. 慢性阻塞性肺疾病(診療記錄全過程) 入院記錄 姓名： * 出生地： * 性別： 男 民族： 漢族 出生日期: 1933.07.12 聯系地址： * 職業: 退休 病史陳述者： 本人 入院時間: 2019.02.07 書寫醫師： * 主 訴 ： 反復咳嗽、咳痰 10 余年，再發伴胸悶、氣促 1 天。 現病史 ： 患者于 10 年前開始反復出現，受涼后咳嗽、咳痰，呈陣發性咳嗽，非刺激性嗆咳，痰為白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃納差（飯量約平時 1/3）。 無畏寒、發熱、肌肉酸痛，無盜汗，無頭痛、頭暈，無鼻塞、流涕，無胸痛、心悸，無惡性、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急及肉眼血尿，無四肢麻木及活動不利。 病情慢性遷延，以冬春季節好發。 5 年前患者出現活動后（平路快不走或上樓時）胸悶、氣促，休息后稍有緩解，多次在當地衛生院輸液抗炎及平喘治療，及抗心衰治療后均能有好轉。 期間多次在本院治療，末次本院住院時間為 2010/12/6-2010/12/24，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發作期、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能 3 級。 好轉出院，院外使用阿斯美膠囊，舒利迭等藥物，病情不穩定，1 天前，患者受涼后出現咳嗽、咳痰再發，痰為黃粘液痰，量多，不易咳出，伴胸悶氣促，活動時明顯，休息后不能緩解，今日由家人送來本院，擬慢支急發收入本科進一步治療。 起病來，神志清、精神軟，胃納差，無明顯消瘦，大小便外觀正常 既往史 ： 患者過去體質一般。 有磺胺類過敏史，表現為皮膚騷癢，有高血壓史 10 余年，長期口服纈沙坦膠囊，每天一次、無糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；無手術史；無重大外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。 疫苗接種史不詳。 個人史 ： 出生于*，退休，初中學歷，并成長和長期居住于此。 無疫區居留史。 無冶游史。 無飲酒習慣。 無吸煙習慣。 無長期毒物粉塵及放射性物質接觸史。 婚姻和睦。 月經史 ： 男 婚育史 ： 患者于 26 歲結婚，配偶身體健康。 育有 2 子 1 女，子女健康。 家族史 ： 父親已故，死因： 不詳。 母親已故，死因： 不詳。 兄弟姐妹健康狀況： 健康。 患者否認二系三代有遺傳病史。 患者否認有遺傳傾向的疾病，無類似疾病史。 補充及?？魄闆r T： 37.2 P： 88 次/分 R： 28 次/分 BP： 110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神軟，對答切題，口唇稍有發紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結未及腫大；氣管居中，桶狀胸，語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，未捫及包塊，移動性濁音陰性；四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。 輔助檢查 ： 暫缺 初步診斷： 修正診斷： 1.慢性阻塞性肺疾病急性發作期 1.慢性阻塞性肺疾病急性發作期 2.慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能 3 級 2.慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能 3 級 3.高血壓病 3 級，極高危 3.高血壓病 3 級，極高危 醫師簽名： * 醫師簽名： * 日 期： 2019.02.07 日 期： 2019.02.08 病程記錄 日期： 首次病程記錄 患者*，男，78 歲，退休， 因反復咳嗽、咳痰 10 余年，再發伴胸悶、氣促 1 天入院。 病例特點 ： 患者于 10 年前開始反復出現，受涼后咳嗽、咳痰，呈陣發性咳嗽，非刺激性嗆咳 ，痰為白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃納差（飯量約平時 1/3）。 病情慢性遷延，以冬春 季節好發。 5 年前患者出現活動后（平路快不走或上樓時）胸悶、氣促，休息后稍有緩解，多次在 當地衛生院及本院輸液抗炎及平喘治療，及抗心衰治療后均能有好轉。 本院診斷為慢性阻塞性肺 疾病急性發作期、慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能 3 級。 昨日，患者受 涼后出現咳嗽、咳痰再發，痰為黃粘液痰，量多，不易咳出，伴胸悶氣促，活動時明顯，休息后不 能緩解，由家人送來本院，急診擬慢支急發收入本科進一步治療。 既往史： 無手術史，有磺胺類藥物過敏史。 入院體格檢查 T： 36.4 P： 72 次/分 R： 20 次/分 BP： 110/68mmHg，神志清，精神軟， 對答切題，口唇稍有發紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結未及腫大；氣管居中，兩 肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無 壓痛，未捫及包塊，移動性濁音陰性；四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。 入院輔助檢查 暫缺 初步診斷 ： 1、慢性阻塞性肺疾病急性發作期 2、慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬 化性心臟病 心功能 3 級 3.高血壓病 2 級。 診斷依據： 1.患者*，男，78 歲。 2.因反復咳嗽、咳痰 10 余年，再發伴胸悶、氣促 1 天入院，10 余年前開始反復出現，受涼后咳嗽、咳痰，呈陣發性咳嗽，非刺激性嗆咳，痰為白 色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃納差（飯量約平時 1/3）。 病情慢性遷延，以冬春季節好發 。 5 年前患者出現活動后（平路快不走或上樓時）胸悶、氣促，休息后稍有緩解，多次在當地衛生 院及本院輸液抗炎及平喘治，及抗心衰治療后均能有好轉。 本院診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發 作期、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能 3 級。 昨日，患者受涼后出現咳嗽、咳痰再發，痰為黃 粘液痰，量多，不易咳出，伴胸悶氣促，活動時明顯，休息后不能緩解，來本院，3.既往史： 無手 術史，有磺胺類藥物過敏史。 4.入院體格檢查： T： 36.4 P： 72 次/分 R： 20 次/分 BP： 110/68m mHg，神志清，精神軟，對答切題，口唇稍有發紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結 未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；腹平軟 ，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，未捫及包塊，移動性濁音陰性。 鑒別診斷： 1、肺結核： 好發于青壯年，多有咯血、盜汗、乏力及午后潮熱等結核中毒癥 狀，且病灶好發于兩肺尖，與患者病情不符，目前不支持。 2、肺癌： 多有進行性消瘦、低熱、乏 力、嗆咳及痰中帶血等，且常有淺表淋巴結腫大等，與患者病情不符，目前不支持。 3、肺膿瘍： 多有高熱，咳大量膿臭痰，兩肺大量痰鳴音，與患者病情不符，目前不支持。 4、心肌梗塞： 多有 冠心病史，常有胸痛，向左側肩背部放射，心前區壓榨感，肌鈣蛋白陽性，目前不支持。 診療計劃： 1、吸氧，霧化，痰培養等。 2、止咳、化痰、解痙、平喘及護胃（氨溴索針、 多索茶堿針及潘托拉唑片等）。 3、抗炎治療： 慢支伴感染多以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌及卡他 莫拉菌多見，且患者高齡有心功能不全，反復長期使用高檔抗生素，極易發生耐藥菌感染及混合感 染，如 MRSA，ESBLS。 為及時有效控制感染，故選用對上述常見致病菌敏感的 3 線抗生素亞胺培南西司他丁針 1.0，靜滴，每天兩次， 療程 7-10 天期間注意過敏及 2 重感染等，同時送檢痰培養，及時根據培養結果調整使用抗生素，已經上級醫師同意。 日期： 2019-02-07 日常病程記錄 * 患者活動后仍有氣促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持續吸氧，無發熱畏寒，大小便尚通暢。 同前觀察治療。 日期： 2019-02-08 * 科主任查房 * 患者，男，78 歲。 因反復咳嗽、咳痰 10 余年，再發伴胸悶、氣促 1 天入院。 10 年前開始反 復出現，受涼后咳嗽、咳痰，呈陣發性咳嗽，非刺激性嗆咳，痰為白色粘液痰，量多，易咳出，伴 乏力、胃納差（飯量約平時 1/3）。 病情慢性遷延，以冬春季節好發。 本院診斷為慢性阻塞性肺 疾病急性發作期、慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能 3 級。 昨日，患者受 涼后出現咳嗽、咳痰再發，痰為黃粘液痰，量多，不易咳出，伴胸悶氣促，活動時明顯，休息后不 能緩解，送來本院。 入院體格檢查： T： 36.4 P： 72 次/分 R： 20 次/分 BP： 110/68mmHg，神志清 ，精神軟，對答切題，口唇稍有發紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結未及腫大；氣 管居中，兩肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；根據以上臨床診斷依 據， 目前診斷為： 1、慢性阻塞性肺疾病急性發作期 ，感染多以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌及卡 他莫拉菌多見，且患者高齡有心功能不全，反復長期使用高檔抗生素，易發生混合感染與耐藥菌感 染，如 MRSA，ESBLS。 為及時有效控制感染，已選用對上述常見致病菌敏感的 3 線抗生素亞胺培南西 司他丁針 1.0，靜滴，每天兩次， 療程 7-10 天，期間注意過敏及 2 重感染等，同時送檢痰培養，及 時根據培養結果調整使用抗生素。 2、慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能 3 級.，肺心病是 COPD 的最常見合并癥，嚴重時表現為呼吸困難，下肢浮腫，肝腫大，頸靜脈怒張等 ，與本病人類似。 又，該病人為老年人，為冠心病的好發對象，伴有冠心病的高危因素（高血壓病 ），既往心電圖提示有 ST-T 改變，故可以臨床診斷冠心病。 條件允許，可以建議患者前往上級醫院 進行介入診治。 3.高血壓病 3 級，為原發性高血壓病，口服纈沙坦膠囊可以控制血壓。 鑒別診斷： 1、肺結核： 好發于青壯年，多有咯血、盜汗、乏力及午后潮熱等結核中毒癥狀，且病灶好發于兩 肺尖，與患者病情不符，目前不支持。 2、肺癌： 多有進行性消瘦、低熱、乏力、嗆咳及痰中帶血 等，且常有淺表淋巴結腫大等，與患者病情不符，目前不支持。 3、肺膿瘍： 多有高熱，咳大量膿 臭痰，兩肺大量痰鳴音，與患者病情不符，目前不支持。 下一步診療計劃： 1.同前注意咳嗽咳痰變 化，作抗生素療效評價。 2.注意痰液性質，因為長期使用抗生素，易二重感染，發生真菌感染。 若 痰液為白色拉絲狀，需考慮。 3.患者目前考慮慢性肺源性心臟病，需注意心率變化。 條件許可，可 以檢查心臟超聲。 本病人反復感染，反復用藥，遠期預后較差。 治療至今，無藥物不良反應發生， 患者情緒穩定。 另外，患者肺功能較差，易發生痰阻，呼吸衰竭，必要時需要氣管插管呼吸機治療 。 需加強呼吸道管理，防止窒息。 該病人反復住院，反復感染，肺功能逐漸下降，預后極差。 需多 次交代家屬。 日期： 2019-02-09 日常病程記錄 * 患者病情有所好轉，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，無發熱畏寒。 胃納良好。 查體： 神志清， 精神軟，對答切題，口唇無發紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結未及腫大；氣管居 中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；2019-2-8 查血常規+CRP ： 超敏 C 反應蛋白 21mg/L，白細胞計數 7.0x10/L，淋巴細胞分類數 18.4%，嗜酸性粒細胞絕對 數 0.0x10/L。 考慮感染，符合目前診治。 2019-2-9 查尿找霉菌： 尿找霉菌 陰性，不支持真菌 感染。 目前肺部感染有所控制，抗感染有效，同前積極治療。 日期： 2019-02-10 日常病程記錄 * 患者病情好轉明顯，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，無發熱畏寒。 胃納良好。 查體： 神志清， 精神軟，對答切題，口唇無發紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結未及腫大；氣管居 中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；2019-2-10 查痰培養： 正 常菌群生長，考慮與標本質量有關，仍考慮細菌感染。 目前肺部感染控制良好，可以改二級護理。 日期： 2019-02-13 日常病程記錄 * 患者病情好轉，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，無發熱畏寒。 胃納良好，能適應床邊活動。 查 體： 神志清，精神軟，對答切題，口唇無發紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結未及 腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音。 同前治療。 日期： 2019-02-14 * 科主任查房 * 患者，男，78 歲。 因反復咳嗽、咳痰 10 余年，再發伴胸悶、氣促 1 天入院。 給予積極抗感 染、化痰解痙治療。 患者病情好轉明顯，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，無發熱畏寒。 胃納良好。 查體： 神志清，精神軟，對答切題，口唇無發紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結未 及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；2019-2- 14 查血常規+CRP： 超敏 C 反應蛋白 1mg/L，白細胞計數 8.4x10/L，中性粒細胞分類數 74.7%。 較前好轉明顯，抗感染治療有效。 2019-2-14 查生化 12 項，肝功能 13 項： 甘脯氨酸二肽酶 42U/L， r-轉肽酶 65u/L。 其余正常，與疾病消耗有關。 診斷明確為： 1、慢性阻塞性肺疾病急性發作期 ， 2、慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能 3 級.，3.高血壓病 3 級，目前肺部感 染控制良好，抗感染有效，可以抗生素降階梯治療，根據致病菌特點，換用哌拉西林舒巴坦針 2.5 ，靜滴，每天兩次，觀察效果。 日期： 2019-02-16 日常病程記錄 * 患者病情好轉，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，無發熱畏寒。 胃納良好。 查體： 神志清，精神 軟，對答切題，口唇無發紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結未及腫大；氣管居中， 兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音。 今日治療上加用脂肪乳劑，加 強支持治療。 日期： 2019-02-18 日常病程記錄 * 患者仍有咳嗽咳痰，白色濃痰，不易咳出，大小便通暢。 活動后仍有胸悶氣促。 查體： 神志清 ，精神軟，對答切題，口唇無發紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結未及腫大；氣管 居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音；2019-2-17 查痰培養： 光滑假絲酵母 中量，氟康唑 S。 結合病情，需要考慮真菌感染，加用氟康唑針劑。 其余治療同前。 日期： 2019-02-20 日常病程記錄 * 患者少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，無發熱畏寒，大小便通暢。 自述偶有上腹部隱痛，陣發性 ，無咯血，無惡心嘔吐。 查體： 神志清，精神軟，對答切題，口唇無發紺，顏面及雙下肢不腫，頸 靜脈充盈，淺表淋巴結未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及少量干濕性羅音。 今日檢查心電 圖提示： 竇性心律，不完全性右束支傳導阻滯，未見心肌缺血性改變，不支持心絞痛，繼續關注心 臟情況。 日期： 2019-02-23 日常病程記錄 * 患者病情尚穩定，少量咳嗽咳痰，白色粘痰，不易咳出，無發熱畏寒，查體： 神志清，精神軟 ，對答切題，口唇無發紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結未及腫大；氣管居中，兩 肺呼吸音低，聞及少量干性羅音。 2019-2-22 查痰培養： 痰培養，無細菌感染依據。 另外，患者已 使用抗生素哌拉西林他唑巴坦針 10 天，感染控制良好，可以停用。 觀察病情。 日期： 2019-02-24 出院病程記錄 * 患者病情穩定，少量咳嗽咳痰，白痰易咳出，無發熱畏寒，大小便通暢，查體： 神志清，精神 軟，對答切題，口唇無發紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結未及腫大；氣管居中， 兩肺呼吸音低，聞及少量干性羅音。 目前病情穩定，好轉出院。 72 小時內診療知情告知同意談話 姓名: * 性別:男 年齡: 78 歲 床號: 16 科室: * 住院號: * 入院后主要病情: 患者*，男，78 歲，退休， 因反復咳嗽、咳痰 10 余年，再發伴胸悶、氣促1 天入院。 重要體格檢查結果: T： 36.4 P： 72 次/分 R： 20 次/分 BP： 110/68mmHg，神志清，精神軟，對答切題，口唇稍有發紺，顏面及雙下肢不腫，頸靜脈充盈，淺表淋巴結未及腫大；氣管居中，兩肺呼吸音低，聞及較多干濕性羅音；心音中等、心律齊，無雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，未捫及包塊，移動性濁音陰性；四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。 輔助檢查結果: 暫缺 特殊檢查： 暫缺 目前診斷: 1、慢性阻塞性肺疾病急性發作期 2、慢性肺源性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能 3 級 3.高血壓病 2 級 已采取的醫療措施: 1、吸氧，霧化，痰培養等。 2、止咳、化痰、解痙、平喘及護胃（氨溴索針、多索茶堿針及潘托拉唑片等）。 3、抗炎治療： 慢支伴感染多以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多見，且患者高齡有心功能不全，反復長期使用高檔抗生素，極易發生耐藥菌感染及混合感染，如 MRSA，ESBLS。 為及時有效控制感染，故選用對上述常見致病菌敏感的 3 線抗生素亞胺培南西司他丁針 1.0，靜滴，每天兩次， 療程 7-10 天期間注意過敏及 2 重感染等，同時送檢痰培養，及時根據培養結果調整使用抗生素，已經上級醫師同意。 進一步診療措施： 必要時轉監護室治療。 可能出現的并發癥和風險： 1、感染加重、敗血癥、休克，2、呼吸衰竭，痰阻窒息，3、心衰、心梗，4、高血壓危象、高血壓腎病、高血壓腦病，5、腦血管意外，6、肝腎功能不全、電解質紊亂，7、藥物不良反應等 。 預后： 差 患者（或委托人）應注意的事項： 休息、陪客、避免受涼、勞累、低鹽低脂飲食，保持大小便通暢。 患者（或委托人）簽名： 醫師簽名： 談話時間： 醫囑單 長期醫囑單 臨時醫囑單 11-02-07 內科護理常規 11-02-07 痰培養+藥敏 吸氧 一次性鼻導管（雙腔） 級護理 血常規+CRP 低鹽低脂飲食 氧氣吸入（鼻導管吸氧） 復方鮮竹瀝液 1 支 口服 一天 3 次 11-02-08 大便找霉菌 桉檸蒎腸溶軟膠囊 1 片 口服 一天 2 次 尿找霉菌 泮托拉唑鈉腸溶片 1 片 口服 一天 1 次 11-02-08 氧氣吸入（鼻導管吸氧 阿斯匹林腸溶片 1 片 口服 一天 1 次 11-02-09 氧氣吸