1 超聲引導技術在疼痛領域的應用 北京大學第三醫院李水清 2 內容 一 現代超聲引導技術在疼痛領域應用的概況二 常用技術 神經阻滯 射頻 神經毀損 關節腔注藥等操作 疼痛的治療要求穿刺準確 到位 盡量減少并發癥的發生 一 概況 3 一 概況 影像引導變得越來越重要 C形臂和CT是金標準 C形臂和CT不能對外周神經和血管直接成像 在外周神經阻滯時沒有優點 而且有一定的放射性 4 一 概況 超聲引導的優點超聲可顯示神經 靶點的位置和相鄰結構超聲在進針時提供了實時的圖像引導超聲顯示藥物的擴散方式 5 6 星狀神經節阻滯頸神經根阻滯腰脊神經后支內側支阻滯與射頻陰部神經阻滯 二 常用超聲引導技術 星狀神經節阻滯 7 解剖 8 適應癥 1 上肢復雜性區域疼痛綜合征2 創傷后上肢血流灌注受損3 三叉神經眼支急性帶狀皰疹4 鼻子或面部的凍傷5 偏頭痛 緊張性頭痛 缺血性心臟病 6 其他由交感神經介導的頸部或頭面部的疼痛 9 注意事項 1 如果上肢未出現交感神經阻斷的體征 表明星狀神經節阻滯不完善 2 C7水平實施阻滯要特別注意避免進入椎動脈 3 操作時一定要注意仔細回抽 注入試驗劑量的局部麻醉藥 4 備好急救復蘇的設備 5 患者不需要使用鎮靜劑 10 操作 11 操作 12 超聲引導下的操作 13 超聲引導下的操作 14 超聲引導下的操作 15 超聲引導下的操作 縮寫 C6 第六頸椎 Ca 頸動脈 IJ 頸內靜脈 SCM 胸鎖乳突肌 Th 甲狀腺 LC 頸長肌 E 食管 Tp 橫突 AT 前結節 Cr 環狀軟骨 16 星狀神經節聲像圖 超聲掃查平臥位 轉向對側45度高頻線陣探頭C6 7水平橫斷聲像圖椎體橫突 前后結節頸神經根頸長肌 頭長肌斜角肌 胸鎖乳突肌椎動靜脈 頸動靜脈甲狀腺 氣管 食道迷走神經 喉返神經星狀神經節 17 星狀神經節阻滯 18 頸神經根阻滯 19 解剖 20 適應癥 1 神經根型頸椎病2 其他疾病導致的上肢根性疼痛 21 超聲引導下的操作 22 超聲引導下的操作 23 超聲引導下的操作 24 超聲引導下的操作 25 26 27 腰椎小關節內側支阻滯與射頻 27 28 解剖 28 29 適應癥 1 病史及體格檢查符合小關節綜合征 2 雙側或單側椎旁的下腰痛 常局限在下腰部 臀部以及髖部 與皮支分布區不一致的方式放射至大腿或膝部 疼痛常在腰部運動時出現 神經檢查正常 直腿抬高陰性 病變小關節觸痛明顯 29 30 注意事項 1 凝血功能障礙 INR 1 5或血小板計數 5萬 mm3 2 孕婦 放射線致畸 3 有全身感染或穿刺點皮膚感染 4 對注射液的任一成份有嚴重過敏反應者 5 已接受一個時期內最大劑量糖皮質激素 6 廣泛的外側和后外側內固定或骨性融合 7 病人存在運動障礙 反射缺失 30 內側支的走行 31 靶點 32 超聲引導下的操作 33 超聲引導下的操作 34 超聲引導下的操作 35 超聲引導下的操作 36 超聲引導下的操作 37 超聲引導下的操作 38 超聲引導下的操作 39 超聲引導下的操作 40 超聲引導下的操作 41 陰部神經的阻滯 42 43 解剖 1 陰部神經起于脊髓骶段S2 4前角神經元 行于坐骨神經內側和尾側 經梨狀肌下孔穿坐骨大孔進臀區 陰部動脈與其伴行 靜脈以叢狀環繞周圍 陰部神經干貼近坐骨棘處越過骶棘韌帶 2 有3個分支 直腸下神經 會陰神經和陰蒂背神經 43 44 解剖 1 直腸下神經支配肛門周圍區 與股后皮神經的會陰支相通 其終末支是大陰唇神經 2 會陰神經有一支運動支和兩支淺感覺支陰唇后神經內側支和外側支 3 陰莖 蒂 背神經是恥骨聯合水平陰部神經終末支 是陰蒂感覺的傳入神經 44 45 解剖 45 46 超聲引導下的操作 1 選擇性阻滯陰部神經 阻滯選擇的位置一般在坐骨棘處 阻滯所用局部麻醉藥應少 有時會累及臨近的坐骨神經 46 47 超聲引導下的操作 47 4