汕頭大學醫學院第一附屬醫院蔡應木 檢驗與臨床的溝通及案例分析 檢驗與臨床的溝通現狀 1 標本采集要求高 采集因素對結果影響大 2 受多種藥物的影響 如促凝劑 抗凝劑 抗生素等 3 陽性結果反映面廣 多種狀況 多系統疾病均可能影響 解讀結果須結合臨床 4 血凝項目受方法學限制 與其他檢驗項目相比重復性較差 特異性 靈敏度不高 5 標準化程度差6 不同儀器 檢測系統間差距較大 無可比性 血凝檢驗項目的特征及現狀 檢驗與臨床的溝通現狀 一 臨床醫護人員和檢驗醫師知識結構不對等 二 不重視溝通 不懂得溝通技巧 三 缺乏有效的溝通途徑 四 醫院管理部門不重視 一 貫徹詢證醫學理念 選擇最合理和最經濟的檢查項目二 注重檢驗申請單的填寫三 指導患者留取合格的標本四 了解檢驗項目的流程 客觀分析檢驗結果五 根據臨床需求向檢驗科提出開展新項目的建議六 主動與檢驗醫師溝通 了解檢驗醫學發展的新動向 檢驗與臨床的溝通現狀 對臨床醫師的要求 一 加強自身學習 掌握與臨床溝通的能力二 與臨床醫生溝通 闡明分析前質量控制的重要性三 進一步加強檢驗質量控制 得到可靠的檢驗結果四 以患者為中心 將 檢驗數據 轉化為 臨床診療信息 五 主動與臨床醫生溝通 積極參與臨床查房和病例討論 檢驗與臨床的溝通現狀 對檢驗醫師的要求 一 重視檢驗與臨床的溝通 建立長效的溝通制度二 組織檢驗和臨床溝通相關的業務學習進行考核三 設立檢驗醫師崗位 架起檢驗與臨床溝通的橋梁 檢驗與臨床的溝通現狀 對醫院管理的要求 凝血檢查項目 案例分析 病例一 急診顱腦外傷病人 APTT 100s PT 50s TT 60s 而FIB D二聚體正常 原因 護士用EDTA管抽血 后面發現抽錯管把血倒入枸櫞酸鈉管送檢 鈣離子是凝血的 因子 是凝血過程中的關鍵成分 而EDTA能將鈣離子絡合而完全拮抗 而枸櫞酸鈉只是部分結合鈣離子 故標本的三項凝血指標都延長了 而FIB和D二聚體正常 凝血檢查項目 案例分析 病例二住院病人 上午查APTT 100s PT16s TT30s 而FIB D二聚體正常 下午查凝血檢查結果均正常0 原因 護士在留置針采集標本 殘留肝素污染 留置針是留置在患者體內的輸液通道 需要用稀釋肝素溶液進行封管 而肝素是一種常用的血液抗凝劑 主要通過與抗凝血酶 AT 結合 而增強后者對活化的 和 凝血因子的抑制作用 凝血檢查項目 案例分析 凝血檢查項目 案例分析 病例三骨科術前病人查APTT76s PT38s TT30s 而FIB減低 D二聚體正常 病人無任何出血癥狀 也未使用藥物 原因 抽血不順利 護士從生化管倒了一些做凝血功能 生化分離膠管內含促凝劑 使血液部分凝固 消耗部分凝血因子致APTT 76s PT38s TT30s FIB減低 而未有纖維蛋白溶解 故D 二聚體正常 標本采集對檢驗質量的影響 據不完全統計 目前臨床反饋不滿意的檢驗結果約有70 左右可以溯源到標本的質量不符合要求 患者的準備 標本的采集及運送是檢驗分析前質量的重要部分 目前在我國 護士仍然是檢驗分析前工作的主體 因此檢驗分析前護理質量的規范化管理對減少試驗誤差 提高檢驗質量尤為重要 凝血檢查項目 案例分析 1 無菌管2 枸櫞酸鈉 ACD3 分離膠管 紅頭管4 肝素管5 EDTA K2 血常規管 6 血糖檢測管 國際通用的采血順序 凝血檢查項目 案例分析 標本溶血對檢驗結果的影響 溶血后可能會導致PT和APTT的檢測結果下降 因為成熟紅細胞的脂類全部存在于細胞膜中 其中磷脂和膽固醇占總脂量的95 根據PT和APTT的測定原理 在凝血過程中磷脂是促凝物質 測定PT和APTT時溶血標本中存在的成熟紅細胞破裂而釋放的磷脂使PT和APTT比非溶血標本的測定值偏低 凝血檢查項目 案例分析 標本檢測完成時間對檢驗結果的影響 一般情況下 檢測凝血因子的標本在室溫放置時間不能超過1小時 全血儲存在2 8 冰箱不能超過2小時 血漿在 20 條件下可保存2周 80 下可保存18個月 冷凍血漿中的凝血因子在越低溫度下越穩定 對需要作APTT檢測的標本離心的速度和時間不低于3000r 10min 目的是為了獲得乏血小板血漿 因為血小板的數量和功能對APTT的影響最明顯 凝血檢查項目 案例分析 抗凝劑和血液的比例對檢驗結果的影響 由于凝血因子在枸櫞酸鈉鹽溶液中比在草酸鹽溶液中穩定 故用枸櫞酸鈉作為凝血試驗的抗凝劑 抗凝劑和血液的比例為1 9 若抗凝劑量增多 將使PT時間明顯延長 若血液過少 則使APTT PT時間明顯延長 凝血檢查項目 案例分析 原因 患者數天前因受涼 自行服用泰諾感冒片 后又在當地醫院輸液頭孢菌素類抗生素 病例一一位接受心臟人工瓣膜置換術的患者 術后一直服用華法令 每天2 5mg 已經一年多 定期在醫院監測凝血功能 國際標準化比值 INR 在2 0 2 5之間波動 一直很穩定 今天到醫院檢查INR為3 1 臨床醫師向檢驗科反應情況 認為PT INR有問題 數據忽高忽低 讓人不可信 PT INR 案例分析 PT INR 案例分析 本例患者服用了抑制血小板聚集的藥物泰諾 增強了抗凝藥物的抗凝作用 另外靜脈點滴了廣譜的頭孢類抗生素 抑制了腸道中產生維生素K的細菌的繁殖 從而抑制了腸道維生素K的產生 最終導致了檢測結果INR增高 PT INR 案例分析 病例二一位患者在心臟瓣膜置換術后 術后服用華法令 每天2 5mg 定期監測凝血功能 國際標準化比值 INR 一直很穩定在理想水平 近兩周INR降至正常人水平 原因患者在術后吃了一頓豬肝 豬肝中含有豐富的維生素K 能減弱華法令的抗凝作用 華法令為香豆素類口服抗凝要 化學結構同維生素K相似 其抗凝作用的機制是競爭性拮抗維生素K的作用 從而使維生素K依賴性凝血因子 等的合成顯著減少 延長凝血酶原時間 PT INR 案例分析 1 食物 富含維生素K的食物能減弱華法令的抗凝作用2 胃腸道 肝 腎的功能改變 廣譜抗生素對腸道菌群的影響 3 阿司匹林 非甾體類抗炎藥和高劑量青霉素均能抑制血小板功能 增加華法令相關性出血 4 頭孢菌素 甲狀腺素 肝素等通過抑制維生素K依賴性凝血因子的合成 加快清除 或干擾其他凝血途徑增強華法令的抗凝作用 影響華法令劑量反應的因素 PT INR 案例分析 5 口服避孕藥可增強凝血功能 6 華法林與大蒜 當歸 丹參或番木瓜合用可增加抗凝作用 7 代謝相關類 水合氯醛 羥基保泰松 奎尼丁置換血漿蛋白 甲硝唑 西米替 水楊酸鹽等抑制肝藥酶 從而增強華法林抗凝作用 巴比妥類和苯妥英鈉等有道肝藥酶 飲酒可以加速華法令的代謝 1 口服華法令到采集血液之間時間 2 機體對華法令吸收 代謝 分解和排泄的影響3 增強或抑制華法令代謝的因素或藥物 4 增強或減低維生素K食物 5 PT所有組織凝血活酶試劑及儀器 PT INR 案例分析 影響INR的因素 1 相對固定的日常食譜和合用藥物 2 固定服用華法令和抽血時間 3 固定組織凝血活酶的生產廠家 國際標準化指數 ISI 和批號 4 檢測PT INR頻度 取決于服用華法令的劑量和影響因素 PT INR 案例分析 注意 D二聚體測定 案例分析 病例一 患者 女性 45歲 基底動脈供血不足 無其他病史及家族遺傳史 主訴手關節疼痛 所做檢查三大常規 肝功能 血沉 免疫球蛋白 抗 O 類風濕因子 冷凝集試驗和腫瘤標志物均正常 只有D 二聚體高 第一次檢測結果為1060 g L 第二次檢測結果為1168 g L 原因 患者體內存在非特異性抗原抗體反應 D二聚體測定 案例分析 該檢驗科測定D 二聚體的方法為免疫比濁法 此法的缺點有鉤狀效應 非特異性抗原抗體反應 對送來的標本同時做2倍 4倍 6倍 8倍 10倍稀釋一并測定 檢測結果為 1100 g L 560 g L 283 g L 312 g L 298 g L 62 g L 結果不呈線性 提示標本存在非特異性的反應物質 干擾了D 二聚體的檢測 D二聚體測定 案例分析 某院檢驗科同時擁有SysmexCA7000和BeckmanACL兩臺儀器 雖然各自的定標和質控都很好 但是兩臺儀器的D 二聚體檢測結果差異很大 而且兩組參考范圍的設定也不一樣 咨詢各自的工程師 認為測量方法和試劑不同 結果會有差距 盡管兩者采用的都是免疫比濁法 但兩者針對D 二聚體片段的抗原簇不同 但無論方法學上有多少不同 畢竟測定的都是同一種物質 結果不能統一對臨床造成很大的困擾 國內主流品牌通常采用免疫比濁法 其單克隆抗體只針對某一類D 二聚體亞型病理過程中可產生多種D 二聚體亞型 由于不同檢測試劑只測定其中某種降解片段 亞型 而非降解片段的全部目前 超過30種檢測方法 20余種單克隆抗體 被應用于臨床 不同試劑間差異非常顯著 因此不同試劑間D 二聚體的測定結果無對比性 不同儀器檢查同一項目 其采用的方法 標準品 參考范圍等卻不相同 實驗設計缺乏 金標準 目前D 二聚體缺乏國際同一的測量方法和用此方法賦值得國際通用校準物 D二聚體測定 案例分析 D二聚體測定 案例分析 1 InnovanceDD通過FDA認證 并明確用于DVT和PE排除已得到EHA ICTH和日本病理學會接受2 選用新的單抗8D3 其靈敏度 穩定性 抗干擾能力更優3 Cutoff值設定更科學合理 符合行業內認可 標準 4 結果報告單位 使用mg LFEU 符合目前國際趨勢5 線性范圍更寬 便于臨床動態觀察 D二聚體測定 案例分析 為什么要更換 給臨床一個解釋 D二聚體測定 案例分析 避免混淆參考范圍和醫學決定水平針對不同類型血栓制定醫學決定水平靈敏度高 但特異性差不同方法 不同檢測系統沒有可比性 D二聚體測定 案例分析 32 可編輯 33 可編輯 血小板計數 案例分析 病例一孕婦 孕28 周 血常規血小板計數只有34 血液科醫師告知產后大出血可能性大 需要激素治療和輸注血小板 兩周后復查血小板為24 一周后再次復查為19 免不了用激素 打丙球 一直沒有任何癥狀轉至某大學附屬醫院后復查血小板140 手工復查結果為120 再查血小板結果為210 血小板計數 案例分析 病例二廣州市民在一次例行體檢中發現血常規中血小板計數僅為29 109 L 被認為處于極度危險狀態 被迫做骨髓穿刺檢查 排除了血液病 再復查血小板正常 原因 EDTA依賴的假性血小板減少 EDP 北京 上海等地陸續有 假性血小板 的健康者為醫院的 慣性失誤 付出了極大的精神與物質損失而提起訴訟 EDP可能機制 血小板計數 案例分析 目前 EDP的發生機制尚不清楚 有研究認為由于在EDTA作為抗凝劑的前提下出現的免疫介導血液中冷抗血小板自身抗體 使血小板互相發生凝集現象 EDTA可導致血小板活化 改變血小板膜表面某種隱匿性抗原構象 與血漿中的自身抗體結合 激活PIA PIC AA ADP 5 HT等活性物質 這些活性物質又能活化血小板纖維蛋白原受體 促使血小板與纖維蛋白原聚集成團 出現血小板互相凝集現象 血小板計數 案例分析 這種EDTA依賴的冷抗血小板自身抗體直接作用于血小板膜糖蛋自 b a上 同時這種與血小板結合的自身抗體Fc端可與單核細胞或淋巴細胞膜上Fc受體結合 出現衛星現象 EDP發生率 一般為0 075 0 20 住院0 1 2 0 門診可能更高 可能與血漿中的抗血小板抗體和抗心磷脂抗體等自身抗體有關 如何發現 血小板計數 案例分析 1 患者EDTA抗凝的血小板計數減低 一般在50 100 也可見 20 109 L 但不伴臨床出血表現2 周圍血涂片上見到血小板凝集塊 血小板衛星現象或白細胞 血小板凝塊 3 血液分析儀上 血小板凝塊對紅細胞溶劑有抵抗作用 故細胞分類計數的散點圖上出現云霧狀散點狀顆粒簇 4 血液分析儀不能肯定為白細胞時產生特異性報警 血小板凝塊或大 巨 血小板等 血小板計數 案例分析 如何解決 1 立即稀釋不含任何抗凝劑的血液進行血小板計數2 用草酸銨稀釋液 相差顯微鏡人工計數血小板3 使用替代EDTA的其他抗凝劑 既可以解聚 又可以防止聚集 如 ACD 枸櫞酸鈉 硫酸鎂和加氨基糖苷類等4 肝素不適宜作為血小板計數的抗凝劑 淋巴 單核 粒細胞 數量 體積fl 血小板計數 案例分析 血小板計數 案例分析 EnumeratedNRBC EnabledSmearReview ClumpedPlateletsShouldWBCbecorrected 血小板計數 案例分析 在血小板的直方圖上可見兩條曲線 一條是2fl 20fl的原始數據曲線 另一條是0fl 70fl的擬合曲線 血小板計數 案例分析 1 血小板計數 20 109 L2 血小板曲線呈現非正態分布 正態分布 Normal 非正態分布 Abnormal 血小板計數 案例分析 3 曲線波峰不在3fL 15fL之間 4 PDW 20 血小板計數 案例分析 血小板計數 案例分析 血小板計數 案例分析 血小板計數 案例分析 病例三患者 女性 33歲 因繼發不孕行 試管嬰兒 停經28 周 因腹部隱痛及少許陰道流血入院 診斷 G3P0 228 5周宮內孕LOA ROA雙活胎先兆流產 入院后四天 檢驗科檢查血常規示血小板減少僅5 109 L 其他指標無明顯異常 原因 患者應用硫酸鎂抑制宮縮導致血鎂達治療濃度 換用安寶抑制宮縮 血小板減少是安寶罕見而且嚴重的副作用 檢驗科危機值報告的重要性 及時提醒臨床查找血小板減少原因 及時糾正 避免嚴重事故發生 病例四 患者 男性 常年房顫 在醫院行微創雙極射頻消融Minimaze術 心臟表面起搏器安置術 術后4小時 患者出現心電圖ST段進行性抬高 頻發室顫 血壓下降 經300J非同步除顫轉復為竇性心律 但心率血壓不能維持 遂給予主動脈內球囊 IABP 反搏輔助 術后第一天 血小板降至62 5 109 L 輸注10個單位血小板后PLT為60 109 L 再次輸注10各單位血小板 第2天PLT為25 109 L 申請配型血小板輸注后 PLT上升顯著 上升至116 109 L 血小板計數 案例分析 臨床上絕大多數患者輸血和 或 血小板時 僅考慮ABO血型相合 而不做HLA系統和HPA抗體檢測 對于臨床上需要反復輸注血小板的病例 應在治療初常規進行HLA和HPA配型 按照配型結果輸注血小板 對于臨床上高度懷疑因血小板抗體輸注無效而沒有條件進行上述檢測的 可以在輸注血小板前給予大劑量丙球沖擊達到封閉抗體的目的 也可加大激素用量抑制血小板免疫性破壞 但療效不甚確切 正確對待血小板輸注無效 血小板計數 案例分析 白細胞計數 案例分析 案例一某患者 門診行血常規檢查 白細胞計數 WBC 4 5 109 L 白細胞分類計數皆在參考范圍內 紅細胞 血小板檢測未見明顯異常 患者一直在服用抗甲狀腺藥物 既往白細胞計數均較低 遂質疑檢驗結果 原因 后經查明 臨近下班 患者從6樓內分泌科門診小跑至一樓門診檢驗 未經休息便抽血檢查 白細胞屬應激性增高 不能反映患者體內的真實情況 白細胞計數 案例分析 案例二白細胞計數高達8 2 109 L 血小板計數只有50 109 L 囑患者30分鐘后取報告 并按照學常規復檢規則進行手工復查 未見明顯異常 詢問病史得知 患者6個月前已確診特發性血小板減少性紫癜 一直服用激素 由于在該標本花費了太多時間 致使其他患者報告發送時間延長 令其他患者頗有怨言 白細胞計數 案例分析 案例三急診夜班急查血常規血常規 白細胞異常增高達20 1 109 L 遂行涂片檢查 涂片尚未染色 就接到急診科值班醫師電話詢問血常規檢查結果 告知患者血象異常 正推片復查 怕漏診血液病 報告稍后發送 急診醫師十分焦急的說 該患者為車禍導致的嚴重創傷 快發展成為MODS了 白細胞計數增高屬于正常的病理表現希望快點發結果 思考 案例一 不準確的結果不一定是陽性結果 假陽性的結果可以導致誤診 而假陰性結果可以導致漏診 案例二 異常的實驗室結果不一定具有診斷意義 可能只是醫學干預的正常表現 案例三 同樣的檢驗報告 在不同的時刻可能具有不同的臨床意義 精髓 從臨床的角度審視實驗室指標的方方面面 白細胞計數 案例分析 病例四患者 男性 52歲 因肝硬化并上消化道出血入院 經過止血和支持治療后病情明顯好轉 各項實驗室指標均符合肝硬化的病情特點 唯有白細胞計數異常增高 復查多次 基本維持在25 109 L左右 以淋巴細胞為主 各項檢查均未找到能導致白細胞計數增高的誘因 部分肝硬化患者的紅細胞膜出現異常 導致對溶血素抵抗 導致血常規檢測時紅細胞不溶解 血細胞分析儀將這部分沒有溶解的紅細胞誤認為白細胞從而導致白細胞計數假性增高 淋巴 單核 粒細胞 數