護理教學查房 1 醫藥交流課件 查房內容 銀屑病對象 特需病房5床患者 薛三巧地點 二樓會議室主持人 任莉參加人員 山西醫科大學護理學院本科級同學特需病房護士 2 教學查房目標 了解銀屑病的概念 病因及診斷方法熟悉銀屑病的臨床表現評估銀屑病患者存在的護理問題掌握銀屑病患者的護理措施及健康指導討論銀屑病的相關話題 3 病例介紹 患者 薛三巧 女性 90歲 主因 全身出現紅斑伴脫屑 瘙癢半月余 為求進一步診治于2010年11月1日18 30入住我科 由家屬扶入病房 入院T 37 4 P 86次 分 BP 150 80mmhg 患者全身皮膚彌漫潮紅 上覆鱗屑 以頭面部 軀干為主 雙下肢可見銀屑性紅斑 略水腫 無瘀點 瘀斑 皮下出血及紫癜 入院診斷 紅皮病型銀屑病 4 患者患銀屑病6年余 平日皮疹呈圓形 散在分布于四肢 軀干 有瘙癢 脫屑 半月前感冒后瘙癢加重 皮疹面積逐漸擴大 頭皮 雙眼周出現紅斑伴脫屑 經消炎 青霉素 及外用藥膏 尤卓爾等 10天后有所好轉 患者于10月30號再次感冒 上訴癥狀再次加重而入院 入院后給于抗炎 止癢 增強免疫力 局部皮膚保護等對癥治療 自發病以來 精神 食欲尚可 大小便正常 既往史 患者40歲時曾患肺結核 已治愈 否認肝炎病史 無手術外傷史及輸血史 否認食物 藥物過敏史 否認高血壓 糖尿病 吸煙20余年 2 3支 天 戒煙10余年 不飲酒 家族史 家族中無遺傳及傳染病病史 5 一 概念 銀屑病 Psoriasis 俗稱牛皮癬 是一種臨床上較常見的慢性復發性炎癥性皮膚病 特征是出現大小不等的丘疹 紅斑 表面覆蓋著銀白色鱗屑 邊界清楚 好發于頭皮 四肢伸側及背部 男性多于女性 春冬季節容易復發或加重 而夏秋季多緩解 6 紅皮病型銀屑病 ErythrodermicPsoriasis 是較嚴重 較少見的一種 此型是指在約全身皮膚的70 以上呈彌漫性紅色 全身皮膚發紅脫屑而呈紅皮癥 7 二 病因 一 發病相關因素 1 遺傳因素2 感染因素有人認為是病毒感染所致 因急性點滴狀銀屑病發疹前常有急性扁桃體炎或上呼吸道感染 鏈球菌感染可能是本病的重要誘因素 3 代謝障礙有報告患者血清內脂質 膽固醇 球蛋白 糖 尿酸 鉀等增高 葉酸含量降低 但皆未能作出肯定結論 8 4 免疫功能紊亂5 精神因素6 其他多數患者冬季復發 加重 夏季緩解或自然消退 外傷和刺激性飲食 易引起過敏反應的食物 如羊肉 海鮮等可誘發加重本病 9 二 反復發作的原因 1 不規范 不科學的治療和亂用藥物2 季節性的復發3 日常飲食 生活習慣或病毒 細菌的感染 10 三 臨床表現 典型的皮膚損害 紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑 伴有不同程度的瘙癢 11 1 尋常型銀屑病發病部位 常見于四肢伸側 頭皮 背部和骶骨處 也可泛發全身 皮膚損害 基本損害為邊緣清楚的紅斑 上覆蓋白色鱗屑 形態有點滴狀 錢幣狀 斑塊狀及地圖狀 頭皮皮損時由于鱗屑厚積 頭發可呈束狀但不脫發 甲損害時 甲板呈點狀凹陷似頂針樣改變 或甲板增厚 甲床分離 12 2 關節病型銀屑病除以上表現外 可伴有關節病變 表現為關節腫脹 疼痛和活動受限 并可發展為關節畸形 13 3 膿皰型銀屑病在原有尋常型銀屑病的基礎上出現粟粒大小的無菌性膿皰 14 4 紅皮病型銀屑病表現為原有皮屑病皮損明顯發紅 迅速擴大成片 致使全身呈彌漫性潮紅浸潤 并伴有大量糠狀鱗屑 其間可見片狀正常皮膚的皮島 全身淺表淋巴結可腫大 常伴畏寒 發熱 頭痛 關節病等全身癥狀 反復發作 預后不佳 15 5床病人具體臨床癥狀有 10月初無明顯誘因四肢出現圓形皮疹 伴有瘙癢 脫屑 抓撓之后皮疹范圍擴大 自行治療后緩解 10月中旬感冒后瘙癢加重 皮疹面積逐漸擴大 頭皮 雙眼周出現紅斑伴脫屑 治療10天后緩解 10月30日再次感冒 癥狀再次加重11月1日入住我院 入院時全身皮膚彌漫潮紅 上覆鱗屑 以頭面部軀干為主 頭皮及雙眼周表面彌漫大量糠皮樣皮屑 雙下肢可見銀屑性紅斑 略水腫 皮膚彈性一般 全身多處爆皮 疼痛不適 11月3日晚出現四肢末端明顯水腫 近日水腫明顯減輕 16 17 四 診斷 一 免疫學檢查細胞免疫 體液免疫均可出現異常 E玫瑰花環形成實驗 ERFT 和免疫球蛋白檢測分別是臨床常用的檢測銀屑病患者體液免疫和細胞免疫狀態的基本實驗室方法 銀屑病患者的ERFT值一般較正常人群低 疫球蛋白則高于正常人群 18 二 肝功能檢查銀屑病患者存在不同程度的肝臟損害 三 血細胞參數及血脂變化關節型銀屑病實驗室檢查 類風濕因子陰性 血沉可增快 膿皰型銀屑病實驗室檢查 白細胞增多 血沉增快 部分患者可有低蛋白血癥及低鈣血癥 紅皮型銀屑病實驗室檢查 白細胞計數增高 19 四 X線檢查關節病型銀屑病需要借助X線檢查 透視 拍片等 以明確關節損害的部位 類型 程度以及治療后的反應和轉歸等 住院患者一般還常規進行胸部透視 以了解有無合并呼吸道的感染 20 患者的實驗室檢查指標 11月4號血細胞分析示 WBC為11 6 高于正常值 血氣分析 PO2為71mmhg 低于正常值 Ca2 為1 08mm L 低于正常值 其他各項指標基本正常 無明顯臨床意義 21 五 治療方法 一 局部治療 根據皮損選擇外用藥1 角質促成劑或剝脫劑2 皮質類固醇藥物3 維A酸 減輕紅斑 浸潤和脫屑 22 二 全身治療 1 免疫抑制劑2 皮質類固醇3 抗生素4 免疫調節劑 三 物理療法 1 紫外線照射2 光化學療法3 浴療 23 該病人的治療方法及用藥 激素治療 強的松片口服 地塞米松調節免疫力 薄芝糖肽靜點抗過敏 西替利嗪抗生素治療補鈣 葡萄糖酸鈣外用凡士林和紅霉素眼膏防止皮膚裂開和緩解眼部不適 24 六 護理問題 1 皮膚完整性受損2 感染的危險3 并發癥 眼部病變4 自理能力下降5 自我形態紊亂 25 七 護理措施 一 皮膚護理1 患者皮膚潮紅水腫且有大量鱗屑脫落 每日給患者做晨間護理時 應注意保暖 消毒床刷掃床 保持床單位清潔 平整 2 全身皮膚每日涂凡士林軟膏 以利消炎 軟化皮膚 防止感染 3 經常修剪指甲 不能因瘙癢而抓破皮膚 以免造成皮膚剝蝕引起皮膚感染 26 4 穿寬松 柔軟的棉織衣服 除去褲腰處的松緊帶 減少對皮膚的刺激 5 用無菌剪刀去除翹起的皮損 忌用手揭痂皮 讓其自然脫落 6 在執行各項操作時動作要輕柔 減少患者痛苦 7 每天都要進行全身皮膚檢查 及時觀察皮膚變化 有無皮膚感染灶 特別是腋下及口腔部位 27 二 飲食護理1 少量多餐 食高維生素 高蛋白 營養豐富易消化的食物及新鮮蔬菜 水果 防止低蛋白血癥的發生 2 有脫水表現時 應注意補充水分 發生水腫以及在使用激素藥治療時 還應注意保持低鹽飲食 以防止水腫的發生或加重 3 勿食魚蝦 牛肉 羊肉 海鮮類食物 勿飲酒 吸煙 食辛辣刺激性食物 以免加重皮膚瘙癢 28 三 眼部護理患者眼瞼水腫 結膜充血 每日給予眼藥水點眼 并在眼瞼部位的皮膚每日涂紅霉素眼膏2次 以利消炎 加快水腫消失 29 四 病情觀察要注意內臟特別是心血管有無異常變化 由于全身皮膚的毛細血管擴張 血流量增加 會影響到心臟的功能 有時能誘發各種心臟的病變 甚至出現心力衰竭 尤其是老年人 心血管的損害就更容易發生 因此 當患者出現頭痛 頭暈 心慌 胸悶等不適時 應及時請醫師檢查 及早診斷和對癥處理 30 五 心理護理1 要以誠懇的態度與病人交談 耐心傾聽病人的主訴 對患者在治療護理上提出的問題給與耐心解釋 取得患者信任 調動病人積極的心理因素 2 向病人講解疾病發生的規律 闡明心理因素對疾病康復的重要性 3 鼓勵患者保持樂觀情緒和戰勝疾病的信心 幫助消除對疾病的顧慮 遵守醫囑 配合治療 31 八 健康指導 一 飲食指導食用低脂肪 高維生素 高蛋白飲食忌食辛辣 海鮮及刺激性食物避免飲酒 濃茶 咖啡等多飲水 多食新鮮綠葉蔬菜 水果多吃魚類食物同時 減少并避免被動吸煙的機會 32 二 自我護理指導急性期避免涂擦強烈刺激性藥物及紫外線照射 熱水與肥皂浴 搔抓或機械性刺激 以防加重皮損和癢感 避免精神創傷 情緒緊張 保證充足的睡眠 過度緊張 勞累及睡眠不足易導致機體抵抗力下降 植物神經功能紊亂 從而使各種疾病乘虛而入 導致疾病復發 33 三 合理用藥指導病人出院后需繼續按時服藥 在使用外用藥時要充分清潔皮膚 如涂藥處發現紅腫 糜爛 滲出時應立即停藥來院就診 應做到定期復查 堅持長期治療 34 四 皮膚護理指導患者