陳星榮 沈天真,超急性、急性腦梗死,上海復旦大學華山醫院放射科,溶栓治療和磁共振成像的進展,超急性腦梗死,溶栓治療的進展,超急性腦梗死溶栓治療的方法,靜脈內溶栓治療。局部動脈內溶栓治療。,靜脈內溶栓和局部動脈內溶栓聯合治療。,超急性腦梗死溶栓治療的藥物,鏈激酶（FDA未批準）。重組原尿激酶，簡稱r-proUK或proUK （FDA未批準）。重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑，簡稱r-tPA或tPA（FDA批準）。,超急性腦梗死,的局部動脈內溶栓治療,超急性腦梗死局部動脈內溶栓治療,首次動脈內溶栓治療報告于1983年，3/5例再通和癥狀改善。以后眾多報告（英文24篇）的結果不一：溶栓治療后無或留有輕微神經癥狀者為15-75%，全部和部分再通率分別約為40%和35%（優于靜脈內溶栓）。,超急性腦梗死局部動脈內溶栓治療,PROACT II：隨機、雙盲對比試驗，180例中,121例 r-proUK 9mg +肝素 IA ，59例僅肝素 IA,均為起病6小時內。 90天后無或留有輕微神經癥狀者，溶栓組和對照組分別為40%和25%（P=.043），再通率溶栓組和對照組分別為66%和18% （P.05)，并發腦出血率溶栓組和對照組分別為35%和13% （P=.06）。,Furlan A. et al 1999; 282:2068-2070.,超急性腦梗死局部動脈內溶栓治療,上述結果雖尚稱滿意，但美國FDA并未批準r-proUK 用于臨床。要求進一步作臨床試驗，獲得兩組三期臨床試驗陽性結果后才能批準r-proUK 用于臨床。 Abbott 正在考慮重新啟動PROACT試驗。,Provensale JM et al, Radiology 2003;229:347-359.,超急性腦梗死局部動脈內溶栓治療,突發左側偏癱，起病后3小時行MRI和動脈造影。,DWI,ADC圖,動脈造影,超急性腦梗死動脈內溶栓治療,20mg tPA IA 1小時后，血管再通。3小時后DWI和ADC圖恢復正常。一月后癥狀消失。,DWI,ADC圖,動脈造影,超急性腦梗死,的靜脈內溶栓治療,8組3期隨機對比超急性腦梗死靜脈內溶栓治療臨床試驗中僅“NINDS tPA溶拴治療試驗”為陽性結果。 美國FDA根據此結果批準臨床使用tPA靜脈內溶栓治療。,超急性腦梗死靜脈內溶栓治療,Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The Nationjal Institute of Neurological Disorders and stroke rtPA stroke study group. N Engl J Med 1995; 333:1581-1587.,表1， 超急性腦缺血性卒中靜脈內溶栓試驗,試驗名稱 治療窗（小時） 試驗藥物 藥物劑量 病例數,NINDS t-PA試驗ECASS IECASS IIAtlantis AAltantis BMori et alASSGASKMAST IMAST E,3,1/2 1.5 6 6 6 6 80-5 4 6 6,t-PAt-PAt-PAt-PAt-PA t-PA t-PA鏈激酶鏈激酶鏈激酶,0.9mg/kg/1小時1.1mg/kg/1小時0.9mg/kg/1小時0.9mg/kg/1小時0.9mg/kg/1小時40-60mg/1小時 (變異較大)1.5百萬單位/1小時1.5百萬單位/1小時1.5百萬單位/1小時,62462080014261331104340622310,(313小時),隨機對比試驗,起病3小時內,tPA 0.9mg/Kg，i.v.,總劑量的10%團注,余量于1小時內注射完畢,最大劑量為90mg。 3個月時無或僅有輕微神經癥狀者，用藥組略優于對照組（11-13%）。 1年后隨訪仍保持療效。 效用/價值比較高。,超急性腦梗死靜脈內溶栓治療,tPA 治療組中，36小時內并發有癥狀性腦出血者為6.4%。對照組并發有癥狀性腦出血者為0.6%（p.05)，完全再通率，靜脈、動脈內聯合溶栓組比靜脈溶栓組為佳（55%：10%）（P10分的患者，作超急性腦梗死靜脈和動脈聯合內溶栓治療進一步試驗。 計劃:0.6mg /Kg r-tPA IV (最大劑量為60 mg），然后行動脈造影，有血栓阻塞者22mgIA/2小時。結果將與NINDS試驗的安慰劑組者比較。,Provensale JM et al, Radiology 2003;229:347-359.,超急性腦梗死靜脈和局部動脈內聯合溶栓治療,超急性和急性腦梗死,溶栓治療時間窗的再認識,溶 栓 治 療 時 間 窗 的 再 認 識,溶栓治療的時間窗一般認為僅是起病后的3-6小時。 在美國患者就醫間隔時間平均13小時。 在美國發病后6小時獲溶栓治療者3.616%。發病后36小時內進行溶栓治療的有效率僅有12%30%。,腦梗死癥狀的出現和溶栓治療的效果，均與腦缺血的嚴重程度和缺血時間長短有關。缺血程度較輕者，癥狀出現較遲，溶栓治療效果可能較好。,溶 栓 治 療 時 間 窗 的 再 認 識,正常腦血流量變異頗多，不同個體、不同腦區、不同年齡、不同時間可各異。正常腦血流量為45110ml/min/100g。,溶 栓 治 療 時 間 窗 的 再 認 識,（腦 缺 血 閾 值 ),灌注低下(Hypoperfusion):45ml/min/100。 腦貧血(Oligemia):20- 25ml/min/100g ，無癥狀。腦缺血(Ischemia):20-25 ml/min/100g ，常出現癥狀。,溶 栓 治 療 時 間 窗 的 再 認 識,CBF達正常值30%以下時，神經元沖動的傳導完全停止。此CBF正常值的30%為神經細胞電衰竭閾值，也即腦缺血閾值。,（腦 缺 血 閾 值）,溶 栓 治 療 時 間 窗 的 再 認 識,正 常,腦貧血（一般無明顯癥狀）,110,45,20-25,10-20,0,CBF量（ml/min/100g）,正常CBF的%,0,20,30,100,腦缺血,腦梗死半影區,一過性腦缺血?,梗死核心,電衰竭閾值,膜衰竭閾值,*,腦 缺 血 閾 值 (ml/min/100g),40,*,*,缺血程度相對較輕者，時間窗可適當延長，甚至可延至起病至36小時之內。后循環缺血再血管化的有效時間窗往往長于前循環缺血者(24-72小時)。,溶 栓 治 療 時 間 窗 的 再 認 識,1h,24h,36h,40,30,20,10,0,腦缺血的程度,腦缺血的時間,正常CBF的%,“TIME IS BRIAN”!,超急性和急性腦梗死,對影像學提出新的要求,的溶栓治療,CT、MRI診治超急性、急性腦梗死的作用,以前影像學對超急性和急性腦梗死診斷的作用為排除癥狀類似缺血性中風的疾病，如腦內出血等。溶栓治療，尤其是靜脈tPA溶栓治療發明后，與以往相比，對超急性和急性腦梗死的影像診斷提出了更高要求：及時（TIME IS BRAIN）和精確。,救治超急性、急性腦梗死應了解的信息,是否為超急性和急性腦缺血（包括TIA）腦缺血程度和范圍（受犯腦組織能否存活和恢復）轉變為出血性腦梗死的機會血管阻塞部位和原因,超急性和急性腦梗死的 MRI DWI和PWI診斷,CT平掃（可省去）T1WI (可省去),T2WI(FLAIR) MRIDWI MRIPWI MRITOF MRA,超急性、急性腦梗死的影像學檢查,各種方法對超急性腦梗死的診斷價值,各種方法對急性腦梗死的診斷價值,腦 缺 血 的 彌 散,加 權 成 像,腦 缺 血 的 彌 散 加 權 成 像 診 斷,超急性、急性腦梗死區水分子的布朗運動減低，ADC值變小，彌散受限。DWI圖：高信號區（可有T2透過效應）。ADC圖：低信號區。假彌散圖：高信號區（無T2透過效應） 。,DWI,ADC,超 急 性 腦 梗 死,超 急 性 腦 梗 死,DWI,ADC,假彌散,腦 缺 血 的 彌 散 加 權 成 像 診 斷,ADC值于起病后72-96小時快速下降,以后逐漸升高至正常,然后達高于正常。 62-88%起病6小時內的DWI高信號灶的容積短期內增大32-107%。,Baird AE et al, Ann Neurol 1997;41:581-589. Tong DC et al, Neurology 1998;50:864-870. Barber PA et al, Neurology1998;51:418-426.,腦 缺 血 的 彌 散 加 權 成 像 診 斷,ADC,5小時,超急性期,3天,急性期,亞急性期,7天,30天,慢性晚期,急性期的ADC值常低于超急性期者,至亞急性期ADC值快速下降,以后逐漸升高至正常(假正常化),然后至慢性期達高于正常水平;超急性期ADC值降低區的容積常小于急性期者（半影區發展為梗死核心）。,腦 缺 血 的 彌 散 加 權 成 像 診 斷,5小時,3天,7天,30天,慢性晚期,亞急性期,急性期,超急性期,DWI,超急性期DWI高信號區的容積常在短期內增大，即急性期、亞急性期DWI高信號區的容積常大于超急性期者,常與T2WI所顯示的高信號最終梗死灶相仿。,腦 缺 血 的 彌 散 加 權 成 像 診 斷,DWI高信號的缺血灶曾認為是不可恢復性梗死灶，但并非全為不可恢復性，其中部分可能為可恢復性的半影區。 溶栓治療后，它的容積可能縮小,以至消失。,Marks MP et al, Neurology 1999;52:1792-1798. Lansberg MG et al, Stroke 1999;30:678-680. Kidwell CS et al, Ann Neurol 2000;47:462-469. Schellinger PD et al, Stroke 2000; 31:1318-1328. Taleb M. et al, Neuroradiology 2001; 43:591-594,T2WI,DWI,ADC,PWI,溶栓前,溶栓后,腦 缺 血 的 彌 散 加 權 成 像 診 斷,腦 缺 血 的 彌 散 加 權 成 像 診 斷,DWI高信號的缺血灶的容積偶爾可能自發性縮小，甚至消失。可能為自發性血管再通所致。,Marks MP et al, Radiololgy 1996;199:403-408. Kidwell CS et al, Stroke 1999;30:1174-1180.,彌 散 加 權 成 像 的 用 途,確定是否存在超急性、急性腦梗死。確定眾多T2WI高信號灶中是否有超急性或急性腦梗死。推測腦梗死的原因（心源性栓塞或分水嶺性腦梗死）。推測腦梗死的可恢復性。PWI(+)，DWI(-)提示為一過性腦缺血;但是,一過性腦缺血DWI也可為陽性。,彌 散 加 權 成 像 的 用 途,確定是否存在超急性、急性腦梗死。確定眾多T2WI高信號灶中是否有超急性或急性腦梗死。推測腦梗死的原因（血栓栓塞性、心源性栓塞或分水嶺性）。推測腦梗死的可恢復性。PWI(+)，DWI(-)提示為一過性腦缺血;但是,一過性腦缺血DWI也可為陽性。,超 急 性 腦 梗 死,DWI,T2WI,FLAIR,MRA,眾多T2W高信號均非超急性、急性腦梗死。,急 性 腦 梗 死,T2WI,DWI,ADC,假彌散,T2W高信號病灶（紅箭）為急性腦梗死病灶,彌 散 加 權 成 像 的 用 途,確定是否存在超急性、急性腦梗死。確定眾多T2WI高信號灶中是否有超急性或急性腦梗死。推測腦梗死的原因（心源性栓塞或分水嶺性腦梗死）。推測腦梗死的可恢復性。PWI(+)，DWI(-)提示為一過性腦缺血;但是,一過性腦缺血DWI也可為陽性。,彌 散 加 權 成 像 的 用 途,下列表現提示可能為心源性腦梗死:,皮層/皮層下單個病灶,特別是大于1.5厘米者(栓子也可能源于頸動脈)。 雙側前循環或前和后循環多動脈供血區有多個病灶。,心 源 性 栓 塞 性 超 急 性 腦 梗 死,彌 散 加 權 成 像 的 用 途,下列表現提示可能為分水嶺性腦梗死:,二較大動脈供血區交界的邊緣帶病灶,特別是大于1.5厘米者。 較大主要動脈的淺部小動脈和深部穿通支供血的邊緣帶，常有多個病灶，并只涉及腦白質。 單側前循環或后循環供血區有多個病灶。,分 水 嶺 性 超 急 性 腦 梗 死,分水嶺性腦梗死可發生于二較大主要動脈的分水嶺區，也可發生于某一較大主要動脈的淺部小動脈和深部穿通支供血的邊緣帶，后者常只涉及腦白質。這種腦梗死不可行溶栓治療。,大腦中動脈的淺部動脈和深部穿通支供血邊緣帶的分水嶺性超急性腦梗死,彌 散 加 權 成 像 的 用 途,確定是否存在超急性、急性腦梗死。確定眾多T2WI高信號灶中是否有超急性或急性腦梗死。推測腦梗死的原因（心源性栓塞或分水嶺性）。推測腦梗死的可恢復性。PWI(+)，DWI(-)提示為一過性腦缺血。,DWI可能有助于推測腦梗死的可恢復性!?ADC值20%),半影區的ADC值為正常側的13%（20%)。,ADC,梗死核心的ADC值為正常側的24%,半影區的ADC值為正常側的13%,623,818,708,813,820,819,超急性腦梗死的溶栓治療,2Hr,20Hr,DWI,DWI,ADC,T2WI,彌 散 加 權 成 像 的 用 途,確定是否存在超急性、急性腦梗死。確定眾多T2WI高信號灶中是否有超急性或急性腦梗死。推測腦梗死的原因（心源性栓塞或分水嶺性腦梗死）。推測腦梗死的可恢復性。PWI(+)，DWI(-)提示為一過性腦缺血;但是,一過性腦缺血DWI也可為陽性。,一 過 性 腦 缺 血,DWI,DWI,PWI,PWI,臨床上的“一過性腦缺血”約半數為DWI(+) ，PWI(+)，這時可能為缺血相對較輕或靜區的腔隙性，心源性或分水嶺性腦梗死。 臨床上 “一過性腦缺血”的概念似乎應修正！,一過性腦缺血,假陰性：DWI MRI未能顯示的腦梗死。假陰性時，多屬0.5cm3小梗死灶，特別是發生于腦干者。假陰性率很低(1.59.3%)。,DWI MRI診斷超急性腦梗死的假陰性,2Hr,5Hr,超 急 性 腦 梗 死,DWI,DWI,FLAIR,FLAIR,假陽性：臨床表現類似卒中，DWI MRI出現高信號時為所謂假陽性。十分少見，一般不致誤診。,DWI MRI診斷急性腦梗死的假陽性,細胞毒性水腫,急性腦梗死早期壞死灶(未液化者)缺氧缺血性腦病癲癇持續狀態腦外傷,腦炎腦病(如線粒體性腦病等) Reys綜合征透神經元性變性(Transneuronal degeneration)與興奮性毒性有關,神經元/膠質細胞細胞毒性水腫,DWI高信號(低ADC值)病灶(I),軸索水腫,彌漫性軸索損傷（DAI）,Wallerian變性,髓鞘內（裂）水腫（神經髓鞘細胞水腫）,早期多發性硬化癥中毒性和代謝性腦病（包括氟和鉀中毒等）,細胞毒性水腫,DWI高信號(低ADC值)病灶(II),進行性多灶性腦白質病Canavan病氨基酸代謝異常（如苯丙酮尿癥等）滲壓性髓質溶解癥,細胞毒性水腫（續）,髓鞘內（裂）水腫（神經髓鞘細胞水腫）,DWI高信號(低ADC值)病灶(III),高細胞密度和/或小細胞外間隙,淋巴瘤PNET某些惡性膠質瘤等,高粘度,膿腫表皮樣囊腫,DWI高信號(低ADC值)病灶(IV),較常見可能出現DWI MRI假陽性的疾病,腦出血腦外傷帶狀皰疹腦炎腦膿腫腦膠質瘤,表皮樣囊腫腦炎急性散播性腦脊髓炎海綿腦早期多發性硬化癥,DWI,ADC,FLAIR,T2WI,T1WI,假彌散,DWI假陽性（膠母細胞瘤）,T2透過效應所致,腦 膿 腫,DWI,EPI T2WI,T1WI/C+,溶栓治療后的彌散加權成像診斷,溶栓治療后DWI高信號和ADC低信號的缺血灶的容積可能縮小，ADC值可升高;但是,數天后還可能再擴大，ADC值還可能再降低。 可能為再灌注損傷。再通血管從梗死核心帶來的興奮性物質和氧自由基所致。 溶栓治療應與神經保護性治療聯合應用! 正在研究的神經保護性治療,除藥物外還有治療性低溫。,神經保護性治療實驗室和臨床研究的現況,藥物開發所針對CBF下降達腦缺血閾限后所發生連鎖反應中的各個環節（1-12）。,Danton GH et al, AJNR 2004;25:181-194.,神經保護性治療實驗室和臨床研究的現況,Danton GH et al, AJNR 2004;25:181-194.,+改善，-無效，-更壞，+/-結果不一，IP進行中,神經保護性治療實驗室和臨床研究的現況,Danton GH et al, AJNR 2004;25:181-194.,腦 缺 血 的 彌 散 加 權 成 像 診 斷,溶栓前,溶栓后3小時,溶栓后1周,DWI,腦 缺 血 的 彌 散 加 權 成 像 診 斷,溶栓后1周,溶栓后3小時,溶栓前,T2WI,腦 缺 血 的 彌 散 加 權 成 像 診 斷,溶栓前,溶栓后3小時,溶栓后1周,PWI CBV,腦缺血的,MRI,灌注加權成像,腦缺血的MRI灌注加權成像診斷,rCBV：局部腦血容量。rCBF：局部腦血流量。rMTT：局部腦血流的平均流過時間。目前可提供半定量信息及其相應的圖像。,梗死核心：腦缺血最嚴重，屬不可存活的組織。半影區：核心周圍腦缺血相對較輕區域，其rCBF介于腦貧血和梗死核心閾值之間，屬可能存活的組織。,腦缺血的MRI灌注加權成像診斷,半影區rCBV下降程度可推測超急性腦梗死的可恢復性。rCBV 和MTT ：提示為可恢復性。rCBV 和MTT ：提示為不可恢復性。,PWI MRI對超急性腦梗死可恢復性的判斷,腦缺血,可能恢復,不能恢復,能存活,CBF30%,出血性梗死,梗死,恢復,CBF55%,CBFDWI：存在半影區，可溶栓PWI=DWI：不存在半影區，不可溶栓。PWI20-60%,PWI,。,溶 栓 治 療 的 決 策 方 案,TOF MRA顯示動脈阻塞,PWIDWI(提示可能有半影區),PWI =DWI(提示可能為不可恢復性梗死),動脈內溶栓;或靜脈內溶栓，后者不能見效時繼以動脈內溶栓,不宜溶栓，否則轉變為出血性梗死,繼發出血性梗死的危險因素,溶栓治療 癥狀嚴重 心力衰竭 收縮壓高 糖尿病,早期CT陽性區大CBFDWI(提示遠端分枝阻塞),PWI DWI,提示存在半影區，可行動脈內溶栓;或靜脈內溶栓，后者不能見效時還可繼以動脈內溶栓。,2 Hr,TOF MRA顯示動脈阻塞,提示可能有半影區,可行動脈內溶栓;或先行靜脈內溶栓，不能見效時再繼以動脈內溶栓。,超急性腦梗死的溶栓治療(例2),2 4Hr,超急性腦梗死的溶栓治療(例2),行靜脈內溶栓，動脈再通。,溶栓前 DWI,溶栓后 DWI,超急性腦梗死的溶栓治療(例2),超急性腦梗死的動脈內溶栓(例2),溶栓后3天,FLAIR,DWI,超急性腦梗死的動脈內溶栓(例3),DWI,ADC,FLAIR,起病后6小時，FLAIR無陽性發現，DWI出現高信號灶，ADC值降低，近皮質區降低較少（21%），皮質區接近正常（紅箭）。,超急性腦梗死的溶栓治療(例3),PWI CBV 時間-信號曲線,腦皮質CBV(紅箭)與正常區域者相仿,MTT較長。,PWI CBV,超急性腦梗死的溶栓治療(例3),PWI DWI, 提示自發血管再通(紅箭),DWI,PWI,MRA,超急性腦梗死的溶栓治療(例3),DWI （起病后6小時）,PWI （起病后6小時）,FLAIR（起病后3天）,PWI DWI, 提示自發血管再通，最終梗死區較小(紅箭)。,腦缺血的,CT,灌注加權成像,MRI-PWI和CT- PWI 的比較,CT-PWI可能是一種頗有前途的檢查技術,目前其缺點為覆蓋范圍較小（4厘米）。 CT-PWI與MRI-PWI所測得者相關系數頗佳。,MRI-PWI和CT- PWI 的比較,MRI PWI CBV CT PWI CBV DWI,CT-PWI 與MRI-PWI 所測得CBV下降區與DWI高信號區大小者相仿。,MRI-PWI和CT- PWI 的比較,MRI PWI CT -PWI,CBF,CT-PWI 與MRI-PWI 所測得CBF下降區的大小者相仿。,MRI-PWI和CT- PWI 的比較,MRI PWI CT -PWI,MTT,CT-PWI 與MRI-PWI 所測得MTT延長區的大小者相仿。,腦缺血影像學今后研究方向的建議,美國卒中發病率1975后持續不降,每年萬，萬復發，萬新發。,每千萬人中的發病率,年 份,北京,上海,長沙卒中發病率(19912000),中國卒中發病率1991后持續不降！,全國每年約萬新發病例。,美 國 卒 中 發 病 率 預 測,Broderick JP, Stroke 2004;35:205-211.,高危因素難降！人口老年化！,每千萬人中的發病率,年 份,干預組比對照組卒中發病率下降了40.5%,(小時),獲得Rankin 0至2級的%,起病后開始治療時間,起病后開始治療時間與獲得Ran