1 第六章心血管系統疾病 溫州醫科大學第二臨床學院病理教研組溫州醫科大學附屬第二醫院病理科 概述 心血管系統 心臟 血管常見疾病 炎癥性 風心細心病心血管性 高心冠心腫瘤性 原發性轉移性先天性 先心肺源性 肺心代謝性 心肌病心瓣膜病 狹窄關閉不全周圍血管病 動脈瘤等 中國心血管病報告2013 本章節主要內容 動脈粥樣硬化高血壓風濕病感染性心內膜炎瓣膜病 了解 復習解剖學及組織學 正常成人心臟重量 250 300g 瓣膜 冠狀動脈 第一節動脈粥樣硬化 atherosclerosis AS 11 12 13 心血管系統最常見疾病研究進展 從局部的節段性 彌漫性病變基本病變 動脈內膜脂質沉積 內膜纖維化 粥樣斑塊形成 管壁變硬 管腔狹窄 動脈硬化是一組動脈硬化性疾病 包括AS 動脈中層鈣化和細動脈硬化 14 一 危險因素 1 高脂血癥 hyperlipidemia 膽固醇 甘油三酯升高是重要危險因素之一 LDL VLDL與AS正相關膽固醇 與CHD死亡率 危險程度正相關 HDL 抗AS CHD發病作用 一 病因和發病機制 15 2 高血壓 機制不十分清楚 機械性壓力和沖擊作用 內膜損傷3 吸煙 CO 內皮缺氧損傷 使LDL易于氧化 含有糖蛋白 激活 及致突變物質 SMC增生4 致繼發性高脂血癥的疾病 糖尿病 甘油三脂和VLDL HDL 高血糖 LDL氧化高胰島素血癥 高胰島素 A壁SMC 甲狀腺功能減退癥和腎病綜合征 LDL 16 5 遺傳因素 約200種基因可能對脂質的攝取 代謝 排泄產生影響 LDL受體基因突變 LDL 家族性高膽固醇血癥6 其他因素 1 年齡 年齡 接觸致AS因素機會多動脈壁本身增生性改變 2 性別 雌激素影響脂質代謝 降低膽固醇水平 絕經后與男性相同 3 肥胖 易患高脂血癥 高血壓 糖尿病 18 二 發病機制 1 脂質滲入學說 LDL為小 致密的微粒 較易穿透動脈內膜 2 損傷 應答反應學說 內皮損傷學說刺激因素 內皮細胞損傷 通透性增加 變性壞死脫落 脂蛋白融入血管壁并激活血小板加重內皮損傷 分泌生長因子 激活中膜SMCAS斑塊是EC對多種損傷因素修復性反應的結果損傷因素 機械 LDL 高膽固醇血癥 免疫作用 過氧化脂質 吸煙 毒素 病毒等 19 損傷EC分泌生長因子 激活A中膜SMC 遷入內膜 經表面LPL受體吞噬脂質 SMC源性泡沫細胞 吸引MC遷入內皮下間隙 經清道夫受體等與ox LDL結合 MC源性泡沫細胞 增生 轉化 分泌細胞因子及合成細胞外基質 20 3 動脈SMC增殖或突變學說 平滑肌細胞遷移和增殖 對粥樣硬化性損傷反應活躍4 炎癥學說AS是血管壁的慢性炎癥反應CRP 預測CHD危險的指標 21 5 單核巨噬C作用學說巨噬C作用 吞噬作用 巨噬細胞表面存在LDL受體和清道夫受體 與氧化變性LDL結合 多數MC源性泡沫細胞 促進增殖作用 釋放各種因子 SMC遷移和增生 22 24 一 基本病變1 脂紋 fattytreak 早期病變 1 肉眼 淡黃色點狀 條紋狀 不隆起或稍隆起 位于主A后壁及分支開口處 二 病理變化 蘇丹 染色 26 2 鏡下 病灶處內膜下大量泡沫細胞 foamcell 聚集巨噬C源性 肌源性 27 28 2 纖維斑塊 fibrousplaque 1 肉眼 黃色 瓷白色 蠟滴樣 散在不規則隆起斑塊 2 鏡下 表面 纖維帽 SMC 細胞外基質 膠原纖維 深層 泡沫C SMC 基質 炎癥C 29 纖維斑塊 31 3 粥樣斑塊 Atheromatousplaqueoratheroma 1 肉眼 大小不等 黃白色隆起斑塊切面表面白色質硬 深部質軟粥樣物質 32 2 鏡下 表面 纖維帽 深層 大量無定形壞死物 膽固醇結晶 鈣鹽沉積 底部及邊緣 肉芽組織 淋巴細胞 泡沫細胞 中膜 不同程度萎縮 變薄 34 35 36 37 4 繼發性改變 1 斑塊內出血 新生血管破裂 大量 動脈急性完全閉塞 如冠狀A 心肌梗塞 2 斑塊破裂 破裂 潰瘍 粥樣物 栓塞 3 血栓形成 潰瘍 血栓形成 動脈阻塞 相應器官梗死 4 鈣化 動脈壁變硬 脆 5 動脈瘤形成 中膜萎縮 血管壓力 動脈瘤 破裂大出血 6 血管管腔狹窄 致相應器官缺血 38 40 粥樣硬化斑塊破裂潰瘍形成 41 腹主動脈 髂動脈血栓形成 42 斑塊內鈣化 43 44 動脈瘤形成 管腔狹窄 血栓形成機化再通 46 二 主要動脈的病變1 主AAS 1 部位 好發于主A后壁及分支開口處 腹主A 胸主A 主A弓 升主A 2 病變 管腔大 癥狀不明顯 易形成動脈瘤 破裂致大出血 2 冠狀動脈粥樣硬化及冠心病 1 冠狀動脈粥樣硬化 好發部位 左冠狀A前降支 右主干 左主干或左旋支 后降支 右冠狀動脈 左冠狀動脈 病變特點 切面呈新月形 斑塊位于血管心壁側 偏心性狹窄四級 25 以下 26 50 51 75 76 以上 冠狀動脈粥樣硬化 管腔狹窄 2 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 coronaryheartdisease CHD 概念 冠狀動脈性心臟病 簡稱冠心病 是因冠狀A狹窄所致心肌缺血而引起 也稱缺血性心臟病 ischemicheartdisease IHD 病因及機制 冠狀A供血不足冠狀AAS狹窄 復合性病變 痙攣 心肌耗氧量劇增 血壓 過勞 情緒激動等 心肌負荷 CHD的臨床表現 1 心絞痛 anginapectoris 急性短暫心肌缺血缺氧 以胸痛為特點的臨床綜合征 心肌耗氧量 急性 暫時性冠狀A供血相對不足 2 機制 心肌缺氧 代謝產物堆積刺激心臟局部神經末梢3 臨床分型 1 穩定性心絞痛 一般不發作 僅在體力過度 耗氧量增加時發作 可穩定數月 管腔狹窄 75 2 不穩定性心絞痛 進行性加重 輕度負荷或休息時發作 常有AS的繼發改變 3 變異性心絞痛 無明顯誘因 多在休息或夢醒時發作 2 心肌梗死 myocardialinfarction MI 概念 冠狀A供血中斷 供血區持續缺血 較大范圍的心肌壞死 類型 心內膜下心肌梗死 subendocardialmyocardialinfarction 部位 指梗死區僅累及心室壁心腔側1 3心肌 并波及乳頭肌及肉柱 病變 多發性 小灶性壞死 0 5 1 5CM散在于左心室壁 環狀梗死 circumferentialinfarction 累及整個心內膜下心肌 透壁性心梗 transmuralmyocardialinfarction 典型心梗類型 累及心壁三層 常呈片狀 較大 累及全層或深達室壁2 3 梗死部位與閉塞的冠狀動脈供血區一致 部位常見 50 左前降支供血區 左室前壁 心尖部 室間隔前2 3其次 25 右冠狀A供血區 左室后壁 室間隔后1 3 右心室 病理變化 貧血性梗死 蒼白 土黃色 形狀不規則 6小時肉眼才能辨認鏡下心肌纖維凝固性壞死 中性粒細胞浸潤4天后出現充血出血帶7天 2周肉芽組織3周疤痕 生化改變 SGOT SGPT LDH 和CPK 對診斷有幫助 合并癥 心力衰竭 左室乳頭肌梗死 二尖瓣關閉不全 左心衰心肌收縮力 全心衰竭 心臟破裂 2周內發生原因 壞死中性粒細胞和單核細胞釋放酶后果 左室前壁 急性心包填塞間隔 左室血 右室 右心功能不全 室壁瘤ventricularaneurysm 常見愈合期部位 左室前壁近心尖處后果 心衰 附壁血栓形成 瘤壁破裂 附壁血栓形成muralthrombosis 心內膜受累 粗糙 血栓形成 脫落 栓塞 心源性休克 梗死面積 40 輸出量 休克 急性心包炎 15 30 2 4天 急性纖維素性心包炎 心律失常 傳導系統受累或電生理紊亂所致 心臟驟停 猝死 3 心肌纖維化 myocardialfibrosis 概念 中 重度冠狀AS性狹窄 心肌持續或反復缺血缺氧 心衰的慢性缺血性心臟病 肉眼 心臟增大 心腔擴張 多灶性白色纖維條塊 鏡下 心肌細胞空泡變 陳舊性心肌梗死灶 多灶性纖維化 臨床表現 心律失常或心衰 4 冠狀動脈猝死 suddencoronarydeath 誘因 飲酒 過勞 吸煙 運動部分病例 死于夜間 病變 冠狀AAS 1支以上冠狀A中重度狹窄 相應心肌病變 嚴重心律失常少數AS病變輕 可能與合并冠狀A痙攣 心律失常有關 74 3 頸A 腦AAS 好發部位 頸內A起始部 基底A 大腦中A及Willis環病變 腦萎縮 血管狹窄 缺血 腦軟化 血栓形成 閉塞 腦梗死 多見于顳葉 內囊 尾狀核 豆狀核 丘腦 腦出血 AS