手術(shù)室護(hù)理文書的規(guī)范書寫新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定，手術(shù)護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，它是手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)中各項(xiàng)制度的執(zhí)行及病人特殊情況的記錄，是準(zhǔn)許病人復(fù)印，視為有法律意義的原始資料。作為舉證材料的護(hù)理記錄，其規(guī)范性、完整性、嚴(yán)密性、科學(xué)性，在法律上的意義顯得尤為重要。所以，規(guī)范手術(shù)室護(hù)理文件的書寫，提高護(hù)理文件書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，也是目前手術(shù)室護(hù)理人員面臨的重要問(wèn)題。一.護(hù)理文書概念及意義：1概念:指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。包括護(hù)理記錄單、體溫單、手術(shù)室護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單等。2意義（1）護(hù)理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。（2）護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。（3）護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。（4）護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。（5）護(hù)理文書是教學(xué)、科研的重要資料。二手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)專科護(hù)理文書手術(shù)室護(hù)理文書包括：手術(shù)安全核查表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單等。1.手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查是由手術(shù)者、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、病人離室前，對(duì)手術(shù)患者身份及手術(shù)部位等信息進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的核對(duì)。示例（1）麻醉實(shí)施前核查：“三確”病人資料，確定知情同意書簽署，檢查麻醉設(shè)備，建立靜脈通道，查看既往用藥史以及術(shù)前備血情況。（2）手術(shù)開始手術(shù)開始前核查：“三確”病人資料，手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。（3）離室前核查; “三確”病人資料，手術(shù)用藥、輸血核查，用物清點(diǎn)核查，標(biāo)本處理（標(biāo)本離體30分鐘以內(nèi)用福爾馬林浸泡），皮膚是否完整，各種管路以及患者去向。2. 手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用手術(shù)器械、敷料的記錄，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。示例（1）記錄內(nèi)容真實(shí)及準(zhǔn)確，記錄逐項(xiàng)填寫，不得提前記錄（尤其是物品清點(diǎn)記錄）。（2）術(shù)中填塞物要記錄完整、準(zhǔn)確、有手術(shù)醫(yī)師簽名。（3）手術(shù)物品清單有巡回護(hù)士填寫正確無(wú)誤，手術(shù)結(jié)束與器械護(hù)士共同確認(rèn)并簽名（不得代簽）。（4）用斜線“”將記錄單空項(xiàng)填滿，避免改動(dòng)。（5）發(fā)生斷針等意外情況，術(shù)者拒絕查找或找不到，行床旁x線拍片，證體腔無(wú)異物，在患者離室前，巡回護(hù)士在特殊情況記錄欄內(nèi)注明事情經(jīng)過(guò)，由術(shù)者簽字并備案。3 、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單 是手術(shù)室護(hù)士和病房護(hù)士對(duì)病人在術(shù)前術(shù)后交接時(shí)填寫的單子。包括對(duì)病人的術(shù)前準(zhǔn)備情況，生命體征情況，皮膚情況，術(shù)前用藥情況的交接，術(shù)后對(duì)病人生命體征情況，手術(shù)切口情況，各種管路情況，皮膚情況的交接，必須逐條進(jìn)行交接。三書寫的要求：1、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；2、書寫護(hù)理記錄，應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆書寫，不得隨意涂改。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。3、眉欄、內(nèi)容齊全，填寫完整、正確、無(wú)漏項(xiàng)4、書寫手術(shù)護(hù)理記錄的手術(shù)名稱應(yīng)與醫(yī)生的手術(shù)記錄一致，手術(shù)開始時(shí)間，結(jié)束時(shí)間， 出入量等必須與麻醉記錄一致。5、術(shù)后皮膚如有異常，應(yīng)填寫壓瘡報(bào)告表并將報(bào)告表上交護(hù)士長(zhǎng)并報(bào)護(hù)理部。6、術(shù)中發(fā)生特殊情況時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)將情況用書面形式記錄并交護(hù)士長(zhǎng)審閱，當(dāng)事人（護(hù)士）和主刀醫(yī)生共同簽名確認(rèn)并保存。四、常見問(wèn)題4.1 對(duì)手術(shù)室護(hù)理文件書寫認(rèn)識(shí)不到位 沒(méi)有認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄單和物品清點(diǎn)單是病案的重要組成部分，缺乏法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；沒(méi)有認(rèn)識(shí)到手術(shù)中護(hù)理記錄是醫(yī)療糾紛取證中的重要證據(jù)，同時(shí)也是反映手術(shù)護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣及手術(shù)護(hù)理水平高低的重要標(biāo)志，使記錄出現(xiàn)錯(cuò)記、漏記現(xiàn)象；或認(rèn)識(shí)到重要性，但工作不仔細(xì)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，出現(xiàn)書寫不規(guī)范、涂改等。4.2 護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、執(zhí)行制度、規(guī)定不夠認(rèn)真對(duì)于護(hù)理記錄中出現(xiàn)的缺陷問(wèn)題一方面是護(hù)士對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄填寫內(nèi)容及要求掌握不夠準(zhǔn)確，造成內(nèi)容書寫不及時(shí)、不真實(shí)，另一方面也說(shuō)明護(hù)士在正確運(yùn)用護(hù)理程序上存在著缺陷與誤區(qū)。4.3 護(hù)理人員法律意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱在手術(shù)病人多、護(hù)理工作量增加、護(hù)理工作緊張繁忙、時(shí)間性較強(qiáng)及臨時(shí)處置增多、連臺(tái)手術(shù)多等原因時(shí)容易出錯(cuò)；存在問(wèn)題的護(hù)理文件中有大部分發(fā)生在年輕護(hù)士身上，甚至對(duì)護(hù)理書寫抱有隨心所欲的態(tài)度，還常常以工作繁忙為由，對(duì)書寫中的缺陷未予及時(shí)糾正。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，無(wú)記錄便無(wú)護(hù)理行為，這將使書寫當(dāng)事人喪失了自我保護(hù)依據(jù)。4.4 護(hù)理書寫質(zhì)控體系不完善質(zhì)控方法欠妥，在質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)、漏處未能及時(shí)修正。五、對(duì)策5.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育護(hù)士認(rèn)真遵守法律、法規(guī)，提高自我保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)教育。要充分認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的重要性，使其自覺(jué)、認(rèn)真、準(zhǔn)確書寫手術(shù)護(hù)理文件，并養(yǎng)成出手術(shù)室前自己反復(fù)檢查的習(xí)慣。利用晨會(huì)和科會(huì)時(shí)間，討論手術(shù)室護(hù)理文件書寫缺陷中所潛在的醫(yī)患糾紛實(shí)例，做到警鐘長(zhǎng)鳴。同時(shí)進(jìn)行書寫技巧、術(shù)中觀察要點(diǎn)、特殊病情記錄等經(jīng)驗(yàn)交流，不斷提高護(hù)理人員尤其是低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)及書寫能力。5.2 強(qiáng)化責(zé)任，規(guī)范手術(shù)室護(hù)理文件的書寫組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)各項(xiàng)護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，以護(hù)理部制定的手術(shù)室護(hù)理文件書寫模式為樣本。要求護(hù)士書寫時(shí)必須做到如實(shí)記錄，文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，不得涂改，避免遺漏和偏差，尤其是關(guān)鍵內(nèi)容和時(shí)間要與麻醉記錄單保持一致。雖然我國(guó)目前還沒(méi)有一部統(tǒng)一的完整的手術(shù)護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在各手術(shù)室護(hù)理文件記錄單多為自行設(shè)計(jì)，因此規(guī)范手術(shù)室護(hù)理文件的設(shè)計(jì)和書寫，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，也是我們手術(shù)室護(hù)理人員共同關(guān)注的問(wèn)題。為了減少工作量大、時(shí)間性較強(qiáng)及臨時(shí)處置增多、連臺(tái)手術(shù)多等原因，為了填寫省時(shí)、方便、以掌握，對(duì)一般能客觀的、真實(shí)的、準(zhǔn)確及時(shí)反映術(shù)中護(hù)理情況的內(nèi)容實(shí)行勾選，對(duì)特殊情況，勾選內(nèi)容不能準(zhǔn)確表述的，用文字?jǐn)⑹觯ＷC準(zhǔn)確性。5.3 合理安排手術(shù)室護(hù)士的工作班次根據(jù)手術(shù)需求實(shí)施工作時(shí)間彈性管理，實(shí)行手術(shù)間責(zé)任制，減少手術(shù)間護(hù)士的更換頻率，提高手術(shù)室護(hù)士工作效率，增加護(hù)士書寫手術(shù)護(hù)理文件的時(shí)間。5.4 完善護(hù)理文件書寫質(zhì)控體系建立手術(shù)室護(hù)理書寫質(zhì)控登記本，要求巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束時(shí)填寫好記錄單，認(rèn)真進(jìn)行自檢，送手術(shù)病人出手術(shù)間前巡回護(hù)士和器械護(hù)士相互檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)糾正，把好病歷出科關(guān)，同時(shí)應(yīng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)做好記錄，以便在科會(huì)上就共性問(wèn)題進(jìn)行討論。術(shù)后訪視小組護(hù)士下病房時(shí)，對(duì)手術(shù)后的病理檢查書寫質(zhì)量，做好現(xiàn)運(yùn)行病歷的終末質(zhì)控，以確保現(xiàn)運(yùn)行兵力合格率為100%。電子病歷的使用1、定義：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。 2、原則 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。3、 如何使用登陸安徽省立醫(yī)院TRAKCARE系統(tǒng) 護(hù)病 手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄單A 手術(shù)護(hù)理記錄單B手術(shù)護(hù)理記錄單分為：眉欄、病區(qū)護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士術(shù)前交接記錄、手術(shù)病人術(shù)前入室核對(duì)評(píng)估、手術(shù)用物評(píng)估、術(shù)中護(hù)理、巡回護(hù)士交接內(nèi)容、術(shù)中物品清點(diǎn)、術(shù)后記錄、與病房、IC