2020 3 3 GONGLU 1 經驗性抗菌藥物治療的原則與策略 天津醫科大學總醫院鞏路 2020 3 3 GONGLU 2 抗感染治療的昨天今天與明天 20世紀40年代抗生素的問世 開創了抗感染治療的新紀元 半個世紀后的今天 抗感染治療沒有變得越來越簡單而是恰恰相反 人類抗感染治療面臨新的和更為嚴重的挑戰 2020 3 3 GONGLU 3 2011年世界衛生日主題抵御耐藥性 今天不采取行動 明天就無藥可用 全球重視抗菌藥的合理應用 2020 3 3 GONGLU 4 衛生部領導重視抗菌藥合理應用 2011年2月 全國醫療管理工作會議上 衛生部副部長馬曉偉指出要綜合治理抗菌藥不合理應用問題 決定在全國進行 抗菌藥物應用專項治理行動 2011年4月7日 在北京舉行的世界衛生日主題活動上 衛生部副部長馬曉偉表示 衛生部將采取系列措施加強抗菌藥物臨床應用管理 減少抗菌藥物不合理使用成立 衛生部合理用藥專家委員會 起草 醫療機構抗菌藥物管理辦法 2011 5 6衛生部召開 全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動視頻會議 2020 3 3 GONGLU 5 2020 3 3 GONGLU 5 醫院感染與細菌耐藥 抗菌藥物治療越來越多的失敗主要來自于細菌耐藥 細菌耐藥主要來自于醫院感染 控制醫院感染 合理應用抗菌藥物是減緩細菌耐藥的重要環節 2020 3 3 GONGLU 6 2020 3 3 GONGLU 6 細菌耐藥的產生與傳播 細菌耐藥特性 天然耐藥 獲得性耐藥 抗生素選擇性壓力 過度的處方抗生素過度使用與濫用不良的依賴無控制的出售 細菌耐藥性轉移 衛生環境 醫院的衛生學 耐藥菌發展趨勢 敏感 耐藥低濃度耐藥 高濃度耐藥單一耐藥 多重耐藥 2020 3 3 GONGLU 7 阻斷細菌耐藥性的 惡性循環 感染 合理治療 臨床治愈 細菌消除 不合理治療 細菌未消除 傳播 選擇耐藥菌 耐藥性增加 減少醫院感染發生率提高診斷與治療的正確性合理正確的使用抗菌藥物阻止耐藥菌株的播散 2020 3 3 GONGLU 8 感染 治療 感染性疾病的診斷仍然是一個難題病原學診斷是最重要的依據但是臨床經常是沒有病原學之前就開始治療 經驗性抗菌藥物治療推斷病原體 迫不得已 但是非常重要推斷感染部位 同樣重要 診斷 2020 3 3 GONGLU 9 2020 3 3 GONGLU 10 2020 3 3 GONGLU 10 感染性疾病的診斷與治療的難點 未能明確診斷的 感染 是感染性疾病嗎 感染部位 感染的病原體 確定的感染性疾病 耐藥病原體的感染 特殊病原體的感染 特殊部位的感染 體內裝置相關性感染 難治性感染 2020 3 3 GONGLU 11 無菌組織 體液 血液中發現致病微生物 臨床表現 感染病診斷的金標準 2020 3 3 GONGLU 12 2020 3 3 GONGLU 12 病原學診斷中存在的問題 不重視 送檢率低標本采集不規范實驗室設備和技術落后 觀念陳舊臨床與實驗室缺少溝通臨床醫師不會分析細菌培養和藥敏報告不能區分定植與感染有價值的標本 培養vs涂片 結合臨床表現 組織病理學 2020 3 3 GONGLU 13 2020 3 3 GONGLU 13 應初步判定是否為感染分析感染的部位 根據患者臨床表現及相關檢查 估計感染的病原體 細菌 真菌 病毒 判斷是社區獲得性感染 還是醫院感染判斷是免疫功能正常 還是免疫功能低下者根據患者的年齡 是否有基礎病根據本地區和本醫院的致病菌流行及耐藥情況應在使用抗菌藥物之前送各種體液及分泌物進行細菌培養確定最佳治療方案 劑量 間隔 療程 投藥方式 經驗性抗菌藥物治療的原則 2020 3 3 GONGLU 14 抗菌藥物合理應用基本原則 2020 3 3 GONGLU 15 2020 3 3 GONGLU 15 抗菌藥物合理應用基本原則 各醫療機構應嚴格管理抗菌藥物的使用 制定抗菌藥物合理應用管理規定 實行抗菌藥物分線使用 根據各級醫院具體情況 保留一定數量可供選用的藥物 并有計劃地對同類或同代藥物輪換使用 將藥物合理應用納入醫院質量管理 定期進行臨床考核 非細菌性感染不用抗菌藥物 逐步降低無指征應用抗菌藥物的比例必備的細菌培養 鑒定與藥敏測定常規 在使用抗菌藥物治療前 應先送臨床標本 當結果未出來且病情不允許耽誤的情況下 在臨床診斷的基礎上預測可能致病原的種類 進行規范的經驗治療 一旦獲得培養結果 則應參考藥敏結果與臨床情況調整用藥方案 在應用抗菌藥物時必須做出感染性疾病的初步診斷 在應用抗菌藥物前必須先進性細菌培養與藥敏 必須對回報的細菌培養與藥敏結果進行分析 2020 3 3 GONGLU 16 2020 3 3 GONGLU 16 抗菌藥物合理應用基本原則 藥物更替一般應觀察72小時 重癥一般觀察48小時一般感染疾患的療程 癥狀體征明顯好轉或消失后3 4天 特殊感染按特定療程嚴格防止不合理的預防用藥嚴格掌握聯合用藥的指征和原則 以期達到協同抗菌的效果和減少耐藥菌的產生在應用抗菌藥物治療時 應注意與同時使用的其他藥物之間的相互作用 必須在病程記錄描述及分析更換抗菌藥物的理由 如延長應用抗菌藥物必須在病程記錄中申明理由 聯合應用抗菌藥物必須在病程記錄中申明理由 2020 3 3 GONGLU 17 2020 3 3 GONGLU 17 抗菌藥物合理應用基本原則 選擇抗菌藥物應從以下幾方面考慮 1 藥物的有效性 參考藥物的抗菌譜 藥代動力學 藥效學特點及藥敏結果 選擇對具體致病原療效最好的品種2 藥物的毒副反應3 本地區和本醫院細菌耐藥狀況 選用致病原敏感的抗菌藥物4 選用藥物應以療效相當中的窄譜 安全 價廉者優先 5 其他尚應考慮病情嚴重程度 感染發展規律及其與基礎病關系 機體生理病理 免疫功能狀態 藥物的相互作用等 6 給藥途徑 應根據感染的嚴重程度決定給藥途徑 盡量選用口服給藥 2020 3 3 GONGLU 18 2020 3 3 GONGLU 18 抗菌藥物合理應用基本原則 對接受抗菌藥物治療的病人 應密切觀察藥物的毒副作用 并采取必要的預防措施 對較長時間使用抗菌藥物的病人 要重視細菌動態變化和藥敏試驗結果 防止菌群失調和細菌耐藥性的產生對病情復雜難治性感染的病人使用抗菌藥物 應組織有關人員進行重點會診討論以提高治療效果藥敏試驗按衛生部要求進行質量控制 并需監測耐甲氧西林 苯唑西林葡萄球菌 MRS 對 去甲 萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌 VISA 耐 去甲 萬古霉素腸球菌 VRE 和耐青霉素肺炎鏈球菌 PRSP 等 有條件者應開展細菌產生的超廣譜酶 ESBLs I型 內酰氨酶 AmpC酶 等的監測 2020 3 3 GONGLU 19 2020 3 3 GONGLU 19 抗菌藥物合理應用基本原則 各醫療單位應根據當地和本單位病原菌變遷 耐藥現狀與抗菌藥物品種應用情況 進行抗菌藥物應用品種的干預 包括限用 暫停用及輪換等有計劃性的保護措施抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療 制定抗菌藥物治療方案時應注重藥物的成本 效果比 2020 3 3 GONGLU 20 抗菌藥物預防性應用原則 2020 3 3 GONGLU 21 2020 3 3 GONGLU 21 抗菌藥物預防應用的原則 抗菌藥物預防應用必須充分權衡感染發生的可能性 藥物預防的效果 是否會誘導耐藥菌的產生 二重感染及不良反應和價格等因素后決定是否采用 抗菌藥物的預防應用僅適用于少數經臨床實踐證明確有效果者 預防用藥的目的在于防止一 二種細菌引起的感染 不能盲目地聯合廣譜抗菌藥或多種藥物預防多種細菌感染 反而有可能引起高度耐藥菌感染而更難以控制 僅適用于對有可能短期內起到預防效果的情況 一般不宜長期應用抗菌藥物預防感染 如原發病可以治愈或緩解預防可能有效 反之盡量不用或少用 2020 3 3 GONGLU 22 2020 3 3 GONGLU 22 抗菌藥物預防應用的原則 已明確為單純性病毒感染者不需預防應用抗菌藥物清潔手術時間較短者盡量不用抗菌藥物 在預防應用抗菌藥物的同時 必須重視無菌技術 手術技巧 消毒隔離 病人營養支持 環境衛生等諸多因素 消化道局部去污染選藥條件 口服不吸收 腸道濃度高 且受腸內容物影響小 對致病菌及易移位的革蘭陽性菌 革蘭陰性菌 真菌有強大殺菌作用 如新霉素 紅霉素和制霉菌素 2020 3 3 GONGLU 23 抗菌藥物聯合應用的原則 2020 3 3 GONGLU 24 2020 3 3 GONGLU 24 抗菌藥物聯合應用的原則 多數細菌性感染只需用一種抗菌藥物治療 聯合用藥只適用于少數情況一般用二聯即可 三聯 四聯并無必要 徒然增加不良反聯合用藥中至少一種對病原菌具良好抗菌活性 細菌對另一種也非高度耐藥者 2020 3 3 GONGLU 25 2020 3 3 GONGLU 25 抗菌藥物聯合應用的原則 聯合用藥的指征1 致病菌不明的嚴重感染2 單一藥物不能有效控制的嚴重感染 如敗血癥 感染性心內膜炎等 或混合感染3 單一藥物不能有效控制的多重耐藥菌株感染4 為產生協同作用使單藥劑量減小以降低藥物的毒副作用5 需長期用藥治療的疾病為防止細菌產生耐藥性 如結核 2020 3 3 GONGLU 26 正確合理選擇應用抗菌藥物 2020 3 3 GONGLU 27 2020 3 3 GONGLU 27 掌握每一種抗菌藥物的特性 正確評價每一個臨床應用的抗菌藥物包括最新的抗菌藥物熟悉每一抗菌藥物的抗菌活性不是最新的更好 也不是最貴的就更好抗菌藥物的PK PD 組織穿透性細菌的耐藥性 參考細菌流行病學資料 依靠當地資料安全性 掌握藥物的毒副作用和特殊人群用藥費用 效益 因治療失敗或副作用導致重新治療費用更高有效 安全 經濟 2020 3 3 GONGLU 28 2020 3 3 GONGLU 28 抗菌藥物的分類 青霉素類頭孢菌素類 內酰胺類 單環菌素類抗生素 氨基糖苷類頭霉素類大環內酯類碳青霉烯類四環素類酶抑制劑類抗菌藥 利福霉素類糖肽類合成抗細菌藥 喹諾酮類合成抗菌藥 合成真菌藥 氟康唑 2020 3 3 GONGLU 29 青霉素類抗生素 2020 3 3 GONGLU 30 青霉素類的抗菌譜 不產酶產酶腸球菌大腸流感綠膿沙雷G 菌G 菌沙志賀奇不動桿菌青霉素G 耐酶青 氨芐青 脲基青 2020 3 3 GONGLU 31 一內酰胺 一內酰胺酶抑制劑 氨芐西林 舒巴坦優立新阿莫西林 克拉維酸安美汀替卡西林 克拉維酸特美汀頭孢派酮 舒巴坦舒普深哌拉西林 他唑巴坦特治星 2020 3 3 GONGLU 32 頭孢菌素類抗生素 2020 3 3 GONGLU 33 各代頭孢菌素作用比較 第一代第二代第三代G 菌十十十十十十G 菌十十十十十十綠膿桿菌一一十 十十厭氧菌一 十腸球菌一一一酶穩定性一十十十透過血腦屏障一 十腎毒性十十十 2020 3 3 GONGLU 34 頭霉烯類抗生素 一代頭霉素C二代頭孢西叮 頭孢美唑 頭孢替坦三代頭孢拉宗 頭孢瞇諾 拉氧頭孢氟氧頭孢 2020 3 3 GONGLU 35 碳青霉烯類抗生素 腎肽霉抑制劑復方名稱亞胺培南西司他丁 1 1 Tienem帕尼培南倍他咪隆 1 1 Carbenim美羅培南對腎去氫肽酶 1穩定Meopenem比阿培南對腎去氫肽酶 1穩定Biapenem厄他培南對腎去氫肽酶 1穩定Ertapenem 2020 3 3 GONGLU 36 碳青霉烯類抗生素的特點 抗菌譜極廣 抗菌活性極強 對G 菌 G 菌 需氧菌和厭氧菌均有良好抗菌活性 對 內酰胺酶極穩定 是目前治療產超廣譜 內酰胺酶和AmpC酶菌最有效的抗生素 有一定的腎毒性和中樞神經毒性 由于抗菌譜超廣 臨床應用易造成菌群失調 對對某些非發酵菌可能耐藥如嗜麥芽窄食單孢菌 洋蔥假單孢菌耐藥 2020 3 3 GONGLU 37 大環內脂類抗生素的分類 2020 3 3 GONGLU 38 大環內脂類抗生素特點 為抑菌劑 不適合治療嚴重感染 堿性環境中抗菌活性強 對胃酸不穩定 組織濃度高于血濃度 主要經膽汁排泄 不透血腦屏障 相對毒性低 變態反應發生少 不同品種之間有交叉耐藥 2020 3 3 GONGLU 39 氨基苷類抗生素的臨床應用 用于敏感需氧革蘭氏陰性桿菌所至的全身感染 聯合其他抗菌藥物治療尚未查明的嚴重感染 最常與 內酰胺類抗生素聯合使用 與抗綠膿 內酰胺類抗生素聯合應用治療綠膿桿菌感染 與青霉素類 萬古霉素聯合應用治療腸球菌屬的感染 心內膜炎 與其他藥物聯合用于治療產ESBLs菌的治療 用于某些機會感染的治療 如嗜麥芽窄食單胞菌感染 2020 3 3 GONGLU 40 喹諾酮類抗菌藥的分代 1997年V Audriole在ICAAC中提出的另一種分代方案 2020 3 3 GONGLU 41 多肽類抗生素 萬古霉素與替考拉寧此類藥對各種G 球菌和G 桿菌具有強大的抗菌活性 主要用于MRSA MRCNS及腸球菌的治療 屬塊效殺菌劑 作用于細胞壁抑制細胞壁蛋白質的合成 體外或體內細菌對本品不易產生耐藥性主要不良反應為耳 腎毒性和變態反應 紅人綜合癥替代藥物 利奈唑胺 替加環素 達托霉素 2020 3 3 GONGLU 42 不僅要熟悉掌握每一個藥物的作用原理及抗菌活性更要熟悉了解每個藥物的藥動學及藥效學 2020 3 3 GONGLU 43 2020 3 3 GONGLU 43 最低抑菌濃度概念 MinimumInhibitoryConcentration 抑制細菌過夜生長所需的最低抗生素濃度是最常用的體外抗菌活性評價指標 MIC 在含有1mg L和0 5mg L青霉素的培養基中分別接種一株葡萄球菌 培養過夜 如果細菌在含0 5mg L青霉素的培養基上生長 而在含1mg L青霉素的培養基上不生長 就認為青霉素對該葡萄球菌的MIC為1mg L 2020 3 3 GONGLU 44 MIC 4 0 g mL 0 25 g mL 0 5 g mL 1 0 g mL 2 0 g mL 4 0 g mL 8 0 g mL 16 g mL 每一試管中接種入一已知細菌 抗菌素的濃度上升 根據MIC確定抗菌藥物效能 2020 3 3 GONGLU 45 藥代動力學 吸收 分布 生物利用度 代謝 排泄 半衰期 血藥濃度峰濃度 谷濃度 Cmax AUC 制定完整的治療方案給藥劑量給藥途徑給藥次數 間隔治療療程特殊情況給藥藥物的毒性 2020 3 3 GONGLU 46 體內抗菌活性 體外抗菌活性只是抗菌藥療效的預測 真正的臨床效果還受抗菌藥體內代謝過程的影響 體內活性 濃度依賴的抗菌藥 時間依賴的抗菌藥 氟喹諾酮類氨基糖苷類鏈陽性菌素四環素類 內酰胺類大環內酯類克林霉素肟唑烷酮類 濃度超過MBC時殺菌速度和殺菌量與劑量 AUC或藥物峰濃度 成正比 藥物濃度超過MIC時殺菌速度與藥物劑量無關與藥物濃度超過MIC的時間有關 2020 3 3 GONGLU 47 PK PD藥時曲線與抗菌作用模式 抗菌藥物藥代動力學與藥效學相關性模式圖 2020 3 3 GONGLU 48 MIC 血藥濃度 維持時間 2020 3 3 GONGLU 49 高于MIC的時間 隨細菌耐藥性的變化而變化 血清游離抗生素的濃度 高于MIC的時間 高于MIC的時間 時間 時間 血清游離抗生素的濃度 MIC MIC 2020 3 3 GONGLU 50 經驗性抗菌藥物治療時病原體的推斷 2020 3 3 GONGLU 51 根據病原菌選擇抗菌藥物 G 菌葡萄球菌鏈球菌腸球菌 厭氧菌梭狀芽孢桿菌脆弱類桿菌 真菌酵母菌 念珠菌 霉菌 曲霉菌 G 菌大腸桿菌肺炎桿菌綠膿桿菌不動桿菌 G 菌志賀氏菌沙門氏菌流感桿菌 2020 3 3 GONGLU 52 2020 3 3 GONGLU 52 熟悉不同部位感染的病原菌 2020 3 3 GONGLU 53 與病原體有關的感染分類 社區獲得性感染 傳染性疾病醫院獲得性感染 耐藥性細菌 多重耐藥菌免疫功能低下患者感染 機會性感染 2020 3 3 GONGLU 54 CAP HAP的發病時間和病原體構成 48h HAP早期 5天 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 HAP中期 5天 HAP晚期 MSSAorMRSA 腸桿菌屬 肺炎克雷伯菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 不動桿菌屬 嗜麥芽窄食假單胞菌 3 5 10 15 20 CAP 48h 主要致病菌 多為非多重耐藥菌 預后好 肺炎支原體 G 菌為主 G 菌比例較早發性HAP低 2 0 入院時間 天 多為多重耐藥菌株 ATS AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 41 嗜肺軍團菌 2020 3 3 GONGLU 55 IDSA SIS ASM SIDP指南推薦腹腔感染的抗感染治療 Ongoingtrialswithmoxifloxacinalonenoted 2020 3 3 GONGLU 56 重癥感染 2020 3 3 GONGLU 57 ImportanceofAdequateandAdequteAntimicrobialTreatment Adequateantimicrobialtreatment Mortality Increased Decreased Inadequateantimicrobialtreatment Ongoingbacterialproliferationandinflammationselectionofdrug resistantmicroorganisms Ewigetal Thorax2002 57 366 2020 3 3 GONGLU 58 重癥與耐藥 廣譜與窄譜 重癥感染不一定是耐藥菌感染 耐藥菌感染可能是難治性感染但不一定是重癥感染重癥感染不一定都需要廣譜抗菌藥物也不一定都是最新和最貴的藥物老的抗菌藥物和窄譜抗菌藥物不一定沒有用途了解和掌握微生物學及抗菌藥物學是抗感染治療的基礎 2020 3 3 GONGLU 59 2020 3 3 GONGLU 59 哪些患者應接受起始積極的抗生素治療 嚴重感染重癥醫院獲得性肺炎 HAP 呼吸機相關性肺炎 VAP 敗血癥或嚴重全身性感染 Sepsis 嚴重社區獲得性肺炎嚴重的腹腔感染 復雜性腹腔感染 化膿性腦膜炎 2020 3 3 GONGLU 60 什么時候考慮廣覆蓋 病原體不明的危重癥感染患者重癥的定義 血流動力學障礙 氧和障礙 多器官功能障礙 生命體征不平穩免疫功能嚴重損傷的患者病原體不明的感染如何考慮覆蓋的病原體細菌 G 菌 G 菌 厭氧菌 耐藥菌 真菌 念珠菌 曲霉菌 隱球菌 其他病原微生物 2020 3 3 GONGLU 61 2020 3 3 GONGLU 61 沒有獲得病原學診斷如何 降階梯 結合臨床 區別對待初始經驗性治療的評估與再評估評估既注重臨床表現也應結合客觀指標培養結果 影像學 CRP PCT CPIS積分等治療有效 可根據評估結果進行降階梯或繼續原方案治療后再作評估治療無效 重新評價 原方案覆蓋不足 耐藥 并發癥 診斷錯誤分清原因 針對性處置 不要盲目 抗生素輪番大戰 2020 3 3 GONGLU 62 耐藥菌感染 2020 3 3 GONGLU 63 2020 3 3 GONGLU 63 腸球菌屬MRSAMRSE 萬古霉素 VREVRSAVRSE 使用增加 G 球菌問題 產ESBLs克雷白菌屬大腸桿菌 碳青霉烯類 使用增加 金屬酶卡巴配能酶綠膿桿菌耐藥不動桿菌耐藥 G 桿菌問題 真菌感染 過去10年抗生素應用變化所帶來的嚴重的耐藥問題 2020 3 3 GONGLU 64 什么時候考慮耐藥菌 過去的90天進行抗菌治療醫院內感染且住院5天或以上病人所在社區或醫院的某些病原體對抗生素耐藥率高在醫院進行過侵襲性操作免疫抑制性疾病或者接受過免疫抑制治療 2020 3 3 GONGLU 65 腸桿菌科細菌耐藥 ESBLs 產ESBLs與AmpC的腸桿菌科細菌 克雷白菌屬 大腸桿菌及陰溝腸桿菌等 碳青霉烯類依然是強有力的藥物KPC酶NDM 1 碳氫霉烯酶 AmpC酶 KPC酶 NDM 1酶 2020 3 3 GONGLU 66 200813597株腸桿菌科細菌耐藥率和敏感率 百分比 亞胺培南 美羅培南 厄他培南 頭孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 阿米卡星 頭孢吡肟 頭孢他啶 慶大霉素 2020 3 3 GONGLU 67 2020 3 3 GONGLU 67 非發酵菌耐藥 膜孔通道缺失 泵激活 水解酶 能水解碳青霉烯類抗菌藥物 內酰胺酶A類獲得性碳青霉烯水解酶 2f群 OXA23 27金屬酶KPC酶 NDM 1 到目前為止沒有一類 種 抗菌藥物對非發酵菌具100 有效 2020 3 3 GONGLU 68 68 2008非發酵菌的耐藥率和敏感率 10319株 2020 3 3 GONGLU 69 萬古霉素對金黃色葡萄球菌的MIC值呈逐年上升趨勢 近年來 萬古霉素對70 金黃色葡萄球菌的MIC值 1 g mL 一項自2000年1月至2004年12月UCLA醫學中心對6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進行的分析監測結果 WangGetal JClinMicrobiol 2006 44 3883 3886 2020 3 3 GONGLU 70 VancomycinTherapeuticGuidelines ASummaryofConsensusRecommendationsfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica theAmericanSocietyofHealth SystemPharmacists andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists MichaelJ Rybaket al CID2009 49 1August 325 2020 3 3 GONGLU 71 ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren CatherineLiu ArnoldBayer SaraE Cosgrove RobertS Daum ScottK Fridkin 8RachelJ Gorwitz SheldonL Kaplan AdolfW Karchmer DonaldP Levine BarbaraE Murray MichaelJ Rybak DavidA Talan andHenryF Chambers ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedJanuary4 2011 2020 3 3 GONGLU 72 TissuePenetrationTissue Serum 61 40 20 Peritonealdialysisfluid 94 40 30 Muscle 104 77 Inflammatoryblisterfluid 415 13 11 17 ELF 70 10 0 18 CSF 60 50 60 7 13 Bone Linezolid Teicoplanin Vancomycin Tissue 1 Graziani1988 2 Matzke1986 3 Albanese2000 4 Georges1997 5 Lamer1993 6 Daschner1987 7 Blevins1984 8 Wilson2000 9 Stahl1987 10 Wise1986 11 Frank1997 12 Lovering2002 13 SmPC 14 Gee2001 15 Gendjar2001 2020 3 3 GONGLU 73 多重耐藥細菌抗菌藥物治療對策 根據細菌菌藥敏結果選用敏感抗菌藥物進行規范治療 足劑量 足療程聯合應用抗菌藥物 以減緩耐藥產生循環使用 多樣化應用抗菌藥物 合理控制三代頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物的使用抗菌藥物PK PD優化使用策略 2020 3 3 GONGLU 74 免疫功能低下患者感染 機會菌感染 2020 3 3 GONGLU 75 2020 3 3 GONGLU 75 機會感染高危患者在增多 AIDS人口老齡化自身免疫性疾病的增多惡性腫瘤和血液系統疾病患者生存期的延長器官移植技術的發展干細胞移植技術的發展與應用免疫抑制劑和放 化療的廣泛應用抗菌藥物的廣泛應用 2020 3 3 GONGLU 76 GuidelinesfortheUseofAntimicrobilAgentinN