急性腦血管病 1 概念 急性腦血管病 腦卒中 是由腦局部血供異常而引起的神經功能損傷 并可導致腦損傷 卒中可分為缺血性卒中和出血性卒中兩大類 約有85 為缺血性卒中 缺血性卒中多由腦血管閉塞引起 通常包括短暫性腦缺血發作 TIA 栓塞和血栓形成 出血性卒中多由腦動脈破裂引起 伴有血管痙攣 包括腦出血和蛛網膜下隙出血 2 缺血性出血性 短暫性腦缺血發作腦梗死 腦出血蛛網膜下腔出血 有時互兼 腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞 分類 3 發病情況 常見病 多發病 發病率 死亡率和致殘率高 人類三大死亡原因之一 解剖結構 頸動脈系統 椎基底動脈系統 頸內動脈大腦前動脈大腦中動脈 半球前3 5 椎動脈椎基底動脈小腦上動脈大腦后動脈 半球后2 5 腦干和小腦 兩側大腦前動脈經前交通動脈互相連接 大腦中動脈經后交通動脈與大腦后動脈相通 基底動脈環 4 5 一 短暫腦缺血發作指反復發作的腦局部血流一過性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙 病因和發病機制 1 微栓塞主要病因 頸部大動脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進入顱內血管 引起微栓子在腦內末梢小動脈內停滯 不久碎裂隨血液流走 2 椎動脈受壓突然而急劇的頭部或頸部伸屈 可壓迫粥樣硬化的椎動脈 減少腦血流量 引起TIA 尤其在頸椎病的基礎上易發生 6 3 血流動力學改變頸內動脈狹窄超過90 影響腦血流量 休克 心律失常等引起血壓突然降低時 發生短暫腦缺血發作 尤以椎一基底動脈狹窄 4 心功能障礙和心律失常心肌梗死 風濕性心瓣膜病 彌漫性病毒性心肌炎 感染性心內膜炎 心房粘液瘤 嚴重心律失常等均可引起TIA 5 其他血小板增多癥 紅細胞增多癥 顱內或鎖骨下盜血綜合征都可引起TIA 7 臨床表現 起病急驟 癥狀消失快 一般持續數分鐘到30min 最長不超過24h 多數無意識障礙 不留后遺癥 可反復發作 頸內動脈系統表現 對側肢體和 或 面部無力 癱瘓 麻木 感覺障礙 同側單眼失明 右側偏癱可伴失語 眩暈 共濟失調 構音障礙 吞咽困難 視野缺損 一側或雙側肢體 面部的運動和 或 感覺障礙 椎一基底動脈系統表現 8 診斷和鑒別診斷 一 診斷 主要依據病史 頸動脈或椎基底動脈系統定位癥狀 體征 發病急 不呈進行性經過 癥狀消失快 最長不超過24h 大多有動脈粥樣硬化病變 顱腦CT或MRI檢查可發現腦梗死或其他腦病損傷 正電子發射腦斷層掃描 PET 和經顱多普勒 TCD 檢查有腦缺血區可供診斷參考 9 二 鑒別診斷主要與局限性癲癇病有鑒別 大多數局限性癲癇繼發于腦部病變 其發作常有肢體抽動而非癱瘓 視幻覺而非視力喪失 在幾分鐘內逐漸進展 腦電圖檢查可發現異常 特殊檢查可發現腦的病灶 10 治療 最重要的是尋找和治療中風的危險因素 1 積極治療病因如高血壓 心臟病 糖尿病 高脂血癥等 2 預防性藥物治療 1 抗血小板聚集劑 阿司匹林 噻氯匹定 雙嘧達莫等 2 抗凝藥物 肝素100mg 低分子肝素4000IU 2次 d 腹壁皮下注射 3 手術治療頸動脈內膜剝離術 腦保護治療鈣拮抗劑 11 二 腦梗死 指由于腦部血液供應障礙 缺血 缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化 病因與發病機理 腦動脈粥樣硬化腦動脈炎真性紅細胞增多癥血小板增多癥血液粘稠度高 動脈內膜粗糙管腔狹窄紅細胞 血小板和纖維素粘附血小板釋放反應 血小板聚集血栓形成 動脈閉塞腦梗死 12 病理 閉塞血管內可見血栓形成或栓子 動脈粥樣硬化或血管炎等 6 24h內 缺血區腦組織蒼白 輕度腫脹 神經細胞等有明顯缺血改變 24 48h內 腦梗塞灶中央組織壞死 以后病變區液化變軟 周圍組織有水腫和點狀出血 液化壞死的腦組織被吞噬 清除 最后形成大小不等的囊腔瘢痕 13 臨床表現 病史 高血壓 糖尿病 TIA或中風 前驅癥狀 頭痛 眩暈 肢體麻木 無力等 起病情況 相對緩慢 夜間醒來或清晨起來時發現一側肢體活動不靈 失語等 癥狀逐漸加重 于數日內達高峰 意識清楚 或輕度短暫障礙 1 頸內動脈閉塞病側視覺障礙和對側肢體癱瘓 感覺障礙及同向偏盲 三偏征 主側半球受累尚可出現失語 少數病例可有昏迷 14 2 大腦中動脈閉塞主干閉塞則表現為對側三偏征群 主側半球主干閉塞可有失語 重者可產生意識障礙 3 大腦前動脈栓塞表現為對側肢體的運動與感覺障礙 以下肢明顯 可伴有尿潴留 肌張力不高 腱反射亢進 錐體束征陽性 還可出現情感淡漠 失語等 4 椎一基底動脈閉塞主要發生于腦橋 中腦及兩側枕葉 癥狀復雜多樣 表現為交叉性癱瘓和感覺障礙 眼肌麻痹 瞳孔縮小 眼球震顫 眩暈 共濟失調 構音困難和吞咽困難 嚴重者昏迷 高熱 甚至死亡 15 2 磁共振 MRI 數小時內病灶區就有信號改變 特別是腦干和小腦的病灶 以及腔隙性梗死 比CT更準確 3 腦脊液檢查適于診斷還不能確定的情況 腦梗死一般腦脊液檢查大多正常 但腦梗死演變為出血性梗死可含血 輔助檢查 1 計算機體層成像 CT 多數24h內不顯示密度變化 24 48h 逐漸顯示低密度梗死灶 周圍水腫區 腦占位效應和是否轉為出血性梗死 腦干內或直徑小于5mm不能顯示 16 診斷與鑒別診斷 一 診斷發病情況 常于安靜或睡眠中發病 起病相對緩慢 癥狀逐漸加重 表現 偏癱 失語等局灶性癥狀 意識常清楚或輕度障礙 病史 多有腦動脈硬化等 CT MRI 顯示梗死部位和范圍 二 鑒別診斷另見表 17 治療 1 一般治療高血壓 動脈硬化 糖尿病 高血脂治療 急性期血壓偏高 當收縮壓持續高于200mmHg或舒張壓高于120mmHg時 可將血壓逐步降至160 95mmHg 適當補充液體和營養 避免大量輸入葡萄糖 因為高血糖可擴大梗死區域 保持呼吸道通暢 吸氧 加強護理 防止并發癥 給予抗生素控制肺炎 尿路感染和褥瘡 18 2 超早期溶栓治療起病6h內進行 尿激酶25 100萬U 30min 2h滴完 重組組織型纖溶酶原激活劑0 9mg kg 總量小于90mg 此藥宜在起病后的3h內進行 用溶栓藥一定要排除顱內出血性疾病 用藥后一定要監測凝血時間和凝血酶原時間 3 抗凝 抗血小板 降纖治療4 稀釋血液和擴充血容量右旋糖酐40 每日500ml靜滴 約10d一個療程 5 抗腦水腫 降低顱內壓腦水腫或腦疝跡象時 20 甘露醇250ml快速靜滴 6 其他丹參 川芎 赤芍 葛根 推 針 19 三 腦出血指原發性非外傷性腦實質內出血 占全部腦卒中的20 30 高血壓是腦出血最常見的原因 高血壓伴發腦內小動脈病變 血壓驟升引起動脈破裂出血 稱為高血壓性腦出血 病因及發病機制 一 病因高血壓與腦動脈硬化最主要的病因 先天性和粟粒性微動脈瘤及腦血管畸形 20 二 發病機制 長期高血壓使腦小動脈內膜損傷 致脂質沉著 呈脂肪玻璃樣變 最后導致管壁的纖維素性壞死形成動脈瘤 當血壓驟升時 血管破裂出血 腦動脈結構特點為管壁中層細胞少 外膜結締組織不發達 且無彈力層 故管壁較薄 在長期高血壓作用下 易形成微動脈瘤 當血壓驟然升高時 微動脈瘤破裂出血 此種情況多見于豆紋動脈和腦橋旁正中動脈 高血壓致血管痙攣 通透性增加 可引起點狀出血及腦水腫 繼而發生大的出血 21 病理 內囊和基底節出血最為常見 內側型 病灶位于內囊的內側及丘腦附近 血液常破入第三腦室及側腦室 并可侵及下丘腦 外側型 位于外囊 殼核和帶狀核附近 病灶一般較小 癥狀輕微 混合型 當內囊 外囊同時受累 則出血區域較大 癥狀嚴重 所有腦出血均使腦容積擴大 腦組織缺氧 引起腦水腫 顱內壓增高 致顱內血液及腦脊液循環障礙 腦水腫加重時 可致腦疝形成 22 臨床表現 起病情況 高血壓病史 起病突然 常于精神緊張 情緒激動 過度疲勞 用力排便 飲酒 洗澡和活動時發病 可有劇烈頭痛 頭暈 常伴有嘔吐 血壓升高 脈搏緩慢 呼吸深沉 一 內囊和基底節附近出血1 殼核多屬外側型病灶對側輕度偏癱 偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群 可有失語 多數病人可逐漸恢復 2 丘腦一內囊出血 內側型 三偏征 失語 意識障礙重 常累及下丘腦 高熱 消化道出血 高血糖 肺水腫等并發癥 腦疝 23 二 橋腦出血昏迷 交叉性癱瘓 累及雙側 病情危重 深度昏迷 雙側瞳孔針尖樣縮小 四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征 多于數天內死亡 小出血癥狀較輕 預后較好 三 腦室出血多繼發于內囊及基底節附近出血 臨床特點為起病后迅速進入深昏迷 四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐 雙側病理反射及腦膜刺激征可陽性 皮膚蒼白 發紺或潮濕 惡心 頻繁嘔吐 有時嘔吐出咖啡樣液體 體溫升高 血壓不穩 呼吸不整 喉內痰液阻塞 腱反射消失和去大腦強直狀態 24 四 小腦出血輕重不一 常有眩暈 后枕痛 反復嘔吐 步履不穩而無癱瘓 重癥者迅速昏迷 呼吸節律不整或突然停止 常因急性枕骨大孔疝死亡 發病率低而死亡率極高 及時手術 可轉危為安 實驗室和其他檢查 白細胞增高 腰穿呈血性或淡黃色 細胞數和蛋白含量增多 腰穿不宜列為常規檢查 CT是首選檢查 圓形或卵圓形均勻高密度區 邊界清楚 是否破入腦室 血腫周圍有無低密度水腫及占位效應 腦組織移位和梗阻性腦積水等 更易發現血管瘤 畸形及腫瘤等 25 診斷和鑒別診斷 1 診斷凡50歲以上中老年高血壓患者 在活動或情緒激動時突然發病 迅速出現偏癱 失語等局灶性神經缺失癥狀 首先應想到腦出血的可能 頭顱CT MR 檢查可提供直接依據 2 鑒別與腦梗死 蛛網膜下腔出血鑒別 見表 昏迷患者缺乏腦局灶癥狀和體征 應與糖尿病昏迷 低血糖 某些中毒相鑒別 26 治療 一 一般治療保持安靜 絕對臥床 盡量少搬動 減少探視 保持呼吸道通暢 對昏迷患者及時將口鼻咽部分泌物吸出 維持營養及水 電解質平衡 每日補液量可按尿量加500ml計 鼻飼營養 記錄每日出入量 加強護理 嚴密觀察生命體征 吸氧 頭部物理降溫 防治并發癥 如泌尿道感染 肺炎 褥瘡 27 二 控制腦水腫 降低顱內壓腦水腫 顱內高壓 腦疝 20 甘露醇250ml靜滴 每6h1次 呋塞米20 40靜注 每日2次 地塞米松10 20mg每日1次 10 甘油溶液500ml靜滴 每日1次 三 控制血壓通常可不使用降壓藥 但血壓過高有誘發再學血的危險 應將血壓控制在160 95左右 根據病人情況可采用口服 肌注或靜脈給降壓藥 28 四 并發癥的處理 五 外科治療手術宜超早期 發病后6 24h內 進行 手術適應癥 顱內壓增高伴腦干受壓的體征 小腦半球出血的血腫大于15ml 蚓部血腫大于6ml 血腫破入第四腦室或腦池受壓消失 出現腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者 腦室出血致梗阻性腦積水 年輕患者腦葉或殼核中至大量出血大于40 50ml 或有明確的血管病灶 動脈瘤 動靜脈畸形和海綿狀血管瘤 腦橋出血不宜手術 預防 防治中風危險因素 特別是高血壓 29 四 蛛網膜下腔出血含義 蛛網膜下腔出血 SAH 多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病 分類 原發性SAH 血液直接流入蛛網膜下腔 繼發性SAH 腦實質內或腦室出血 硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔者 外傷性SAH發病情況 急性卒中10 出血性卒中20 動脈瘤破裂所致者好發于30 60歲 女多于男 血管畸形者多見于青少年 兩性無差別 30 病因及發病機制 以先天性顱內動脈瘤和血管畸形破裂最常見 其次是高血壓和動脈粥樣硬化所致梭形動脈瘤及感染所致的霉菌性動脈瘤等 當管壁破裂血液涌入蛛網膜下腔 可迅速引起顱內高壓 血液刺激腦膜和血管 加上血細胞破壞后釋放出的各種血管活性物質 去甲腎上腺素等 可誘發動脈痙攣 嚴重時可引起腦梗死 病理可見蛛網膜下腔有大量積血或血凝塊 31 臨床表現 起病急 在勞動或日常生活時突然劇烈頭痛 常伴嘔吐 半數出現不同程度的意識障礙 少數有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發作 腦膜刺激征明顯 起病即呈明顯頸項強直 應警惕枕骨大孔疝的發生 均勿腰穿 部分輕者無明顯腦膜刺激征 少數有一側動眼神經 外展神經麻痹 短暫或持久的單癱 偏癱 失語等 個別兇險 迅速陷入深昏迷 呼吸衰竭死亡 一般是腦疝形成壓迫腦干所致 32 實驗室和其他檢查 腦脊液最具特征性 是診斷蛛網下腔出血的重要依據 腦脊液呈均勻血性 壓力增高 眼底檢查 視乳頭水腫 視網膜前玻璃體后出血 CT確診的首選方法 蛛網膜下腔高密度征象 腦動脈造影可顯示動靜脈畸形 動脈瘤和其他導致出血的基礎疾病 經顱多普勒作為追蹤蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的一種非侵入性技術有一定局限性 不能估計腦動脈遠端分支的狹窄 33 診斷與鑒別診斷 1 診斷突然發生的劇烈頭痛 惡心 嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者 無局灶性神經缺損體征 伴或不伴有意識障礙 可診斷本病 如腦脊液呈均勻一致的血液 壓力增高 眼底檢查發現玻璃體膜下出血則可臨床確診 應常規進行CT檢查證實臨床診斷 并進行病因學診斷 2 鑒別診斷 34 腦血管疾病鑒別表 35 治療 治療原則是控制繼續出血 防治遲發性腦血管痙攣 去除病因和防止復發 1 一般治療絕對臥床休息4 6周 頭部稍抬高 保持大便通暢 注意水 電解質平衡 2 控制腦水腫降顱內壓和降血壓藥物 因顱內血腫而病情加重者 可考慮血腫清除手術 3 止血劑抗纖維蛋白溶解藥 6一氨基已酸4 6g靜滴 共用2 3周 止血芳酸O 2 0 4g靜注 每日2次 止血環酸 氨甲環酸 250 500mg靜滴 每日1 2次 立止血 止血敏 安絡血等 對止血劑的應用尚有爭論 36 4 解除血管痙攣鈣離子拮抗劑如尼莫地平 mg或硝苯地平10mg口服 每日3次 5 手術治療發病后24 72h內進行 但昏睡 深昏迷的患者不適于急性期手術 除非顱內血腫的發展危急生命 如屬動靜脈畸形 可等到一