關注骨質疏松 中國正在進入老年化社會 2000年第5次全國人口普查數據顯示 我國老年 60歲以上 人口接近1 3億 未來老年人口將以每年3 左右的幅度增長隨著人口壽命的延長 絕經后女性的人數逐漸增加 女性絕經后生存年限約占一生中1 3的時間女性由于峰值骨量較低及絕經后的雌激素水平降低 加之女性平均壽命較長 骨質疏松的發病率是男性的3倍 正常椎骨 后凸的椎骨 50歲絕經期 75歲以上脊椎后凸有髖部骨折危險 ReproducedwithpermissionfromMarketForce 骨量演變的過程 世界骨質疏松日 隨著人口的老齡化 骨質疏松的發病率日益增高 已引起世界各國政府的重視世界衛生組織把每年的10月20日定為 世界骨質疏松日 提醒大家關注骨質疏松癥每年發布一個開展的主題 以達到全球統一行動 取得更好的實效世界骨質疏松日的總目標是 提高個人的預防意識 骨質疏松癥發病常 靜悄悄 不知不覺 一旦發現 多已發展到一定程度與年齡有關的骨量丟失常常是無癥狀的 只有在發生骨折后才引起注意醫生只能治療已發生骨質疏松并有疼痛 骨折的病人骨質疏松的預防工作就要靠每個個體對骨質疏松的認識和重視的程度 積極預防骨質疏松 早期干預 預防于未然 骨質疏松癥是一種全身性代謝性骨病 是目前世界上發病率 死亡率及保健費用消耗較大的疾病之一世界衛生組織的統計表明 目前骨質疏松的發病率已在世界常見病中躍居到第7位 世界上患者總數超過2億人 1 骨量增長期 20歲以前 男性和女性骨量年增長率分別為2 2 1 9 平均每天增加骨鈣量120 160mg 2 骨量緩慢增長期 20 30歲 骨量年增長率為0 5 1 0 骨鈣凈存量為25mg 日 3 骨峰值相對穩定期 30 40歲 骨量達到一生中的高峰為骨峰值 骨量維持相對恒定的水平 體內鈣的吸收與排泄基本平衡 骨峰值的獲得 1 骨量丟失期 女性40 49歲 男性40 64歲為骨量緩慢丟失期 女性丟失為0 4 0 6 男性為0 3 0 5 為負鈣平衡階段 2 骨量快速丟失期 見于絕經后1 10年的婦女 骨量丟失很快 每日負鈣平衡達約360mg 骨質的丟失率可達1 5 2 5 有顯著的負鈣平衡 3 骨量的緩慢丟失期 見于65歲以上老年人 骨量丟失率0 5 1 0 骨量的丟失 正常骨骨質疏松骨 NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis JAMA285 2001 785 95 什么是骨質疏松癥 骨質疏松癥 Osteoporosis OP 是由遺傳 內分泌 免疫 運動和營養等多種因素引起的一種全身性代謝性骨病 骨礦含量降低 骨組織微結構退化 破壞 骨骼脆性增加骨折危險性 WHO 1994 骨質疏松癥是一種以骨量低下 骨微結構破壞 導致骨脆性增加 易發生骨折為特征的全身性骨病 NIH 2001 骨質疏松癥是由于骨強度下降導致骨折危險性升高的一種骨骼疾病 TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JAMA285 785 795 2001 骨質疏松癥定義 骨密度 骨強度 BMD g cm2 骨強度的概念 骨質量 骨結構和骨大小骨轉換率骨礦化程度微損害的累積膠原和基質的特征 原發性骨質疏松I型絕經后骨質疏松II型老年性骨質疏松繼發性骨質疏松疾病或藥物因素誘發特發性骨質疏松 骨質疏松癥的分類 原發性骨質疏松癥 I型骨質疏松 絕經后 以女性為主年齡在50 70歲病因主要與絕經有關骨丟失主要為松質骨骨折部位多在錐體和橈骨遠端PTH降低骨形成與骨吸收標志物均升高為高轉換型 無明顯性別差別年齡70歲以上病因主要與年齡因素有關為皮質骨和松質骨骨折部位多在錐體和髖部及長管狀骨干后端PTH增高骨形成與骨吸收標志物多為正常或降低為低轉換型 II型骨質疏松 老年性 血鈣失衡 I型骨質疏松 雌激素 骨吸收 血鈣 PTH 腎1 OH 2D3 腸鈣吸收 鈣負平衡 多見橈骨遠端及椎體骨折 性骨質疏松 腎的維生素D活性下降 腸鈣 血鈣 PTH 骨吸收 多見股骨和椎體骨折 骨密度測定法 金標準 大致反映70 的骨強度 各種單光子 SPA 單能X線 SXA 雙能X線吸收法 DXA 定量計算機斷層照相術 即定量CT 根據條件都可選用于骨質疏松的骨量診斷 目前認為雙能X線吸收法是最佳的檢測方法 是診斷骨質疏松的金標準 多部位檢測 腰椎 髖部 有助于提高骨質疏松的檢出率 骨密度測定臨床指征 伴有骨質疏松危險因素的絕經后婦女及65歲以上的婦女 性激素水平低下的男 女成年人 有椎體骨折或X線攝片已有骨質疏松改變者 有明顯的骨質疏松家族屬史或有存在骨質疏松的危險因素者 接受骨質疏松治療進行療效監測者 其他骨礦代謝的疾病 診斷標準 WHO 骨密度正常 與同性別同種族健康年青人骨峰值比較 不低于1個標準差 SD T Score T值 1 0 骨量減少 T Score T值 1 2 5個標準差 SD 骨質疏松 T Score T值 2 5個標準差 SD 嚴重骨質疏松 T Score T值 2 5個標準差 SD 伴有一處或多處脆性骨折 WHO Guidelinesforpreclinicalevaluationandclinicaltrialsinosteoporosis 1998 Geneva 骨質疏松癥的診斷標準 WHO http www osteofound org health professionals consensus guidelines cd orf html 骨密度 BMD BMD測定是用于明確診斷骨質疏松癥 是骨質疏松診斷的金標準為骨折危險提供評估的一項非侵入性技術BMD降低1個標準差可使骨折危險增加1 5到2倍兩項獨立的體外研究顯示80 以上的骨強度與BMD有關 對老年患者的BMD和股骨近端強度以及BMD與胸椎強度的關系進行的兩個獨立的尸解研究摘自NationalOsteoporosisFoundation Physician sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis Washington DC NationalOsteoporosisFoundation 2003 CummingsSRetalLancet1993 341 8837 72 75 BouxseinMLetalBone1999 25 1 49 54 MoroMetalCalcifTissueInt1995 56 3 206 209 假如沒有條件檢測骨密度 可以根據以下條件診斷骨質疏松脆性骨折史 錐體 腕部 髖部 3年內身高變矮3cm以上駝背及脊柱變形X光片透亮有其他骨質疏松典型臨床表現并合并一項以上危險因素 其它評估 篩選 方法 X光片可以定性和定位診斷骨質疏松所致的各種骨折只有骨量丟失30 以上才能顯現出來定量超聲有參考價值預測骨折風險性時有類似DXA的效果目前無統一診斷標準 骨質疏松的臨床表現 多數常無特征性的自覺癥狀 骨折后經X片檢查發現已有骨質疏松腰背酸痛或周身酸痛 負荷增加時加重或活動受限 嚴重時在翻身 起坐行走都會引起難忍骨痛 身高縮短和駝背 患者因椎體壓縮性骨折導致胸廓畸形 腹部受壓 影響肺功能和消化道功能等 常見脆性骨折椎骨 髖部 橈骨遠端和肱骨近端 骨質疏松的危險因素 低骨量 低骨礦密度 年老有脆性 非暴力性 骨折史家族史身體瘦小運動少 早絕經 45歲以前絕經 雙側卵巢切除 絕經期前的長期閉經酗酒 嗜煙 咖啡因攝入過多長期營養不良或鈣攝入不足繼發性骨質疏松的疾病長期服用某些藥物 例如類固醇 過量的甲狀腺荷爾蒙等 危險因素彼此相關 相互影響 如二種危險因素同時存在則危害更大 骨質疏松癥的治療目的 緩解疼痛癥狀減少骨量丟失提高骨密度防治骨折發生 最終目的 特別關注 治療高血脂預防心肌梗塞 防治骨質疏松癥預防骨折 治療高血壓預防中風 醫學界已將這三種疾病放在同樣重要位置 骨質疏松癥對整個骨骼的影響 NIH ORBD www osteo org 2000 每年由于骨質疏松癥可導致150多萬人發生椎體或非椎體骨折 骨質疏松癥導致的骨折常見于脊柱的錐體 髖部 腕部和肱骨等 年事件發生x1000 所有年齡段年事件發生 AmericanHeartAssociation 1996AmericanCancerSociety 1996RiggsBL17 5suppl 505S 511S 1996年所有年齡段新發事件 184300 750000椎體 250000其它部位 250000前臂 250000髖部 0 500 1000 1500 2000 骨松性骨折 心臟病 中風 乳腺癌 1500000 513000 29歲以上女性年預計發生事件 228000 30歲以上女性年預計發生事件 骨質疏松性骨折與其他疾病的比較 1 NationalInstituteofArthritisandMusculoskeletalDiseases http www nih gov niams healthinfo opbkgr htm 2 NationalOsteoporosisFoundation http www nof org osteoporosis stats htm 3 AmericanHeartAssociation 2001HeartandStrokeStatisticalUpdate 4 AmericanCancerSociety CancerFacts Figures2001 0 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000 骨質疏松引起的髖部骨折 心臟病發作 年齡 65歲 中風 乳腺癌 子宮癌 卵巢癌 每年的病案例數 200 0001 2 356 0003 300 0003 192 2004 51 2004 23 4004 骨松性髖部骨折的流行病學資料 骨質疏松性髖部骨折導致的死亡率已超過了乳腺癌 椎體 髖部 腕部 50607080 40302010 年齡 歲 每1000名女性年發生數量 WasnichRD OsteoporosInt1997 7Suppl3 68 72 女性骨質疏松性骨折發生情況 31 年齡 歲 椎體 髖部 腕部 50607080 400020000 每1000名男性年發生數量 WasnichRD OsteoporosInt1997 7Suppl3 68 72 男性骨質疏松性骨折發生情況 TrombettiAetal OsteoporosInt 2002 13 731 737 普通人群預期生存率 2 4 6 8 10 0 00 0 25 0 50 0 75 1 00 生存可能性 髖部骨折后年限 年 0 髖部骨折生存率 女性的死亡危險 50歲女性一生的死亡危險 髖部骨折 2 8 乳腺癌 2 8 子宮內膜癌 0 7 CooperC AmJMed 1997 103 2A 12S 17S 40 無法獨立行走 30 永久致殘 20 死亡 80 髖部骨折一年之內 患者 日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力 髖部骨折的危害性 髖部骨折的危害性 髖部骨折是最嚴重的骨質疏松性骨折通常由于摔倒引起 一般需要外科手術術后只有少數病人能夠完全恢復至骨折前的水平有25 35 的患者出院后日常生活不能自理髖部骨折更嚴重的危害性是 有20 的髖部骨折患者會在一年內死亡有20 的患者將在一年內再次發生骨折骨折后進行恰當藥物治療 可降低50 的再次骨折危險 KanisJA Osteoporosis BlackwellHealthcareCommunicationsLtd 1997 Sirisetal 2002JAMAsubmitted O NeillTWetal JBoneMinerRes 1996 11 1010 1018 5 25 50 54 女性 10 18 years 75 79 男性 50 54 75 79 歐洲椎體骨折流行病學 years 4 9 36 6 50 59歲 女性 80歲 北京婦女椎體骨折的發生率 Lingetal JBoneMineralRes2000 15 2019 25 各種主要的骨質疏松性骨折的死亡率 5年前瞻性群組研究 CnterJRetal Lancet1999 353 878 882 骨質疏松性骨折的外科治療手段 骨質疏松患者骨折愈合時間顯著延長 老年骨與關節病的防治 0 5 10 15 股骨頸 股骨轉子間 股骨干 骨折愈合時間 周 急性制動后骨丟失 急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1 該數值相當于正常情況下一個人一年的 生理性骨丟失量 急性制動引起鈣吸收負平衡 以每天150 200mg的速度丟失骨鈣急性制動后骨吸收率短期迅速升高 并伴隨骨形成受到持續抑制 導致骨丟失 KrolnerBetal ClinSci1983 64 537 40TsakalakosNetal OsteoporosInt 1993Dec 3 6 337 40RiggsBL etal JClinInvest1981 67 328 35 M M PETERSENetal Bone 1997 20 5 491 495 骨折后局部骨密度的變化 股骨頸 脛骨近端 P 0 0002 P 0 003 骨密度降低百分比 9 6 22 1 13 7 18 6 25 20 15 10 5 0 1年后對側肢體骨折 1年后假體遠端骨折 6個月后相鄰椎體骨折 然而 面對這樣的患者 骨質疏松癥一個未被充分認識的重要疾病 人數 僅19 骨折患者接受過治療 N 934 132 65 23 25 3 15 8 10 7 僅3 的髖部骨折患者接受了骨密度檢查僅15 8 的女性及10 7 的男性患者接受抗骨質疏松藥物治療 如果把單純補鈣也算作治療 上海13個區所有1 2 3級醫院統計資料 男性1017例 女性1833例 1997年 保守估計全球一年直接和間接用于髖部骨折的費用是1315億美元 更近的資料表明 每年用于骨質疏松性骨折的醫療費用 美國是200億美元 歐盟是300億美元 Osteoporosis Lancet2006 367 2010