腦卒中的康復 一概述 人體正常運動模式 人體正常運動模式 人體正常運動模式 步長 行走時左右足跟或足尖先后著地時兩點間的縱向直線距離稱為步長 成人約50 80cm步寬 指左右兩足之間的橫向距離通常以足跟中點為測量點 步頻 成人每分鐘行走的步數 成人每分鐘約100 120步 分 步長 歩寛 步頻 腦卒中患者分期 急性期恢復期后遺癥期 急性期腦卒中患者康復 急性期一般為發病后1 2周 相當于Brunnstrom期1 2期 病情穩定48 72小時后 康復治療即可介入 此期患者從患側肢體無主動活動到肌肉張力開始恢復 并有弱的屈肌與伸肌共同運動及聯合反應 Brunnstrom6階段評定法 階段上肢手下肢 馳緩 無反射不能進行任何運動無功能不能進行任何運動 開始出現痙攣不隨意的共同運動 可有輕微屈指動作不隨意的共同運動 聯合反應聯合反應 痙攣階段隨意的共同運動可做粗抓握 隨意的共同運動 不能釋放取坐位和站位時 髖 膝 踝屈曲 部分分離運動肘伸展位肩前曲90 側捏在形成 坐位時足后滑痙攣開始減輕手可放于腰后部 可做少量伸指使膝屈 90 屈肘90 旋前 旋后和一些拇指運動膝屈90 時踝背屈 分離運動出現 肘伸展位肩外展90 掌伸抓 站立伸髖時屈膝 痙攣明顯減輕和前屈180 球 柱狀抓握釋放伸髖伸膝時屈踝肘伸展位旋前 旋后 亞正常階段痙攣僅在快速運動時可做各種伸抓 坐或站位時髖外展出現 雙臂水平外展 個別指活動 坐位時髖內外旋伴雙臂上舉過頭充分伸指踝內外翻 腦卒中患者為什么會出現遲緩期 腦卒中所致的肌肉無力實質上是中樞性癱瘓 在生理情況下 大腦皮質發出隨意沖動 中間接受基底節 腦干 小腦和脊髓多層次的協調而下行 其中皮質腦干束止于腦干的不同水平支配腦神經運動核 皮質脊髓束止于脊髓的不同水平的脊髓前角細胞 支配相應階段的運動 因此腦卒中所致的肌肉無力在發病早期因脊髓休克而表現為遲緩性癱瘓 出現偏癱側肢體隨意運動障礙并伴有明顯的肌力 肌張力低下 肌肉痙攣 腦血管病的肢體癱瘓在發生發展過程中 幾乎都會出現癱瘓肢體的肌張力增高或痙攣 這是上神經元受損后自然恢復的過程中必然出現的階段性現象 是中樞性肢體癱瘓的特征之一 當腦血管病變損害到皮質 基底節 腦干 及其下行運動經路的任何部位時 均可出現癱瘓肢體的肌張力增高或痙攣 痙攣是由于上神經元的損害 使脊髓水平的中樞反射機構從抑制狀態釋放出來產生肌張力的亢進狀態 共同運動 共同運動 是指偏癱患者期望完成某項活動時所引發的一種組合活動 但它們是定型的 無論從事哪種活動 參與活動的肌肉及肌肉反應的強度都是相同的 沒有選擇性 也就是說是由意志誘發而又不隨意志改變的一種固定的運動模式 聯合反應 聯合反應 因隨意性的用力或反射性的刺激 當肢體的某個部分活動時出現與活動無關部分或身體更大范圍的活動或呈姿勢固定的異常變化 肩關節半脫位 肩關節半脫位 是腦血管病最常見的并發癥之一 好發于Bronnstrom1 2期肌張力遲緩階段 因此多數出現在發病后1個月之內 肩關節半脫位本身并無疼痛 但它易受損傷進而引起疼痛 故應高度重視 病因及發病機制 1 解剖結構的不穩定性 2 肩關節固定機構作用的喪失 3 患肢自身重力的牽拉作用 4 不恰當的護理臨床表現 1 肩胛帶下沉伴方肩畸形 患肩向下傾斜 呈方肩畸形 在肩峰與肱骨之間可出現凹陷 如不明顯時可用觸診觸及此凹陷 2 翼狀肩胛 肩胛骨的內側緣被拉離胸壁 成為 翼狀 肩胛 3 從后面看 肩胛骨靠近脊柱 肩胛下角內收明顯并且比另一側低 4 岡上肌 岡下肌及三角肌的后部明顯萎縮 急性期康復治療原則 早期開始綜合治療循序漸進持之以恒 認知障礙 吞咽障礙 運動障礙 感覺障礙 ADL障礙 心理障礙 言語障礙 急性期康復目標 預防壓瘡預防呼吸道感染預防深部靜脈血栓形成預防關節攣縮預防尿路感染積極誘發肢體的隨意運動防止出現異常運動模式為恢復期的功能訓練作試探性的床邊訓練 急性期及恢復期的治療程序 床上正確肢體擺放床上運動坐起訓練坐位平衡訓練站立平衡訓練步行訓練其中床上正確肢體擺放及床上運動適用于任何時期 床上體位放置 偏癱早期的康復治療中 正確體位能預防和減輕偏癱典型的上肢屈肌或下肢伸肌痙攣模式的出現和發展 患者臥床時肢體宜置于抗痙攣體位 典型上肢痙攣模式 頭部旋轉 臉面朝健側 向患側屈曲上肢肩胛回縮 肩帶下降肩關節內收 內旋肘關節屈曲伴前臂旋前 旋后 腕關節屈曲并向尺側偏斜手指屈曲 內收拇指屈曲內收 典型下肢痙攣模式 軀干向患側側屈并后旋下肢患側骨盆旋后 上提髖關節伸展 內收 外旋膝關節伸展足下垂足趾屈曲 內收 正確患側臥位 可以增加患側感覺輸入 有助于防治痙攣 健手可以自由活動 頭部置于高度適中的枕上 上頸段稍為屈曲 軀干稍向后旋 后背用枕頭穩定支持 患肩前伸 肘關節伸直 前臂后旋 掌心向上 手指伸展散開 患側下肢髖關節伸展 膝關節微屈 健側上肢自然放在身上或身后枕上 避免前伸引起患側肩胛骨相對后縮 健側下肢呈邁步位 髖 膝向前屈曲置于體前支撐良好的枕上 正確患側臥位 患側臥位要點 1 床鋪必須盡量平整2 頭位要固定3 軀干略為后仰 背后和頭部放一枕頭固定4 偏癱側肩關節向前平伸內旋5 偏癱側上肢和軀干呈90度角 在床鋪邊放一小臺子 手完全放上 肘關節盡量伸直手掌向上6 偏癱側下肢膝關節略為彎曲 髖關節伸直7 健側上肢放在身上或枕頭上8 健側下肢保持踏步姿勢 放枕頭上 膝關節和踝關節略為屈曲 圖中陰影代表偏癱側 正確的健側臥位 患者較為舒適 具有抗上肢屈肌痙攣及下肢伸肌痙攣的作用 同時便于治療者對偏癱肢體進行操作 頭向健側臥 軀干與床成直角 患側肩前伸 肘 腕 指各關節伸展放于胸前的枕墊上 向頭頂方上舉100 患側下肢完全由枕頭支撐 髖 膝自然屈曲 足不要內翻 健側上肢自然屈曲放在胸腹前面 健側下肢平放在床上 輕度伸髖屈膝 正確的健側臥位 健側臥位的要點1 床鋪必須盡量平整2 頭位要固定 和軀干呈直線3 軀干略為前傾4 偏癱側肩關節向前平伸5 偏癱側上肢放枕頭上 和軀干呈100度角6 偏癱側下肢膝關節 髖關節略為彎曲 腿腳放枕頭上7 健側上肢病人怎么舒適怎么睡8 健側下肢膝關節 髖關節伸直 圖中陰影代表偏癱側 正確的仰臥位 由于受頸緊張反射和迷路反射的影響 仰臥位時患者的異常反射活動較強 仰臥位易導致壓瘡發生 腦卒中患者應以側臥位為主 患肩放在體旁的枕上 肩關節前伸 保持伸肘 腕關節背伸 手指伸展 患側臀部和大腿下放置支撐枕 使骨盆前伸 防止患腿外旋 膝下可置一小枕 使膝關節微屈 足底避免接觸任何支撐物 以免足底感受器受刺激 因陽性支撐反射加重足下垂 避免半臥位 因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢直接強化了痙攣模式 正確的仰臥位 仰臥位要點 1 床鋪必須盡量平整2 頭位要固定于枕頭上3 雙側肩關節固定于枕頭上4 偏癱側上肢固定于枕頭上和軀干呈90度角伸直 肘 腕 指關節盡量伸直5 偏癱側臀部固定于枕頭上 偏癱側上肢也放同一枕頭上 圖中陰影代表偏癱側 床上運動 目的是使患者獨立完成各種床上的早期訓練后達到獨立的完成從仰臥位到床邊做起的轉換 研究發現 無論是主動活動還是被動活動 對大腦的可塑性都有積極的促進作用 從功能和實用性來看 床上活動可以從被動活動開始 通過自助活動盡快過渡到主動的康復訓練程序中 床上運動 1 被動關節活動 活動順序應從近端關節至遠端關節 活動幅度應從小范圍至全范圍 每日兩次 直至主動運動恢復 避免粗暴而造成軟組織損傷 要多做一些抗痙攣模式的活動 如肩外展 外旋 前臂旋后 腕背伸 指伸展 伸髖 屈膝 踝背伸等 2 上肢自助被動活動 雙手雙指交叉 患手拇指置于健手拇指之上 利用健側上肢的活動帶動患側上肢的被動活動 運動時注意肘關節要充分伸展 3 橋式運動 仰臥位 兩腿屈曲 雙腿平踏床面 伸髖并將臀部抬離床面 物理因子治療 對軟癱肢體的關節部位可以用超短波對肌張力低的肢體可以用中頻電 低頻電 以促進血液循環 防止肌肉萎縮 如果出現肌肉痙攣 也可以用低頻電同時治療痙攣肌和拮抗肌 以調節痙攣肌和拮抗肌之間的平衡 如果沒有認知障礙 病情許可時還可以采用生物反饋療法 患者通過肌電反饋有意識地控制肌肉收縮 物理因子治療 低頻電刺激 如功能性電刺激 是一種較為流行 有效地治療腦卒中后肢體癱瘓的技術 可以促進肢體肌張力低下肌群的主動收縮 降低痙攣肌群的肌張力 提高痙攣肌群拮抗肌的主動控制能力 其他方法 矯形器的應用中醫治療康復教育 小結 預防是關鍵關節活動度訓練誘發主動運動健康教育多種方法相結合 徒手關節活動度維持訓練 確保肌肉和構成關節的軟組織的柔韌性 維持關節正常的活動范圍 防止攣縮的出現 對于運動障礙的患者 可以通過被動關節運動誘發正常的運動感覺 強化肌力 提高協調性 改善肢體運動功能 包括被動關節活動度訓練和輔助主動關節活動度訓練 徒手關節活動度維持訓練 肩關節訓練 肩關節是人體中活動范圍最大 最靈活 最不穩定的關節 是最容易導致醫源性損傷關節 應嚴格按照運動學的原理和治療程序認真施以手法 徒手關節活動度維持訓練 肩關節屈曲 伸展 肩關節的屈曲180 實際上是肩肱關節屈曲120 肩胛胸廓關節屈曲60 組成 治療師一手握腕關節使其呈背伸位 拇指外展 手指伸展 手掌向上 前臂旋后 肩外旋 另一手扶持肘關節使其呈伸展位在完成肩關節屈曲及伸展動作時 禁止使用牽拉手法 對偏癱患者還應輕輕地向關節盂方向按壓同時在運動過程中對肩胛骨向上方托起 隨上肢運動早期患者 達活動度50 即可 隨上肢功能恢復 逐漸增加 徒手關節活動度維持訓練 肩關節內收 外展 最初30 單純由肩肱關節完成 隨后仍由肩肱關節及肩胛胸廓關節共同完成 治療師一手固定腕關節使其背伸 拇指外展 手指伸展另一手扶持肩胛下角 在上肢外展的同時使肩胛骨下角向上旋轉 早期完成50 活動度即可 徒手關節活動度維持訓練 肩關節內旋 外旋 患者仰臥位肩關節外展80 肘關節屈曲90 治療師一手固定肘關節 另一手握持腕關節 以肘關節為軸 前臂向前 向后運動 完成內旋 外旋 早期完成關節活動度50 即可 徒手關節活動度維持訓練 肘關節是較為穩定的關節旋前 旋后 由上 下尺撓關節完成 屈曲 伸展 由肱尺關節和肱撓關節完成 徒手關節活動度維持訓練 肘關節屈曲和伸展 治療師一手扶持患者腕關節上方 另一手固定肱骨遠端 屈曲同時前臂旋后 可達135 伸展同時前臂旋前 可達0 5 徒手關節活動度維持訓練 肘關節旋前和旋后 治療師一手扶持患側腕關節使其背伸 另一手固定肱骨遠端 使肘關節屈曲90 并固定在體側 防止旋前 旋后時肩關節內收 外展和屈曲 伸展的代償動作 進行時從掌心向下與地面平行的位置至掌心向上與地面平行的180 旋轉 再往返 也可雙手各握持鉛筆完成旋前 旋后各90 動作 徒手關節活動度維持訓練 腕關節 治療師一手固定前臂 另一手四指握患手的掌面 拇指在手背側完成腕關節背伸70 掌屈80 和橈側屈20 尺側屈30 的被動運動防止腕關節出現掌屈 尺偏為主的攣縮 徒手關節活動度維持訓練 手指關節 可以四指同時訓練 也可以單個手指訓練 治療師一手在患手尺側固定 另一手四指在患手的背側 拇指在患手掌側使掌指關節完成屈曲90 伸展30 45 的運動 徒手關節活動度維持訓練 髖關節 膝關節的屈曲 伸展 患者仰臥位 治療師一手拖住膝關節后方 另一手托足跟進行髖 膝關節的屈曲 然后在髖關節屈曲狀態下完成膝關節的伸展 最后完成髖關節的伸展 徒手關節活動度維持訓練 髖關節內旋 外旋 患者仰臥位 下肢伸展位治療師一手固定膝關節上方 另一手固定踝關節上方 完成下肢軸位的旋轉也可以令患者髖關節呈屈曲位 治療師一手扶持患者小腿近端 另一手固定足跟 以髖關節為軸 向內 外擺動小腿 完成髖關節的內旋 外旋 徒手關節活動度維持訓練 髖關節的內收 外展 患者仰臥位治療師一手托膝關節后方 前臂支撐大腿遠端 另一手握足跟 在髖關節輕度屈曲的狀態下 完成髖關節的外展 然后回到原來的位置 徒手關節活動度維持訓練 踝關節背屈 跖屈 患者仰臥位 下肢伸展背屈時 治療師一手固定踝關節上方 一手握足跟 在牽拉跟腱的同時 利用治療師前臂屈側推壓足底 跖屈時 固定踝關節上方的手移到足背 在下壓足背時 另一手將足跟上提 徒手關節活動度維持訓練 踝關節內翻 外翻 患者仰臥位 下肢伸展治療師一手固定踝關節 另一手進行內 外翻運動 如果有助手 可以讓助手固定踝關節 治療師手握足前部和足跟使全足同時完成內 外翻運動 注意事項 對于喪失運動功能的肢體 各關節均應實施手法 不得遺漏 特定關節進行關節活動度維持訓練時應包括該關節所有運動模式 訓練時不得出現疼痛對骨折和肌腱縫合術患者在充分固定下實施手法手法平穩 緩慢 上肢速度默數3 5 下肢速度默數5 10為宜 絕對禁止快速 粗暴的手法 訓練項目集中 盡量避免頻繁變動體位 對于昏迷和軟癱患者 防止出現超關節活動范圍的活動 每日訓練2次 每次各運動模式重復5 10遍即可患者出現主動運動 可由被動運動變為輔助運動或主動運動 關節穩定性差的患者 應同時進行肌力訓練 特別是負重關節 關節活動度改善訓練 是為了改善由于肌肉 肌腱短縮等原因導致關節活動范圍受限所使用的方法 統稱為伸張法或關節活動度校正技術 關節活動度改善訓練 分類 按治療時間 短暫性伸張 持續性伸張按運動方式 被動伸張 徒手伸張 自我被動伸張 器械法 關節松動技術 輔助主動伸張 徒手 器械及自我伸張 主動伸張 抗阻力主動伸張 拮抗肌強化法 PNF 按力源 治療師徒手 器械 自我訓練 注意事項 根據受限關節不同 選擇合適體位無論何種方法 必須固定關節近端不可使用粗暴 強力機快速的伸張手法熟悉訓練關節的解剖 運動學和生理學知識 在認真評價的基礎上設計手法 防止周圍軟組織繼發性損傷分析關節活動受限因素 對關節囊內的運動障礙充分注意 肌力增強訓練 負荷種類 前負荷 肌肉在收縮前即背此負荷拉長并在一定初長度下產生收縮 后負荷 肌肉在開始收縮時遇到的負荷 他不能增加肌肉收縮前的初長度 但能阻礙肌肉收縮時的縮短 肌肉收縮的形式 靜態收縮 動態收縮 肌力增強訓練 靜態收縮 等長收縮 肌張力明顯增加 肌長度基本無變化 不產生關節運動 同時收縮 拮抗收縮 主動肌及拮抗肌同時收縮 肌張力增高 不產生關節運動 在維持運動的協調性和關節的穩定性中具有重要作用 肌力增強訓練 動態收縮 等張收縮 肌張力不變 肌長度發生變化 產生關節運動 包括向心性收縮 最常用的肌收縮形式 和離心性收縮 作用是減速 用于穩定關節 控制肢體運動或肢體墜落的速度 等速收縮 需要借助設備控制 具有效率高 安全的特點 肌力增強訓練 為獲得激勵增強的效果 必須超負荷 使運動強度 運動時間 運動頻率和運動周期達到一定的水平 才能達到激勵增強的目的 肌力增強訓練 0 1級肌力訓練 采用被動療法和生物反饋療法 被動療法 從神經生理學角度 通過被動手法保持肌肉的生理長度和將張力 刺激本體感受器誘發運動反射 通過下意識傳導到中樞 肌力增強訓練 訓練方法 1 治療師用手觸摸被訓練肌肉 使患者將精力集中在訓練部位 2 使患者體會到運動的感覺3 訓練患側前 先在健側完成相同的動作 使患者體會到肌肉收縮的方式和動作要領 4 最后讓患者將精力集中在被訓練的部位 努力完成肌肉的收縮 治療師要利用口令和視覺追蹤的辦法使患者用力 于此同時治療師給予被動手法使患者完成特定動作 肌力增強訓練 注意事項 1 取肌肉容易伸展的體位 使關節活動度達到最大2 盡量不引起疼痛3 訓練時應固定關節近端 協助肌肉盡量收縮 誘發協同肌及固定肌收縮 4 根據患者反應隨時調整手法 被動的輔助量控制在最低限度5 個體化治療 每節訓練中間休息1 3分鐘 每天兩次 患者出現隨意收縮時應增加訓練次數 保持運動的記憶6 對于中樞性癱瘓處于遲緩期的患者動作宜緩慢 達到完全伸展時 應短時間維持 緩解痙攣 7 防止觸碰運動中的拮抗肌肌腹 以免影響肌肉放松 阻礙收縮肌用力 肌力增強訓練 生物反饋療法 利用電子儀器 將人正常意識感覺不到的生理變化 肌電 心律 血壓 皮溫等 轉變為可以被感覺的視覺或聽覺信號 是患者通過學習有意識的操縱這些信號來調控自身非隨意性的生理或的治療方法 肌力增強訓練 2級肌力訓練 訓練方法 將被訓練的肢體置于平臺上 用治療師的手或者沙袋等固定主動肌起點處固定治療師另一只手扶持肢體遠端 令患者在平面上做滑動運動運動困難時可以協助完成全關節范圍運動也可以在能主動完成的范圍內增加阻力 是肌肉全力收縮 完成等長收縮 堅持6秒 肌力增強訓練 注意事項 只提供最低限度的助力 能主動完成不提供助力根據患者體能等情況確定患者訓練組數 每日一次即可 肌力增強訓練 懸吊輔助主動運動訓練 2 級時 利用肢體重力完成運動2級時 水平懸吊2 級時 利用肢體重力提供阻力3 級時 可以利用外界阻力利用滑車輔助主動訓練 同上 肌力增強訓練 注意事項 1 防止代償動作2 選擇正確增加阻力時機 肌力增強訓練 3級肌力訓練抗肢體重力的主動運動訓練等速運動訓練注意事項 1 避免外加阻力 防止肌肉強制性伸張導致損傷 2 完成動作要緩慢 3 不要過分勉強而出現代償動作 肌力增強訓練 4級肌力訓練 徒手抗阻力主動運動訓練包括徒手等長肌力訓練 徒手等張訓練和PNF手法 應用器械抗阻力主動運動訓練 急性期Brunnstrom訓練方法 1 床上姿勢2 床上被動 輔助主動訓練3 從仰臥位向側臥位的翻身訓練4 緩解屈肌痙攣的體位訓練 急性期Brunnstrom訓練方法 Brunnstrom的理論觀點 在腦卒中后恢復的最初階段 可以利用各種原始反射和運動模式誘發出連帶運動 進而促進隨意運動的恢復 當患者可以隨意地進行刻板的 整個肢體的屈肌或伸肌的運動后 再從這種固定的模式中脫離出來 直至恢復正常 隨意的分離運動 以神經及運動發育順序為基礎 急性期Brunnstrom訓練方法 翻身訓練 從仰臥位向患側翻身由于健側上下肢的運動可以很容易的完成 向健側翻身較為困難 可以利用健手握住患側腕關節 保持肩關節屈曲90 患側下肢屈曲90 呈膝立位 利用健肢左右擺動慣性作用 順勢完成軀干上部 骨盆及下肢的旋轉完成向健側翻身的動作 急性期Brunnstrom訓練方法 注意事項 不能完成患側膝立位的患者 治療師可以輔助對于翻身困難的患者 可以在骨盆處給予幫助 逐漸提高自我控制能力 適用于中樞性癱瘓處于軟癱期的患者 急性期Brunnstrom訓練方法 緩解屈肌痙攣的體位訓練 將上肢屈肌痙攣的患者呈俯臥位置于治療臺的邊緣 患側上肢懸空于治療臺外患者頭轉向患側 患側肘關節屈曲 肩關節外展 完成上肢水平上舉 隨后 肩關節內旋 腕關節放松 手向后做劃水運動至臀部上方 此時屈肌痙攣會明顯緩解最后 上肢外旋 向前方運動 完成上肢伸展動作 整套動作類似于自由泳劃水動作 急性期Bohath療法 強調腦卒中患者偏癱肢體都具有獲得正常運動模式和使用功能的潛力 對Brunnstrom提出否定 強調肌張力 姿勢控制 運動模式 協調運動及正常功能等 等因素強調在正確運動模式下完成肌肉再教育 急性期Bohath療法 良肢位的設計向健側翻身訓練方法患側下肢屈伸控制方法訓練下肢負重的準備訓練作為平衡反應誘發訓練患側上肢負重訓練肩胛帶活動度訓練 急性期Bohath療法 向健側翻身的方法 1 健側足置于患足下方2 患者雙手交叉 雙側上肢向頭的上方上舉 與床面垂直3 雙側上肢肘伸展 在頭的上方作水平擺動4 雙上肢向健側擺動的同時 利用慣性將軀干上部向健側旋轉5 治療師協助骨盆旋轉完成翻身動作6 返回仰臥位動作訓練 治療師一手將患側上肢保持伸展位 并囑患者向前伸 患側下肢外展并盡量向支撐面后方轉移 另一只手協助患者骨盆向后方旋轉 增加軀干旋轉角度 急性期Bohath療法 患側下肢屈伸控制訓練方法 患者取仰臥位 治療師協助保持踝關節的跖屈位 在不伴有髖關節外展 外旋的狀態下完成下肢屈曲 誘導下肢進行不伴有聯帶運動模式的伸展 并可按治療師的指示在關節任意角度控制運動 訓練過程中治療師的手不應有下肢體重的感覺 而是在患者伸展的過程中有輕的上抬控制感 練習髖關節伴有內收 內旋的屈曲運動 練習髖關節屈曲狀態下膝關節維持各種角度的伸展 急性期Bohath療法 下肢負重的準備訓練方法 患者取仰臥位 患膝屈曲 將小腿在床邊下垂 治療師用手將患者的足趾完全背伸 拇指在患者足背部向下壓 抑制踝關節跖曲 解除膝屈曲的肌緊張 直至被動運動時無抵抗 令患者用自己的力量將患足抬起放回治療臺 維持膝關節屈曲位 以上動作反復進行 這樣做可以有效地抑制下肢伸肌痙攣和聯帶運動 易化下肢負重及步行所必須的分離運動 急性期Bohath療法 坐位平衡反應誘發訓練方法 患者取坐位 治療師跪或坐在患側 兩手于患者健側下肋部交叉 利用治療師的雙手和軀干的合力輔助患者完成患側軀干伸展運動 以調整患者軀干正常的對線關系 抑制患側軀干肌的痙攣 以上運動沒有抵抗感時 治療師一手插入患者腋下輔助患側軀干伸展 另一手從后方伸到健側腰部誘導健側軀干側屈 并用健側前臂支撐身體 治療師利用對其頭部或肩胛帶的輔助誘發患者頭和胸廓的調整反應 將身體恢復正常的坐位 通過反復練習 可以使其患側負重 提高坐位平衡反應的水平 該訓練對患者的站立和行走都非常重要 急性期Bohath療法 患側上肢負重的訓練方法 患者取坐位 上肢保持肩關節外展 外旋 前臂旋后位支撐于床面 上肢伸展并支撐體重 身體重心向前 后 左 右各方向移動 當患者上肢可以完成支撐后 治療師從肩部垂直向下施加壓力 讓患者肘關節完成小范圍的屈曲和伸展運動 對上肢屈肌痙攣嚴重的患者 治療師立于其身后 控制患者的雙手 使上肢完成伸展 外旋以抑制上肢屈肌痙攣模式 誘發軀干及上肢的伸展動作 急性期Bohath療法 肩胛帶活動度訓練方法 遲緩期肩關節的被動活動范圍要控制在正常活動度的50 一手固定肱骨近端 另一手固定肩胛下角 被動地完成肩胛胸廓關節各方向的運動進行肩關節內 外旋運動時 一手固定肱骨近端 另一手固定腕關節 在90 范圍內活動 患者取仰臥位或健側在下方的側臥位 治療師握住患側上肢保持肘關節伸展位和肩關節外旋位 然后進行肩胛骨向前 上 下的運動當肩胛骨被動運動無抵抗時 取仰臥位訓練上肢上舉 在無痛的情況下 盡量擴大上肢上舉的范圍 并在此基礎上配合肘關節屈伸的訓練 亞急性期Bohath療法 此階段主要包括坐位姿勢調整訓練 站起訓練 從坐位到立位訓練 患肢負重控制能力訓練 患肢擺動訓練 上肢運動控制訓練以及肘關節分離運動訓練等 設計訓練計劃時要充分考慮患者的全身狀況 將軀干 上肢 下肢進行綜合治療 否則 下肢訓練難度過大 會加重上肢及手的屈曲痙攣 異常的步態和過度用力會妨礙上肢潛在功能的誘發 亞急性期Bohath療法 坐位和站起的準備訓練 并排放三把椅子 軀干前傾 患者雙手交叉并向前下方伸出 抬起臀部并用臀部感覺尋找椅子的中心 依次坐到三把椅子上 取坐位 雙膝緊并 將雙膝倒向健側 取坐位 將患側腿跨在健側腿上方 出現伸肌痙攣時 取坐位 下肢呈全屈曲位 令患者有控制地將下肢徐緩落地 取坐位 足底著地狀態下屈曲膝關節 亞急性期Bohath療法 站起訓練方法 雙足并列或患足稍向后移患者雙手交叉 雙上肢盡量向前伸出 軀干前傾 抬頭 目光平視前方 重心移至雙下肢上方 為加強患側下肢負重的感覺 治療師可用手在膝關節施加壓力 緩慢站起 亞急性期Bohath療法 步行訓練支撐期患肢負重能力訓練 患者站在治療臺前 雙足并攏 治療師位于患側 一手控制患側肩胛骨 另一手控制肘關節 維持其伸展 讓患者重心向患側轉移 然后健足練習前 后邁步 患者負重 訓練時軀干不得出現前傾和髖關節的屈曲 當患側下肢能較好地負重后 在負重狀態下反復練習膝關節小幅度的屈曲 伸展 掌握下肢負重狀態下的穩定性與可動性 亞急性期Bohath療法 步行訓練擺動期訓練 當患側下肢在后方進入擺動期時 因伸肌張力高和伸肌聯帶運動影響 難以完成邁步動作 為了防止骨盆上抬的代償動作 應進行膝關節選擇性運動誘發訓練 在控制骨盆穩定的前提下輔助膝關節出現屈曲的分離運動 以上動作熟練后 練習背屈踝關節 向前方移動下肢 足跟慢慢著地 在反復練習膝關節屈 伸動作的同時控制踝關節背屈和患側下肢的邁步動作 亞急性期Bohath療法 上肢運動控制訓練患者取立位 在治療師輔助下保持患肢肘關節伸展狀態 完成肩關節外展動作 在完成外展后 進一步練習外展同時外旋的動作 如患者上肢控制能力較差 可以由治療師將上肢置于外展位 然后慢慢松手 完成一定范圍的墜落 以誘發三角肌及岡上肌的牽張 促進肌肉收縮 由治療師保持患肢肘 腕關節及手指的伸展 同時完成肩關節屈曲90 以上 應用推法 促使肘關節伸展和肩關節的固定作用 此手法可在側方 前方 對角線等各種方位進行 亞急性期Bohath療法 肘關節選擇性運動訓練取仰臥位 患側上肢高舉 令患者屈曲肘關節觸摸頭頂 再伸展肘關節恢復原位 在臥位或坐位下依次進行觸摸頭頂 恢復原位 觸摸對側肩 恢復原位 對側耳或對側肩并下滑至前臂 恢復原位的訓練 急性期Rood療法 經皮易化技術輕刷 輕刷手法或輕撫摸手法 會使交互神經支配發揮作用而出現屈曲反應 快刷 刺激量為每次持續3 5秒 間隔30秒 如刺激第2 4骶神經 可以改善尿失禁患者的尿功能 冰凍 冰具有強烈的溫度易化效果 可有效緩解肌肉痙攣 急性期Rood療法 伸張 是使身體特定肌群的本體感受器激活的一種生理刺激 利用交互神經支配的原理進行快速伸張 常用于屈肌或內收肌肌群 固有肌伸張 為了促進肩肱關節的穩定性 應用固有肌的伸張法 如患者的肘支撐俯臥位 同時施加抵抗以增強肩的穩定性 叩打 用指尖對肌腹進行輕輕的叩打 通過3 5次叩打 使被叩打肌肉得到易化 用于患者隨意肌收縮開始之前和完成收縮的過程中 可使骨骼肌的緊張度增強 急性期Rood療法 本體感覺易化技術指通過刺激存在于肌梭 肌腱或關節內的本體感受器達到促進肌肉收縮 促進關節穩定的治療技術 包括以下幾種方法 關節重壓縮 為刺激關節周圍肌的同時收縮 治療師沿骨的長軸方向對關節進行重壓迫 如肘支撐俯臥位 膝手位 坐位 站位等 PNF療法的臨床應用 1940年代后半Kabat博士建立了增強脊髓灰質炎患者肌收縮的生理學依據 Knott和Voss 理學療法士 一同開發的運動療法PNF 現在不但應用于脊髓疾病 還應用于中樞神經系統疾病 末梢神經系統疾病 運動損傷等 1946 1952Kabat PNF療法的臨床應用 PNF療法的臨床應用 1 PNF強調提高能力2 正常的運動發育遵循規律3運動行為的發育具有周期性循環的傾向4有目的的活動包含逆向運動 逆向運動有助于重建拮抗肌之間的平衡與相互作用 5運動能力通過學習而獲得 運動學習涉及從條件反射到復雜的隨意運動控制 本體感受性反饋在條件反射中起到重要的作用 6 PNF易化技術與有目的的活動相結合 可促進步行及自理活動等整體模式和精細動作的學習 屈曲 內收 外旋 起始 完成 站起訓練 抑制痙攣模式 手指 如圖 膝過伸 膝過伸 膝過伸卒中患者在步行過程中 表現為患肢在站立相負重時 出現膝關節過度伸展 身體重心向后移 有向后傾倒的征象 只能膝關節主動屈曲步行 膝反張使用定義膝伸展角度大于5度 膝過伸是腦卒中偏癱患者膝關節穩定功能減弱的表現膝過伸的形成原因 1 膝關節控制能力差 2 腓腸肌痙攣或攣縮 3 本體感覺障礙 膝關節的下肢屈曲 內收 外旋 感覺障礙的康復治療 感覺功能和運動功能關系密切 出現感覺喪失 遲鈍 過敏等 會嚴重影響運動功能 感覺訓練基本原則 糾正異常肌緊張使其正常化 抑制異常姿勢和病理運動模式施加感覺刺激時 必須防止刺激造成的痙攣加重 為獲得最佳治療效果必須取得患者合作 同一動作或同一刺激需反復多次 還要注意不能頻繁更換訓練工具 根據患者感覺障礙的程度選擇適當的訓練方法和訓練工具 訓練要循序漸進 由易到難