心肺復蘇 四川大學華西醫院曾智 教授 博士導師 內容提要 心肺復蘇基本理論基本生命支持高級生命支持以腦為向導的持續生命支持 心肺復蘇 Cardiopulmonaryresuscitation CPR 是研究心跳呼吸驟停后由于缺血缺氧所造成的機體組織細胞損傷和器官衰竭的發生機制及其阻斷并逆轉其發展過程的方法 其目的在于保護腦和心 肺等重要臟器不致達到不可逆的損傷程度 并盡快恢復自主呼吸和循環功能 定義 心臟位于彈性的胸骨 肋骨以及較硬的胸椎之間胸外按壓時 心臟受到擠壓 左心室壓力升高大于主動脈壓 使二尖瓣關閉及主動脈瓣開放按壓解除時胸骨復位 心室壓力下降 房室瓣開放 肺和體循環靜脈血回流 使心室充盈因而在胸外心臟按壓時 心臟仍起到泵的作用 基本理論 心泵學說與胸泵學說 WilliamKouvenhoven心泵學說 心跳驟停后 推動血液流動的力量來自胸腔內 外的壓力級差 由于在頸靜脈入胸廓上口處存在功能或解剖瓣 故而胸外心臟按壓時上腔靜脈血不能逆流 導致左室血流通過頸總動脈流向腦組織 下腔靜脈壓力與腹主動脈壓相同 這保證了胸外按壓時無血流灌注腹腔臟器血管床 按壓解除 左心室和腹主動脈回縮彈性大 保持了較左心房和下腔靜脈大的壓力 保證了冠狀動脈和腹腔臟器的血流灌注 胸泵學說 在整個過程中 心臟只起到了一個 管道 的作用 基本理論 心泵學說與胸泵學說 心跳驟停的病因 非心臟病變嚴重電解質及酸堿平衡失調 藥物中毒及毒物中毒 電擊 窒息 麻醉及手意外 創傷等 心臟病變冠心病 心肌梗死 心肌炎 先心病 細菌性心內膜炎 嚴重心律失常 心臟腫瘤等 心室顫動心電圖上QRS波與T波均不能辨別 代之以連續的不定形心室顫動波心電 機械分離心電圖寬而畸形 振幅較低的QRS波群 頻率多在30次 分以下心室停搏心肌完全失去電活動能力 心電圖上表現為一條直線 心跳驟停后的心電圖變化分為三型 心跳停搏的三種類型中 心室顫動最多見 生命鏈 非醫務人員亦可實施 開始的時間越早越好2000年第一次國際心肺復蘇會議仍然推薦BLS按照英文字母 ABC的順序進行 A 暢通呼吸道 Airway B 呼吸支持 Breathing C 循環支持 Circulation 基礎生命支持 Basiclifesupport BLS 1 有意識 檢查呼吸和出血情況2 無意識 請人呼救 確定環境是否安全 同時開始急救 確認患者的意識狀態 A 暢通呼吸道 B 呼吸支持 檢查呼吸 看 聽 感覺搶救者吸一口氣 將口部包繞病人口部 徐緩均勻將氣呼入病人口中 約1 1 5秒 2000國際心肺復蘇指南 規定 如給成人患者復蘇時不愿或不能行口對口呼吸 則應開始即行胸外按壓 而不能什么都不做 稱為OnlyCPR 研究表明 成人CPR最初6 12分鐘 并非一定需要正壓通氣在CPR期間 隨胸廓按壓起伏時的自動通氣可維持接近正常時每分通氣量 PaCO2和PO2而勿須正壓通氣CPR期間 接受口對口通氣和單行胸外按壓的效果無區別 僅單獨行胸外按壓 而未做口對口呼吸 也比不采取任何CPR效果要好 但對于專業急救人員 仍要求檢查脈搏 以確認循環狀態 評價時間不要超過10秒 如果不能肯定是否有循環 則應立即開始胸外按壓 2000國際心肺復蘇指南 建議 對非專業急救人員 在行CPR前不再要求將檢查頸動脈搏動作為一個診斷步驟 而是要求檢查循環體征 1 按壓頻率為100次 min 保證每分鐘有效心博在60次以上 2 按壓幅度為4 5cm 最理想的按壓效果是可觸及頸或股動脈搏動 3 按壓 人工呼吸 15 2 在氣道建立之前 無論是單人CPR 還是雙人CPR C 循環支持 胸外心臟按壓 BLS的主要目的是提供大腦和其他主要臟器所需的最低血供 使其不至發展為不可逆損傷 ALS則是通過運用輔助設備和特殊技術以維持更有效的血液循環和通氣 盡最大努力恢復患者的自主心跳與呼吸 進一步生命支持 Advancedlifesupport ALS 通氣方法 氣管內插管 球囊 面罩 通氣方法 口咽導管 喉罩氣道 大多成人突發心跳驟停是室顫 除顫時間的早晚是能否存活的關鍵 每延遲電除顫一分鐘 其死亡率增加10 在社區 早期除顫是指EMS接到求救5分鐘內完成電除顫在醫院等醫療機構中 應在心跳驟停后的3鐘內除顫 電除顫 AED 自動體表除顫儀 復蘇藥物 靜脈內給藥 心肺復蘇開始后 應盡快建立靜脈通路經氣管給藥 如一時靜脈通道不能建立而氣管插管已成功時 可將復蘇藥物以靜脈用量的1 2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經氣管插管注入氣管心內注射 因心內注射可刺破胸膜 損傷心臟及冠狀動脈 注射時心臟按壓須停止等 臨床上不主張心內注射 給藥途徑 腎上腺素 最古老 最有效 應用最廣泛的兒茶酚胺類藥物兼有 及 受體的興奮作用 可使全身外周血管收縮 進而增加主動脈舒張壓 改善心肌及腦的血液灌注 使自主心搏的恢復 適用于各種類型的心跳驟停可以改變細室顫為粗室顫 有利于早期實施電除顫2000國際心肺復蘇指南仍推薦使用腎上腺素1 3mg 經靜脈或氣管內給藥 無效時每5min可重復相同劑量 不推薦使用大劑量腎上腺素 具有副交感神經拮抗作用 通過解除迷走神經的張力而加速竇房率和改善房室傳導在復蘇中主要用于心臟停搏和電機械分離劑量 1 0mg經靜脈注射或稀釋后氣管內給藥 5min后可重復同等劑量 阿托品 注意 阿托品可使室上起搏點興奮 心率加速 心肌耗氧量增加 梗塞范圍擴大 甚至可發生室速或室顫 故自主心跳一旦恢復且心率較快時一定要慎用 大劑量應用時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮 通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配 有效地增加冠脈灌注壓 重要生命器官的血流量和氧輸送 沒有 腎上腺素能樣活性 所以在心肺復蘇時不會增加心肌耗氧量 目前血管加壓素應用于心肺復蘇的資料尚少 主要用來作為除腎上腺素的一種備選藥物來治療伴有頑固性休克的室顫患者 治療劑量為40IU 單次用藥 血管加壓素 胺碘酮作用機制復雜心肺復蘇時主要用于VF或無脈性VT 初始劑量為300mg靜注 對血流動力學不穩定的VT或有反復或頑固性VF或VT患者 可考慮適當增加劑量 如首次用藥300mg后再追加150mg 然后按1mg min的速度持續泵入6小時 再減量至0 5mg min 每日不超過2g主要不良反應是低血壓和心動過緩 應嚴密觀察 必要時減慢給藥速度 胺碘酮 利多卡因為治療室性心律失常的常用藥劑量 1 2mg kg體重 靜推或氣管內給藥 繼以1 4mg min 靜點維持目前地位已經下降 2000指南認為其療效不確切 利多卡因 很長時間以來一直作為心肺復蘇時的一線用藥 其用藥目的主要是糾正組織內酸中毒現在的觀點認為 在心跳呼吸驟停早期不宜使用適應癥 在有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7 2 心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒 伴有嚴重的高鉀血癥劑量 1 0mmol Kg體重靜脈點滴 可參考動脈血氣分析結果調整劑量 碳酸氫鈉 去甲腎上腺素的化學前體 其作用與劑量有關 小劑量興奮 受體 增加心臟收縮力 大劑量興奮 受體 使外周血管收縮心肺復蘇時主要用于自主心跳恢復后的血壓維持劑量 2 20ug kg min靜脈滴注或注射泵持續泵入 根據血壓變化 調節至最佳劑量 多巴胺 自主心跳恢復后 可根據情況給予強心藥物 如多巴酚丁胺 硝普鈉等 為加強心肌收縮力和提高心肌自律性也可適當使用鈣離子拮抗劑 其他改善心功能藥物 在進行心肺復蘇的病人中 約50 死于中樞神經系統損傷 20 50 生存者有不同程度的腦損傷 以腦為向導的復蘇后生命支持 心跳驟停后必須盡快進行心肺復蘇 BLS ALS 保證腦組織代謝所需最低血供 復蘇成功后要采取有效措施 使顱外器官功能保持相對穩定 此乃復蘇后生命支持的基礎措施 全身支持療法 1 改善腦組織的血液灌注提高腦組織的灌注壓是改善腦組織血液灌注的關鍵 可通過快速補液 適當應用血管活性藥來提高血壓 且可避免腦組織產生灶性無血流現象 關于最適血壓水平及維持時間 目前尚無定論 但有一點是確定的 長時間高血壓對腦細胞是有害的 腦組織支持療法 2 巴比妥類藥物的應用巴比妥類藥對腦組織保護的機理是降低腦代謝率可選擇性地降低突觸傳導耗能 同時維持細胞基本代謝所需能量穩定溶酶體膜 抑制自由基反應 降低細胞內鈣離子濃度 3 鈣拮抗劑的應用可解除缺血后血管痙攣 改善腦血流功能 降低中樞細胞線粒體內鈣負荷 干擾脂質過氧化和組織壞死 抑制花生四烯酸代謝 減少前列腺素 血栓素和白三烯的產生 改善微循環 4 游離基清除劑及Fe螯合藥臨床常用的有超氧化物岐化酶 SOD 過氧化氫酶 VitE 去鐵胺 其應用效果各家評價不一 5 莨菪類藥物的應用具有抗游離基效應并可擴張微血管 改善微循環 6 其他措施頭部選擇性低溫在我國應用已久 其理論基礎是低溫可降低基礎代謝率 減少腦組織的耗氧量 從而保護腦細胞功能不受損害 2000國際心肺復蘇和心血管急救指南 指出 低溫可使血液變的粘稠淤滯 攜帶氧的能力降低 不利于腦組織的供氧 目前主張適當低溫 自主心跳恢復可聽到心音 觸及大動脈搏動 心電圖示竇性心律 房性或交界性心律 即使為心房撲動或顫動