醫醫院院住住院院病病歷歷質質量量評評分分細細則則 20162016年年試試行行 扣分需標注扣分理由 總標準分扣完為止 不倒扣分 一一 病病案案首首頁頁 5 5分分 書寫項目 檢查要求扣分標準 扣分分值 評 級 病案首頁 各項目填寫完整 正確 規范 首頁中姓名 性別 身份證號碼 聯系人及聯系方式 地址 血型等重要 信息錯寫或漏寫 2 診斷 手術操作名稱未填寫或填寫錯誤5 首頁及病歷中診斷部位左右錯誤導致嚴重后果丙級 錯寫或漏寫重要的次要診斷 診斷排序不當 診斷不完整1 2 項 缺科主任或治療組長簽名 其他欄目缺經治醫師簽名1 欄目中有 的 應在 內填寫適當的阿拉伯數字 欄目中有沒有 可填寫內容的 填寫 不得空項 0 5 處 藥物過敏情況漏寫或錯寫1 2 項 其他項目未填寫或填寫錯誤或不規范0 2 項 二二 入入院院記記錄錄 2020分分 書寫項目檢查要求扣分標準 扣分分值 評 級 入院記錄 入院記錄由執業醫師在患者入院后24小時內完成 書寫 形式符合要求 缺入院記錄 或未在24小時內完成 或非執業醫師書寫 丙級 書寫形式不符合要求1 1 一般項目填寫齊全 準確缺項或錯誤或不規范0 5 項 2 主訴 1 不超過20個字能導出第一診斷超過20個字 未導出第一診斷1 2 癥狀及持續時間 原則上不用診斷名稱代替 主訴不規范 或用診斷代替而在現 病史中發現有癥狀 1 3 現病史 1 發病情況 記錄發病時間 地點 起病緩急 前驅 癥狀 可能的原因或誘因 缺一項內容1 項 2 主要癥狀特點及其發展變化情況 按發生的先后順 序描述主要癥狀的部位 性質 持續時間 程度 緩解 或加劇因素 以及演變發展情況 缺一項內容1 項 3 伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥 狀之間的相互關系 缺一項內容1 項 4 發病以來診療經過和結果 記錄患者發病后到入院 前 在院內 外接受檢查與治療的詳細經過及效果 對 患者提供的藥名 診斷和手術名稱需加以引導號 以示區別 一項內容不符合要求0 5 項 5 發病以來一般情況 簡要記錄患者發病后的精神狀 態 睡眠 飲食 大小便 體重等情況 一項不符合要求0 5 項 6 與本次疾病雖無緊密關系 但仍需治療的其他疾病 情況 在現病史后另起一段予以記錄 一項不符合要求0 5 項 4 既往史 記錄一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預防接種史 手術外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史等 缺內容1 項 記錄有缺陷0 5 項 5 個人 史 婚 育史 月經史 家族 史 1 記錄出生地及長期居留地 生活習慣及有無煙酒藥 物等嗜好 職業與工作條件及有無工業毒物 粉塵 放 射性物質接觸史 有無冶游史 缺個人史或遺漏與診治相關的個人 史 1 項 記錄有缺陷0 5 項 2 婚姻狀況 結婚年齡 配偶健康狀況 有無子女等 女性患者記錄初潮年齡 行經天數 間隔天數 末次 月經 或閉經年齡 月經量 痛經及生育情況 缺婚育史 月經史1 項 記錄有缺陷0 5 項 3 父母 兄弟 姐妹健康狀況 有無與患者類似疾病 有無家族遺傳傾向的疾病 缺家族史1 項 缺項或家族中有死亡未描述原因0 5 項 6 體格 檢查 1 項目齊全 填寫完整 內容包括 體溫 脈搏 呼 吸 血壓 一般情況 皮膚 粘膜 全身淺表淋巴結 頭部及五官 頸部 胸部 胸廓 肺部 心臟 血管 腹部 肝脾等 直腸 肛門 外生殖器 脊柱 四 肢 神經系統等 頭 頸 胸 腹 脊柱 四肢 神 經系統等缺少任何一項檢查記錄 0 5 1 項 2 與主述現病史相關的查體項目有重點描述 且與鑒 別診斷有關的體檢項目充分 與本次住院相關查體項目不充分2 項 3 專科檢查情況全面 正確 與鑒別診斷有關的體征 記錄詳細 漏寫重要的陽性體征 漏寫有鑒別 診斷意義的陰性體征 2 項 7 輔助 檢查 記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果 寫明檢查日期 院外檢查注明檢查醫院名稱及檢查號 有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺 陷 1 項 8 初步 診斷 入院診 斷 診斷合理 疾病名稱規范 主次分明 對待查病例應列 出可能性較大的診斷 缺初步診斷2 診斷不合理 不規范 排序有缺陷 僅以癥狀或體征代替診斷 1 患者入院后48小時內有主治醫師入院診斷 缺入院診斷 或未在患者入院后48 小時內完成 4 9 醫師 簽名 本院執業醫師書寫并簽名無醫師簽名1 三三 病病程程記記錄錄 3030分分 書寫項目檢查要求扣分標準 扣分分值 評 級 1 首次 病程記 錄 1 由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成 缺首次病程記錄或未在入院8小時內 完成或非執業醫師代寫首次病程記 錄 丙級 2 病例特點 對病史 體格檢查和輔助檢查進行全面 分析 歸納和整理后寫出本病例特征 包括陽性發現和 具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 要求重點突出 邏輯性強 缺一項或拷貝入院記錄內容未歸納 提煉 2 項 3 診斷依據及鑒別診斷 擬診分析 根據病例特點 提出初步診斷和診斷依據 對診斷不明的寫出鑒別診 斷并進行分析 對下一步診治措施進行分析 一項書寫有缺陷 分析討論 鑒別 診斷不夠 診療計劃無具體內容 無評估內容等 2 項 4 診療計劃 提出具體的檢查及治療措施安排 2 日常 病程記 錄 1 病危患者根據病情變化隨時書寫 每天至少一次 時間記錄到分鐘 病重患者至少2天記錄一次 病情穩定 的患者 至少3天記錄一次 危重患者未按規定記錄病程記錄2 次 病情穩定的患者未按規定病程記錄1 次 2 新病人入院后連續3天病程記錄 新患者入院后未連續記錄3天病程記 錄 2 次 3 記錄患者的病情變化情況 包括患者自覺癥狀 體 征 分析其原因 未及時記錄病情變化 觀察記錄無 針對性 對新的陽性發現無分析及 處理 1 次 4 記錄重要的輔助檢查結果及臨床意義 未記錄重要 異常檢查結果或無分 析 判斷 處理 1 次 5 記錄所采取的診療措施 醫囑更改內容及理由 未記錄所采用的診療措施 未對更 改藥物 治療方式進行說明 1 次 6 記錄向患者及其近親家屬告知的重要事項及其意愿 必要時請患方簽字 未記錄向患者告知情況1 次 7 實習的醫生書寫的病程記錄必須由上級醫師按規定 的時限簽改 未能在規定的時限內簽改0 5 次 8 輸血當天病程記錄輸血適應證 輸血種類及量 有 無輸血反應 病程中無記錄或記錄有缺陷1 次 9 抗菌藥物的使用及變更要有分析 有記錄病程中無記錄或記錄有缺陷1 項 6 體格 檢查 1 項目齊全 填寫完整 內容包括 體溫 脈搏 呼 吸 血壓 一般情況 皮膚 粘膜 全身淺表淋巴結 頭部及五官 頸部 胸部 胸廓 肺部 心臟 血管 腹部 肝脾等 直腸 肛門 外生殖器 脊柱 四 肢 神經系統等 頭 頸 胸 腹 脊柱 四肢 神 經系統等缺少任何一項檢查記錄 0 5 1 項 10 激素的大劑量或長期使用要有記錄有分析病程中無記錄或記錄有缺陷1 項 11 患者出院后24小時內應有上級醫師評估并同意出 院的病程記錄 無出院病程記錄或評估內容2 次 3 上級 醫師首 次查房 記錄 1 患者入院48小時內完成上級醫師查房記錄 缺上級醫師首次查房記錄或未在患 者入院48小時內完成 乙級 2 記錄上級醫師姓名 專業技術職務 補充的病史和 體征 分析其原因 未記錄上級醫師查房 或記錄中對 病史 體征無補充內容 缺病情評 估內容 2 項 3 記錄上級醫師對診斷依據與鑒別診斷的分析及診療 計劃等 無必要的分析討論 無鑒別診斷2 項 分析討論不夠或復制首次病程記錄 內容 1 2 項 4 日常上 級醫師查 房記錄 記錄查房醫師的姓名 專業技術職務 對病情的分析和 診療意見等 查房無內容 無分析 無診療意見1 2 次 5 有創 診療操 作記錄 在操作完成后即刻書寫 內容包括操作名稱 操作時間 操作步驟 結果及患者一般情況 激記錄過程是否順 利 有無不良反應 術后注意事項及是否向患者說明 操作醫師簽名 有創診療操作無記錄乙級 記錄不及時或記錄不全面0 1 項 6 會診 記錄 1 常規會診48小時內完成 急會診10分鐘內到場 并 在會診結束后即刻完成會診記錄 有會診醫囑無會診記錄單乙級 2 申請會診記錄 應當簡要記載患者病情及診療情況 申請會診的理由和目的 申請會診醫師簽名等 會診記錄書寫有漏項或有缺陷1 2 次 3 會診記錄 包括會診意見 會診醫師所在的科別或 者醫療機構名稱 會診時間及會診醫師簽名等 4 申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情 況 未在病程記錄中記錄會診意見執行 情況 1 2 次 7 疑難 病例討 論記錄 對確診困難或療效不確切病例及時進行討論 內容包括 討論日期 主持人 科主任或副高以上職稱 參加人 員姓名及專業技術職務 具體討論意見及主持人小結意 見等 對確診困難或療效不確切病例未進 行討論 乙級 記錄內容簡單或無分析或內容有明 顯缺陷 1 2 次 8 搶救 記錄 在搶救結束后6小時完成 內容包括病情變化情況 搶救 時間及措施 參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱 等 時間應記錄到分鐘 有搶救無搶救記錄或未在搶救結束 后6小時內完成 乙級 書寫內容有缺陷1 次 危重癥搶救后缺對患者緊急病情評 估 2 次 9 交接 班記錄 轉科 記錄 階段小 結 交接班記錄 交班和接班醫師分別對患者病情及診療情 況進行簡要總結 交班記錄在交班前完成 接班記錄在 接班后24小時內完成 內容符合要求 缺交接班記錄 轉科記錄 階段小 結或未按時完成或交班與接班 轉 出與轉入記錄內容雷同 2 次 轉科記錄 轉出記錄在轉科前完成 入科記錄在患者入 科后24小時內完成 內容符合要求 階段小結 患者住院時間較長 經治醫師每月必須對患 者的病情進行總結 內容包括 入院日期 出院日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經過 目前情況 目前診斷 診療計劃 醫師簽名 等 缺階段小結乙級 缺病情評估內容或書寫有缺陷1 2 次 10 病 重 病危 患者護 理 1 由護士根據相應專科的護理特點書寫缺病重 病危 患者護理記錄丙級 2 日常 病程記 錄 2 內容包括患者姓名 科別 住院病歷號 或病案號 床位號 頁碼 記錄日期和時間 出入液量 體溫 脈搏 呼吸 血壓等病情觀察 護理措施和效果 護 士簽名等 記錄時間應具體到分鐘 缺項或不規范0 5 項 11 術前 小結 1級及1級以上手術在患者手術前 由經治醫師對患者病 情所作的總結 包括簡要病情 術前診斷 手術指征 擬施手術名稱和手術方式 擬施麻醉方式 注意事項 并記錄手術者術前查看患者相關情況等 缺術前小結5 有缺陷 漏項等0 5 次 12 術前 討論記 錄 1 1級及1級以上手術在術前24小時內完成手術前討論 1 2級手術根據情況由治療組進行術前討論 3 4級及 以上和危重 致殘 新手術 特殊手術等全科討論 疑 難復雜者在全科討論的前提下進行全院討論 并要求手 術者參加 未按規定要求進行術前討論或手術 者未參加 丙級 2 對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措 施進行討論 對手術方式或術中可能出現的問題 及應對措施討論不夠 2 次 3 內容包括術前準備情況 手術指征 手術方案 可 能出現的意外及防范措施 參加討論者的姓名及專業技 術職務 具體討論意見及主持人小結意見 討論日期 記錄者的簽名等 有漏項或記錄有缺陷0 5 次 4 特殊 重大 新手術必須由科室申請并報醫務科處 審批 缺批文乙級 5 請院外專家會診或手術必須由科室申請并報醫務處 審批 缺批文乙級 13 手術 記錄 1 由手術者書寫 術后24小時內完成 特殊情況下由 第一助手書寫時 必須有手術者簽名 缺手術記錄或未在術后24h內完成丙級 第一助手書寫缺手術者簽名5 次 2 包括一般項目 患者姓名 性別 年齡 科別 病 房 床號 住院號 手術日期 術前診斷 術中診斷 手術名稱 手術者及助手姓名 麻醉方法 手術經過 術中出現的情況及處理等 缺項或不規范0 5 項 3 使用人體植入物者病歷中應填有植入醫療器械使用登 記表 含條形碼 缺植入醫療器械使用登記表 含條 形碼 丙級 14 術后 首次病 程記錄 1 由參加手術的醫師在患者術后即時完成 并連續記 錄三天 缺術后首次病程記錄乙級 術后缺連續3次術后病程記錄2 次 2 內容包括手術時間 術中診斷 麻醉方式 手術方 式 手術簡要經過 術后處理措施 術后應當特別注意 觀察的事項等 缺項或不規范0 5 項 15 麻醉 術前訪 視記錄 1 1級及以上手術由麻醉醫師術前完成麻醉術前訪視 并進行麻醉前評估 缺麻醉術前訪視記錄丙級 缺麻醉評估記錄2 2 包括姓名 性別 年齡 科別 病案號 患者一般 情況 簡要病史 與麻醉相關的輔助檢查結果 擬行手 術方式 擬行麻醉方式 麻醉適應癥及麻醉中需注意的 問題 術前麻醉醫囑 麻醉醫師簽字并填寫日期 缺項或不規范0 5 項 16 麻醉 記錄 1 1級及以上手術由麻醉醫師完成 并進行麻醉中病 情評估 缺麻醉記錄丙級 10 病 重 病危 患者護 理 缺麻醉中病情評估2 2 內容包括患者一般情況 術前特殊情況 麻醉前用 藥 術前診斷 術中診斷 手術方式及日期 麻醉方式 麻醉誘導及各項操作開始及結束時間 麻醉期間用藥 名稱 方式及劑量 麻醉期間特殊或突發情況及處理 手術起止時間 麻醉醫師簽名等 缺項或不規范0 5 項 17 麻醉 術后訪 視記錄 1 1級及以上手術由麻醉醫師術后完成 并進行麻醉 后病情評估 缺麻醉術后訪視記錄丙級 缺麻醉后病情評估記錄2 2 包括姓名 性別 年齡 科別 住院號 患者一般 情況 麻醉恢復情況 清醒時間 術后醫囑 是否拔除 氣管插管等 如有特殊情況應詳細記錄 麻醉醫師簽字 并填寫日期 缺項或不規范0 5 項 18 手術 風險評 估記錄 1 由手術醫師 麻醉醫師和巡回護士三方在術前24小 時內對病情進行手術風險評估 評估后在相應的欄目中 簽名 缺手術風險評估紀錄丙級 2 手術風險標準依據是根據手術切口清潔程度 麻醉 分級 手術持續時間這3個變量進行計算其手術的風險分 級 項目不全或記錄不規范0 5 項 19 手術 安全核 查記錄 1 由手術醫師 麻醉醫師和巡回護士三方在患者麻醉實 施前 手術開始前和離室前進行核對 確認并簽名 缺手術安全核查記錄丙級 2 核對患者身份 手術部位 手術方式 麻醉及手術 風險 手術使用物品清點等內容進行核對的記錄 輸血 的患者還應對血型 用血量進行核對 缺一方核查者簽名或核查項目不全 或記錄不規范 0 5 項 20 手術 物品器械 清點記錄 體腔內手術必須有手術物品器械清點記錄 由手術者 器械護士 巡回護士在手術結束前清點后即時完成 手術護理記錄單中缺手術物品器械 清點記錄 丙級 21 病危 重 通知書 病危 重 通知書各項填寫完整 1式2份 1份交給患者 1份歸入病歷保存 有病危 重 醫囑無病危 重 通 知書 乙級 填寫不規范或漏項0 2 處 四四 出出院院記記錄錄 8 8分分 死死亡亡病病例例按按 死死亡亡病病歷歷質質量量評評分分細細則則 評評價價 檢查要求扣分標準 扣分值 評級 1 出院記錄在患者出院后24小時內完成缺出院記錄或未在規定時間內完成丙級 2 出院記錄內容包括入院日期 入院時間 入院情況 入院診斷 診療經過 出院診斷 出院情況 出院醫囑等 含病理號 MRI CT X線等重要信息 缺項或不規范0 5 項 出院醫囑不具體 出院帶藥未寫明 藥名 劑量 用法 帶藥總量及隨 訪要求和注意事項膠帶等 1 2 項 3 出院診斷依據充分 診斷全面 明確 出院醫囑合理規范記錄有缺陷1 2分 4 出院記錄應有上級醫師簽名缺上級醫師簽名2 五五 知知情情同同意意書書 1010分分 書寫項目檢查要求扣分標準扣分值 評級 知情同 意書 1 手術 麻醉 輸血 放療 化療 特殊檢查 治療 等需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 患者拒 絕檢查治療措施 自動出院等 均應有患方簽署意見并 簽名的知情同意書 缺知情同意書丙級 僅有患方簽名 無患方簽署意見5 2 手術 麻醉 輸血 放療 化療 特殊檢查 治療 等 知情同意書記錄規范 內容包括項目名稱 可能出現的并發 癥 風險 患方意見并簽名 醫師簽名等 缺項或內容不全 書寫不規范1 2 項 3 具備民事行為能力的患者 因保護性醫療制度限制 患者本人無法簽知情同意書者 必須有授權委托人簽署 知情同意書 同時必須有授權委托書 缺必備的授權委托書丙級 信息填寫欠完整 規范2 項 親屬或關系人簽名與授予權委托書 簽名不一致 乙級 六六 醫醫囑囑 輔輔助助檢檢查查報報告告單單及及體體溫溫單單 1212分分 16 麻醉 記錄 1 1級及以上手術由麻醉醫師完成 并進行麻醉中病 情評估 書寫項 目 檢查要求扣分標準 扣分分值 評 級 醫囑單 1 醫囑內容應當準確 清楚 規范 每項醫囑應當只包 含一個內容 禁止有非醫囑內容 一處不符合要求0 5 處 2 每項醫囑有明確的開具 停止 執行時間 有醫師 護士 電子簽名 每頁醫囑均有醫師護士手寫總簽名 缺簽名乙級 3 取消醫囑時 用紅色墨水標注 取消 字樣并簽名取消醫囑不規范0 5 處 輔助檢 查報告 單 1 輔助檢查報告單與醫囑相符 報告單完整無遺漏不相符或缺有重要價值的報告單乙級 2 認可的其他醫院的輔助檢查結果 病歷中應有報告單 原件或復印件 缺少一張報告單1 3 已輸血 包括備血 病例應有輸血前常規檢查項目 血常規 肝功能 血型 肝炎項目 HIV抗體 梅毒抗體 缺輸血 備血前常規檢查項目丙級 4 手術病例手術前完成常規輔助檢查項目 血尿糞常規 出凝學時間 病毒功能 肝功腎功 心電圖 胸片等 未完成常規檢查項目0 5 項 5 輔助檢查報告單項目齊全 內容規范 黏貼規范報告單不全或內