫反應和變態反應的相互平衡,免疫力強，病變可完全吸收或成為增殖型病變，變態反應強烈則可導致組織壞死、液化甚至形成空洞。,五、病理學,34,2、增生性病變： 開始可有一短暫的滲出階段，之后逐漸形成典型的結核結節，是結核病的特征性病變，“結核”因此而得名。本病變通常反映病變中菌量較少，人體細胞免疫占據了主導地位。,35,3、變質性病變（干酪壞死）： 常發生在滲出或增生性病變的基礎上，是機體抵抗力降低，菌量多，變態反應強烈的表現，病變中的結核菌戰勝巨噬細胞后不斷繁殖，致使組織細胞壞死，釋放出灰黃色，松脆狀似干酪樣的物質，故名干酪樣壞死，變態反應強烈,干酪灶液化，經支氣管排出，形成空洞。 由于機體免疫力、變態反應、結核菌入侵的數量和毒力、局部組織抵抗力的不同，以及治療措施的影響，上述三種病變可相互轉化，交錯存在，但通常有一種是主要的。,36,（二）結核病變的轉歸（病理演變） 1、好轉、痊愈： （1）消散吸收，不遺留痕跡。這是滲出性病變在機體免疫力強，特別是經有效化療后的轉歸。 （2）纖維化：結節性病灶在吸收好轉過程中，產生膠原纖維，形成纖維化，纖維化從病灶周圍開始，最終成為條索狀或星狀疤痕。 （3）鈣化和骨化：干酪性病灶在吸收好轉過程中，逐漸脫水、干燥，鈣質沉著于內，形成鈣化灶，兒童鈣化灶可進一步骨化。,37,上述都是病變靜止和愈合的良好表現，但有時會多種病變并存，部分纖維化或鈣化，而另一部分仍然活動甚至進展。即使完全鈣化的病灶，并不一定完全達到生物學痊愈，其中靜止的殘留菌仍有重新活動的可能。 （4）空洞的轉歸：a、完全閉合，b、凈化空洞， C、形成纖維干酪性病灶或結核球，這是空洞內壞死物質濃縮，空氣吸收，周圍組織逐漸為纖維組織包繞所致，這種病變重新活動的可能性較大。,38,2、惡化進展： （1）干酪樣壞死和液化。 （2）病變擴散：包括局部蔓延、支氣管、淋巴和血行播散，以及淋巴結到支氣管，淋巴結到血行播散。 （3）重新活動。,39,各型結核臨床表現不盡相同，但有共同之處。 （一）癥狀：肺結核早期可無癥狀或癥狀輕微，但大多數活動性肺結核均有不同程度全身癥狀及呼吸系統癥狀，表現多種多樣。雖然不同類型和病變性質、范圍可以是重要決定因素，但機體反應性和肺功能儲備能力亦有重要影響，有的患者病變范圍較廣,組織破壞較嚴重,而癥狀輕微，有的則相反。,六、臨床表現,40,1、 全身癥狀：表現為午后低熱、盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適。發熱最常見，多為長期午后低熱，病灶急劇進展或合并感染時可出現高熱。可以有畏寒，但很少寒戰。婦女可有月經失調或閉經。,41,2、呼吸系統癥狀： （1）咳嗽、咳痰。 （2）咯血。約1/31/2病人在不同病期有不同程度咯血。咯血與病灶范圍不一定成比例。 （3）胸痛。是結核累及胸膜時的表現。 （4）呼吸困難。,42,（二）體征： 1、一般體征（1）面頰潮紅。多在午后出現，是結核中毒癥狀明顯的一種表現。（2）口唇發紺。病灶廣泛使機體缺氧所致。（3）久病者可有貧血、面色蒼白、毛發無光澤、消瘦、營養不良等。,43,2、胸部檢查： （1） 無異常：病灶范圍小且深時。（2） 病灶范圍較大且表淺時，叩診呈濁音， 聽診呼吸音減弱，并可聞及支氣管肺泡呼吸音、 濕羅音，濕羅音多在患側鎖骨上、下及肩胛間區相應部位 （3）較大的病灶纖維化、 疤痕化、 或胸膜增厚粘連，可見患側胸廓塌陷， 肋間隙變窄，呼吸動度減弱， 氣管移向患側， 呼吸音減弱或消失。（4）咯血時病側可聞及水泡音。 （5）伴氣胸時，患側叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。（6）大量胸水時，患側胸廓飽滿，叩診實音，聽診呼吸音消失。,44,少數患者可有類風濕熱樣表現，稱為結核性風濕癥。多見于青少年女性，常累及四肢大關節。受累關節附近可見結節性紅斑或環形紅斑，間歇出現。,45,（一）診斷方法： 1、病史和臨床表現：是結核病診斷的基礎，凡遇下列情況者，應高度警惕結核病的可能性。 （1）反復發作或遷延不愈的咳嗽、咳痰達2周以上,或呼吸道感染抗炎34周仍無改善。 （2）痰中帶血或咯血。 （3）長期低熱或所謂“發熱待查”。,七、肺結核診斷,46,（4） 體檢肩胛間區有濕羅音或局限性哮鳴音。（5） 有結核病好發因素：如因病長期使用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑，糖尿病、胃大部分切除術后，矽肺患者出現呼吸道癥狀或胸部X線異常表現。（6） 關節痛、皮膚結節性紅斑等變態反應表現。（7） 有滲出性胸膜炎、肛瘺、長期淋巴結腫大的既往史，現出現呼吸道癥狀或X線顯示肺部病變。（8） 嬰幼兒或兒童有家庭傳染性肺結核密切接觸史。,47,2、痰結核菌檢查：是診斷結核病、考核療效、隨訪病情的重要指標。 肺結核可呈間歇排菌，應連續多次查痰，痰檢方法如下： （1） 直接涂片法：間便易行，抗酸染色技術易掌握。 （2） 集菌法：收集病人1224小時痰液，離心沉淀后作厚涂片檢查，可提高檢出率。 （3） 痰培養：將痰液置于液體或固體培養基中培養。 痰培養陽性者可進一作菌型鑒定和藥敏。結培最大的缺點是時間長。 （4）其他：PCR、免疫學、生物學方法等。,48,3、影像學診斷； （1） 胸部X線檢查：是診斷肺結核的重要方法，對早期診斷、確定病變范圍、部位、性質，了解其演變及選擇治療等具有重要價值。但讀片誤差較大，臨床漏診、過診屢見不鮮，活動性判斷有時較困難。 （2） 胸部CT掃描： 能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發現隱蔽的病變而減少微小病變的漏診。故臨床疑診肺結核， 胸部平片未見病變， 應作CT檢查。,49,4、纖維支氣管鏡檢： 常應用于支氣管結核和淋巴結支氣管漏的診斷。5、結核菌素試驗： 成人為參考項目，兒童為結核診斷的常規檢查項目。結素試驗是診斷結核感染的參考指標。（1）舊結素（OT）：是結核菌的代謝產物，由液體培養長出的結核菌提煉而成，主要含有結核蛋白， OT抗原不純，可引起非特異性反應，現基本不用。 （2）結素純蛋白衍化物 （PPD）：由舊結素濾液中提取的結核蛋白精制而成，為純結素，不產生非特異性反應。,50,結素試驗選擇左手前臂內側中上1/3處，皮內注射0.1ml（5IU），于4872小時后觀察注射局部的反應。 A、判斷標準：根據注射局部皮膚硬結直徑大小判斷：a、陰性：04mm，b、弱陽性59mm，c、一般陽性：1019mm，d、強陽性：20mm,或15mm伴局部水泡壞死者。,51,B、臨床意義： a、陰性：1、無結核菌感染。2、感染后不足48周，變態反應尚未建立。3、應用糖皮質激素、免疫抑制劑、營養不良、麻疹、百日咳，嚴重結核及各種危重病患者，雖有結核病感染，結素亦呈陰性或弱陽性，是人體免疫及變態反應暫時受抑制的表現，其他如淋巴細胞免疫缺陷病（淋巴瘤、結節病、白血病、艾滋病）或年老體弱者，結素亦陰性。,52,b、弱陽性及一般陽性：表明有過結核菌感染或曾接種過卡介苗 ， 對活動性結核的有無，臨床意義不大。 c、強陽性：常表示有活動性結核，對嬰幼兒的診斷價值較成人為大，因年令越小，自然感染率越低，3歲以下強陽性 ， 應視為有新近感染的活動性結核病灶，有必要進行治療，成人強陽性不一定患有活動性結核。,53,6、其他檢查 （1）血常規，往往正常，合并感染時白細胞升高。（2）血ESR：活動性肺結核時加快 ， 但并無特異性診斷價值， ESR 正常亦不能排外活動性肺結核。（3）淺表淋巴活檢，有助于結核鑒別診斷。（4）免疫學診斷和基因診斷。 （二）、肺結核的診斷程序。 1、可疑癥狀者的篩選：大多數肺結核患者有可疑癥狀， 凡咳嗽、 咳痰2周以上，突然咯血，長期午后低熱，有肺結核接觸史或肺外結核史者，應高度懷疑患有肺結核的可能性，應及時進行痰涂片和胸部X線檢查。,54,2、是否肺結核：痰涂片找到結核菌肯定是肺結核，但X線檢查發現有異常陰影者，須認真分析， 必要時進一步檢查， 以確定病變性質。一時難以確定者，可經2周短期觀察后復查 ， 大部分炎性病變會有所變化，肺結核則變化不大。3、有無活動性：確定肺結核有無活動性對治療和管理十分重要 ， 是診斷的重要內容，因活動性肺結核必須治療 。 活動性判斷應綜合臨床、X線表現和痰菌決定，主要依據是痰菌和X線，兒童特別是嬰幼兒病例可根據結素試驗和X線。,55,開放性肺結核是指痰中經常有結核菌排出，具有較強傳染性的患者，必須隔離治療。 痰菌陽性肯定屬活動性，胸片顯示滲出或變質性病變、空洞、支氣管播散及血播型粟粒性肺結核，臨床癥狀比較突出，都是活動性的征象。增生型病變、纖維包裹緊密的干酪硬結灶和纖維鈣化灶屬非活動性病變，列為初步臨床治愈。穩定期患者經觀察2年， 病變仍穩定視為臨床治愈，有空洞者觀察3年。,56,需要指出的是，由于肺結核病變多為混合性，判斷常有困難，易受讀片誤差的影響，故X線上所謂非活動性病灶，應是病變達到最大限度吸收，這就需要有舊片對比或經隨訪觀察才能確定。初次胸片不能肯定活動性的病例，可作為“活動性未定”給予動態觀察。,57,（三）肺結核分類標準和診斷要點：1999年我國制定了新的結核病分類標準，突出了對痰菌檢查和化療史的描述，取消按活動性程度及轉歸分期的分類，使分類法更符合現代結核病控制的概念和實用性。,58,1、結核病分類和診斷要點： （1）原發型肺結核： 為初次感染即發病的肺結核，又稱初染結核 。 含原發綜合征及胸內淋巴結（支氣管肺門淋巴結）結核。 A、原發綜合征：肺部滲出性病灶淋巴管炎肺門淋巴結炎三者聯合， 在胸片上形成典型的亞鈴狀結構 ， 現在臨床上這種典型的病變已不多見。 B、支氣管肺門淋巴結結核：是目前臨床常見的一種兒童初染結核類型 ， 表現為單純的肺門或縱隔淋巴結腫大。,59,男性，37歲，咳嗽痰中帶血2個月。右側肺門淋巴結結核,60,原發型肺結核多見于兒童，亦可見于邊遠山區、 農村初入城市的成人。 多數患者毫無癥狀或癥狀輕微， 數周后免疫力形成，肺內病變及結核菌被控制、殺滅， 90% 以上的患兒像這樣不治自愈，約有5%的感染者因不能建立足夠的抗結核免疫力，發展為原發型肺結核。,61,（2）血行播散型肺結核： 本型是各型結核中較嚴重者，主要發生在免疫力極度低下者。含急性、亞急性及慢性血行播散型肺結核。 A、急性粟粒型肺結核：多由原發型肺結核發展而來，兒童多見，是急性全身血行播散結核的一部分，約30 40%伴發結腦或其他臟器結核。X線示雙肺濃密網狀陰影上，滿布大小、密度、分布三均勻的粟粒狀影，直徑2mm，初起病時粟粒影不明顯，易誤診為傷寒、敗血癥等其他發熱性疾病。,62,男性，32歲，干咳發熱1個月。急性血行播散型肺結核,63,B、亞急性或慢性血行播散型肺結核：是少量結核菌分批經血循環進入肺部所致，其血行播散灶常大小不等，新舊不一，分布不均，對稱性分布在雙上中肺野。 （3）繼發型肺結核： 是成人肺結核最常見的一種類型，其癥狀、體征、X 線表現可因病變性質、范圍、發展階段不同而多種多樣，一般病程長、易反復。據其臨床特點及X線表現可分為如下幾種類型。,64,A、浸潤性肺結核：滲出性和纖維干酪增殖病變多發生在肺尖和鎖骨下，X 線表現斑片狀、點狀、結節狀影，可融合形成空洞。 B、空洞性肺結核：多由干酪滲出病變溶解后，通過咳嗽經支氣管排出，在病變處則形成空洞，空洞可單發或多發，形態不一，壁厚薄不均，亦可見多個小空腔的蟲蝕樣空洞。臨床癥狀較多。,65,66,男性，44歲，咳嗽咯血1個月。浸潤型肺結核,67,C、結核球：多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。80%以上結核球有衛星灶，可作為診斷及鑒別診斷參考。結核球直徑為24cm，多數小于3cm。 D、干酪樣肺炎：多發生在機體免疫力和體質衰弱，又受到大量結核菌感染的患者，或有淋巴結支氣管瘺，淋巴結中大量干酪樣物質經支氣管、淋巴管進入肺內而發生。X 線表現為大片狀密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現溶解區，呈蟲蝕樣空洞，可出現播散灶，痰中易找到結核菌。,68,E、纖維空洞性肺結核：浸潤性肺結核未及時發現或治療不當，導致長期不愈，肺部病灶吸收修復與惡化進展交替發生，常有反復支氣管播散，病程遷延，經久不愈，癥狀時起時伏，痰中往往帶有結核菌，是結核病的主要傳染源。典型X線表現： a、厚壁空洞；b、雙肺門上提；c、雙下肺紋垂柳狀； d、代償性肺氣腫。本型常見并發癥有：a、慢支炎；b、支擴；c、肺部繼發感染； d、肺心病；e、肺毀損。,69,（4）結核性胸膜炎：包括結核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸（本篇十一章另行介紹）。 （5）其他肺外結核：按部位和臟器命名，如骨關節結核、腎結核、腸結核、喉結核等。 （6）菌陰肺結核：為痰菌陰性的肺結核。,70,1、典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現；2、抗結核治療有效； 3、臨床可排除其他非結核性肺部疾患；4、PPD 強陽性，血清抗結核抗體陽性，5、痰結核菌PCR和探針檢測呈陽性；6、肺外組織病理證實結核病變；7、BAL（支氣管肺泡灌洗）液中檢出抗酸桿菌；8、支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備16中三項或78中任何一項可確診。,菌陰肺結核診斷標準,71,2、痰菌檢查記錄格式：以涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-)表示。患者無痰或未查時，則注明（無痰）或（未查）。 3、治療狀況記錄： （1）初治：有下列情況之一為初治：1未抗結核治療的患者；2正進行標準方案化療而未滿療程的患者；3不規則化療未滿一個月的患者。 （2）復治：有下列情況之一為復治：1初治失敗者；2規則用藥滿療程后痰菌又復陽者；3不規則化療超過一個月的患者；4慢性排菌患者；5愈后復發的患者。,72,肺結核的記錄方式：按結核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫。 血播型可注明（急性）或（慢性）；繼發型可注明（浸潤性）、（纖維空洞性）等。并發癥（自發性氣胸、肺不張）、并存病（糖尿病、矽肺）、手術（肺切除術后、胸廓成形術后）可在化療史后按并發癥、并存病、手術等順序書寫。,73,肺結核的臨床和X線表現可以酷似許多疾病，應結合臨床、實驗室和輔助檢查資料，綜合分析，并根據需要不排除侵襲性診斷措施和允許必要的有限期的動態觀察或診斷性抗結核治療，以作出正確的診斷。主要應鑒別的疾病有： （一）肺炎。（二）慢性阻塞性肺疾病。 （三）支氣管擴張。（四）肺癌。（五）肺膿腫。,八、肺結核鑒別診斷,74,（六）縱隔和肺門疾病：原發型肺結核應與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內甲狀腺多發生于右上縱隔。淋巴系統腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣襄腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的襄狀陰影，多發生于前縱隔。 （七）其他疾病：肺結核常有不同類型的發熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發熱性疾病鑒別。,75,1、傷寒：有高熱、WBC減少及肝脾腫大等表現，易與急性血播相混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對緩脈，皮膚玫瑰疹，血、尿、便的培養檢查和肥達試驗可以確診。 2、敗血癥：起病急，寒戰及馳張熱型，WBC及中性粒細胞增多，常有近期感染史，血培養可發現致病菌。 3、白血病：可有發熱、肝脾腫大，應與急性血播肺結核鑒別。白血病多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態 X 線胸片隨訪有助于診斷。,76,1、喉結核、腸結核； 2、結核性膿氣胸。 3、一側肺毀損、肺氣腫、肺大泡、自發性氣 胸、慢性肺心病、心肺功能衰竭。 4、結核性膿胸。 5、窒息。 6、繼發性支氣管擴張。,九、肺結核并發癥,77,（一）化療原則： 從流行病學意義上講，化療的主要作用在于縮短傳染期，降低死亡率、感染率及患病率，對結核病人而言，化療是為了達到臨床和生物學治愈，化療原則是：,十、結核病的化學治療,早期,規律,全程,適量,聯合,78,1、早期：病變范圍小，癥狀輕，病灶中結核菌處于生長代謝旺盛期，抗結核藥常能發揮最大的殺菌或抑菌作用。 2、規律：嚴格遵照醫囑要求規律用藥。 3、全程：保證完成規定的治療期。 4、適量：嚴格遵照適當劑量用藥，不同病情及不同個體規定不同劑量。 5、聯合：同時采用多種抗結核藥物治療。,79,（二）化學治療的主要作用： 1、殺菌作用：迅速殺死病灶中大量繁殖的結核菌，使患者由傳染性轉為非傳染性，減輕組織破壞，縮短患病時間，早日恢復健康。 2、防止耐藥菌產生：防止獲得性變異耐藥菌出現是保證治療成功的重要措施，耐藥變異產生不僅造成治療失敗和復發，而且會造成耐藥菌的傳播。 3、滅菌：徹底殺滅病變中半靜止或代謝緩慢的結核菌是化療最終目的，使完成規定療程無復發或復發率很低。,80,（三）化學治療的生物學機制： 1、藥物對不同代謝狀態和不同部位結核菌群的作用。 A菌群：快速生長、繁殖，存在于細胞外，致病力強，傳染性大，占菌群的絕大部分。 B菌群：處于半靜止狀態，多位于巨噬細胞內，生長繁殖緩慢。 C菌群：處于半靜止狀態，可有突然間歇性短暫生長繁殖，亦稱為偶爾繁殖菌群。 D菌群：處于休眠狀態，不繁殖，數量很少，無致病力及傳染性，對人體無害.,81,抗結核藥物對不同菌群的作用各異。對A菌群作用強弱依次數：INH SMRFPEMB；對B菌群作用強弱依次為： PZARFPINH；對C菌群作用強弱依次為：RFPINH。 殺滅A菌群，使病灶中菌量明顯減少，傳染性迅速減少或消失，使病灶縮小，病情好轉。殺滅 B、C 菌群可以防止復發。抗結核藥物對 D菌群無作用。,82,2、耐藥性：結核菌在繁殖過程中由于染色體基因突變而產生耐藥性，耐藥性是結核菌的重要生物學特性。在自然菌群中，均存在有少量耐藥變異菌，治療過程中，如果單用一種敏感藥物，菌群中大量敏感菌被殺滅，少量耐藥菌仍存活并優勢生長成為優勢菌群，導致治療失敗，成為耐藥結核病。故治療成功的關鍵是尊循化療原則徹底治療肺結核病人。,83,3、間歇化療：其主要理論基礎是結核菌的延緩生長期，實驗研究表明，結核菌在接觸一次高濃度抗結核藥物后生長抑制期延長，只要在細菌重新生長繁殖之前再次投入高劑量藥物，則細菌將持續受到抑制，直到最終被消滅。臨床證明間歇療法可取得與每日用藥相同的療效。 4、頓服藥：研究證明抗結核藥物短時間的高血濃度明顯優于持續性低血濃度，即每日量一次性頓服要比分次服用效果好。,84,（四）常用抗結核藥物：吡嗪酰胺(PZA/Z)、 鏈霉素(SM/S)乙胺丁醇(EMB/E)、 丙硫異煙胺(TH)對氨基水楊酸鈉(PAS/P)阿米卡星(AMK/A)、 卷曲霉素(CPM/C)異煙肼(INH/H)、 利福平(RFP/R)環絲胺酸(CS)、 氧氟沙星(OFLX/O)左氧氟沙星(LVFX/V)利福噴丁(RFT/L)、 利福布丁(RFB/B),85,國家基本藥物H、S、R、L、E、 P、Z、TH、HRZ、HR（固定 劑量復合劑）常用二線藥物OFLX、AMK、 LVFX、CPM、CS、B、Pa,主要抗結核藥物,86,主要抗結核藥物劑量,87,血藥濃度比MIC高50100倍，細胞內濃度比MIC高5090倍可透過血腦屏障殺菌用藥多樣化PAS、1321-TH可提高H血濃度,異煙肼特點,88,血濃度比MIC高75倍，細胞內濃度比MIC高60倍殺菌迅速，分布廣用藥方法嚴格肝腸循環干擾一些藥物代謝,利福平特點,89,細胞內殺菌 透過血腦屏障強化期必用藥,吡嗪酰胺特點,90,血藥濃度比MIC高30倍，細胞內濃度比MIC高3倍分布廣，腎功能異常時半衰期延長與CPM、KM、AMK單向交叉耐藥,鏈霉素特點,91,血藥濃度比MIC高3倍，細胞內濃度比MIC高3倍延緩耐藥性不易透過血腦屏障,乙胺丁醇特點,92,藥物用法、不良反應（1）,93,藥物用法、不良反應（2）,94,藥物用法、不良反應（3）,95,反應輕微者，可遵醫囑對癥治療并于嚴密觀察下繼續用藥或暫時停藥。嚴重反應者，立即停用抗結核藥物，視病情輕重積極給予相應處理或搶救，直至不良反應消失。對任何表現形式的藥物過敏反應，及導致各種臟器中毒損害時，停用相應藥物并更改治療方案。,不良反應處理原則,96,祛除引起肝損害的病因，停止一切可導致肝損害的藥物。加速肝細胞的解毒，促進肝細胞恢復和再生。促進黃疸消退。對癥處理。腹脹、出血和腎衰，予以相應處理。,藥物性肝損害的處理,97,（五）化療方案： 制定合理有效的化療方案應根據: (1)肺結核類型.(2)病情輕重.(3)有無痰菌.(4)細菌耐藥情況. (5)家庭經濟狀況.(6)藥源供應等，制定化療方案。,98,H.R.Z聯合殺菌、抑菌作用最強H.R.Z聯合可控制任何繁殖速度菌群的生長發育H.R.Z聯合可殺滅不同代謝狀態的結核菌H.R.Z聯合是阻止耐藥性產生的最佳方案,短化方案制定的理論基礎,99,初治菌陽肺結核初治菌陰肺結核復治菌陽肺結核肺外結核病耐藥、耐多藥結核病,各型肺結核化療方案與選擇,100,2HRZS（E）/4HR2HRZS（E）/4HRE2HRZS（E）/4H3R32H3R3Z3S3（E3）/4H3R32HRZ/4HR,初治菌陽肺結核,101,2HRZ/4HR2HRZ/4H3R3,初治菌陰肺結核,102,2H3R3Z3/4H3R32HRZES/6HRE2HRZES/6H3R3E33H3R3Z3E3S3/5H3R3E33HRZEO/5H3L1O3,復治菌陽肺結核,103,2HRZS（E）/10HRE3HRZS（E）/9HRE患結核性腦膜炎時其療程可延長至18個月，依據不同情況適當加用腎上腺糖皮質激素和病灶局部治療處理。,肺外結核病,104,上述間歇方案為我國結核病規劃所采用，但必須要全程督導化療管理，以保證患者不間斷地規律用藥。 （六）耐藥肺結核：絕大多數耐藥肺結核病例是由于不規律、不合理用藥和無任何治療管理措施情況下產生。防止耐藥病例產生的最佳辦法就是通過采用全程督導化療 (DOTS), 使新發初治涂陽患者達到高治愈率，從源頭上防止耐藥病例產生。,105,個體化給藥執行DOTS-plus規劃制定正確、合理化療方案及時處理藥物毒副反應，以保證新方案的順利實施。必須在完全 督導下進行,耐藥結核病的治療原則,106,耐多藥結核病的綜合治療有手術條件者，可切除耐藥病灶以提高治愈率介入治療采用合理化療方案治療而療效不佳時TDM 免疫調節劑,耐多藥結核病的治療原則,107,制定含新藥，敏感藥，多種藥物聯合的，長療程方案。方案中藥物以氟喹諾酮類藥物TH /ZAK為核心，伍以其他二線藥。不耐R者采用含新藥或3種敏感藥組成新方案，療程912個月。,WHO提出的治療指導原則,108,WHO不耐R者,耐H者： 2REZ/7RE, 2RES/10RE耐H,S： 2HRZES（AMK）/1HRZE/6RE耐H、E或S： 3RTH（O）ZS（KM/AMK/CPM） /6RTH（O）,109,WHO耐R者,未獲藥敏試驗結果前 3THS(KM.AMK.CPM)ZO/18THO獲得藥敏結果耐H、R： 3THOEZAK(S.KM.CPM)/18THOE(P)獲得藥敏結果耐H.R.E.S或不耐S： 3THOCS(P)ZS(KM.AMK.CPM) /18THOCS(P),110,耐藥特別是耐多藥肺結核，最好根據藥敏，選擇23種敏感藥物或未曾使用過的藥物，強化期最好5種，鞏固期至少3種藥組合，一般在痰菌陰轉后連續治療1824個月左右。在選擇藥物時要注意交叉耐藥性，如RFP和RFT、KM、AK、TH1314、TH1321、喹諾酮類藥物之間存在完全交叉耐藥，只要有一種耐藥，就不宜再選擇另一種。SM和KM、AK為單向交叉耐藥，對SM耐藥者，可選用KM或AK，耐KM或AK者則不能再用SM。可供耐藥病例選擇的藥物有：OFLX、LVFX、TH1321、PAS、AK、CPM等.,111,（七）病情判斷、療效考核、治療失敗。 1、病情與療效考核（1）臨床癥狀。（2）X線檢查。 （3）痰菌。 2、治療失敗：療程結束時痰菌未能陰轉，或在療程中轉陽，X 線顯示病灶未吸收，而進一步惡化，均說明治療失敗，形成所謂難治性肺結核。究其原因：,112,（1）感染耐藥結核菌。（2）用藥不規范。（3）間斷用藥或單藥治療。（4）對化療藥物過敏或嚴重不良反應不能堅持按方案治療。（5）機體免疫力低下。（6）體質極差。（7）化療方案不合理、藥品質量差。 近些年來耐藥特別是耐多藥結核病的流行日趨嚴重，這是世界結核病治療面臨的一個新的難題，是一個十分棘手的問題。上述（2） （3） （7）項治療失敗原因是人為因素所致，也是造成當前耐多藥結核病發生的主要原因。,113,（一）對癥治療：止咳、祛痰、止血、平喘、吸氧等。 1、咯