從2014中國心衰診治指南看藥物治療推薦2014-05-25 15:15閱讀： 349 來源：門診雜志責任編輯：潘樂樂導讀2014年中國心力衰竭診斷和治療指南（簡稱新指南）己頒布，全文近5千字，內容豐富，反映了該領域的新進展，適合我國臨床醫師應用。本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的藥物治療進行解讀，包括收縮性心衰和舒張性心衰。這兩種慢性心衰在新指南中分別采用國際 2014年中國心力衰竭診斷和治療指南（簡稱新指南）己頒布，全文近5千字，內容豐富，反映了該領域的新進展，適合我國臨床醫師應用。本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的藥物治療進行解讀，包括收縮性心衰和舒張性心衰。這兩種慢性心衰在新指南中分別采用國際上較為通用的名稱，即左心室射血分數降低性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分數保存性心力衰竭（HFPEF）。 一、藥物治療 的現代理念 治療心衰的傳統方法主要是強心、利尿和擴血管，以改善血流動力學狀態。近20年研究已證實心衰的發生和發展主要源于神經內分泌尤其是腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）和交感神經系統的長期持續性過度激活，導致心肌重構，后者反過來又進一步激活神經內分泌系統，造成惡性循環。心肌重構引起心臟擴大、心功能下降，發生心衰，并最終進展至終末期心衰階段。因此，現代心衰治療著重于應用阻斷RAAS和交感神經系統的藥物。近期又有一個新的理念浮現出來，即在標準抗心衰治療基礎上降低心率治療可以顯著提高療效（SHIFT試驗，2010年），由此單純降低心率的藥物也開始進入心衰處理方案。 二、慢性收縮性心衰的基本治療藥物 慢性收縮性心衰的基本治療藥物可分為兩大類，即改善癥狀但可以長期維持使用的藥物（利尿劑和地高辛），以及能夠改善預后的藥物。后者主要有RAAS阻滯劑如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB），醛固酮拮抗劑，受體阻滯劑為交感神經系統阻滯劑，這兩類均為神經內分泌阻斷劑。此外，還有伊伐布雷定為竇房結起搏電流（If）抑制劑，其雖然列為改善預后的藥物，但還有爭議，臨床試驗證據還不夠充分。 三、慢性收縮性心衰藥物治療的步驟和路徑 慢性收縮性心衰藥物治療分五步進行：1.伴液體滯留患者先應用利尿劑；2.繼以ACEI或受體阻滯劑；3.盡快使兩藥聯用，形成“黃金搭檔”；4.無禁忌證患者可再加用醛固酮拮抗劑；5.形成“金三角”。如果這3種藥已達循證劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，且竇性心律，靜息心率70次/分，LVEF35%，可再加用伊伐布雷定（圖1）。 四、ACEI和受體阻滯劑 ACEI和受體阻滯劑均為慢性心衰治療的基石，適用于所有伴癥狀（NYHA級）收縮性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。應從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，且必須終生應用。 ACEI和受體阻滯劑何時開始使用？ 過去主張先用利尿劑，待液體滯留消除才開始加用這兩種藥物。但這樣做可能會推遲ACEI和/或受體阻滯劑這兩種改善預后藥物開始應用的時間。因此新指南建議，對于輕至中度水腫，尤其住院可作密切觀察的心衰患者，兩者可與利尿劑同時使用。對于顯著和嚴重水腫的心衰患者，還是應待利尿劑充分發揮作用，水腫消除或明顯消退，血流動力學狀態較為穩定后再開始應用ACEI和/或受體阻滯劑，這樣做較為穩妥。 ACEI和受體阻滯劑孰先使用？ 新指南提出，哪一種先用均可以。臨床醫師可根據患者情況酌定。為避免影響血壓，兩者一般不同時加用，在一種藥用至小至中等度劑量，且血壓穩定情況下，便可加用另一種藥。然后兩者交替遞加劑量，直至達到目標劑量或最大耐受劑量。 五、醛固酮拮抗劑 此類藥傳統上僅用于NYHA級患者。EMPHASES-HF試驗證實NYHA級患者也可以從中獲益，使該藥成為ACEI、受體阻滯劑后又一個可以應用于所有伴癥狀心衰患者，并可改善預后的藥物。同時也成為ACEI、受體阻滯劑之后加用藥物的必然和唯一的選擇。臨床研究證實該類藥的臨床應用，包括與ACEI合用是安全的。而且，該藥還證實可以降低慢性心衰心臟性猝死發生率，而心衰患者猝死是很常見的。如此良好的效果，終于使醛固酮拮抗劑成為與ACEI、受體阻滯劑一樣不可或缺的心衰治療藥物。心衰基本治療方案也從“黃金搭檔”轉變為“金三角”。應用方法：小劑量開始，逐漸加量。依普利酮12.525mgqd或螺內酯1020mgqd。 另外，應該盡早形成“金三角”。這3種藥均能降低心衰的病死率；受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑兩者都可降低心臟性猝死率。金三角的出現是慢性心衰治療的重要進步。但也要認識到這3藥合用的風險：三者均可降低血壓；ACEI和醛固酮拮抗劑兩者的不良反應如血鉀水平升高、血肌酐升高，甚至腎功能損害等可以相疊加。故需密切觀察和小劑量開始逐漸遞增劑量，同一天各種藥物應用的時間也可以叉開。 六、ARB 此類藥在血管緊張素與其受體相結合的水平上阻斷RAAS的作用。近十多年所做的ARB治療慢性心衰的研究，大多取得陽性結果，但也并未證實ARB療效優于ACEI。新指南要求先應用ACEI，不能耐受ACEI的患者可以改用ARB，這樣的建議是合理的。這兩類藥在心衰治療中應用的先后次序是歷史決定的。 ACEI問世以及開展的證實其有效的臨床研究均早于ARB十多年，因而后來ARB治療心衰的臨床研究均必須在應用ACEI的基礎上進行，除非患者不能耐受ACEI。換言之，ARB對心衰有益的證據均來自不能耐受ACEI的患者，或來自基礎治療包括ACEI（實際上是這兩種藥合用）的患者。 ARB的優點是不良反應少，患者耐受性好，適合長期應用，可以預期其應用會日趨增加。新指南著重推薦有較充分循證證據的ARB即纈沙坦、坎地沙坦和氯沙坦3種。ARB也與ACEI一樣，需用至目標劑量或最大耐受劑量。晚近發表的HEEAL研究也證實ARB較大劑量（氯沙坦150mg/d）顯著優于小劑量（氯沙坦50mg/d）。 七、伊伐布雷定 該藥用于心衰的推薦主要基于SHIFT試驗提供的證據。在包括利尿劑和金三角的基礎治療下，該藥的加用使心衰患者心率降低811次/分，而心血管死亡和因心衰住院率較安慰劑對照組顯著降低18。各個亞組結果與總體結果完全一致。在近十多年心衰的臨床研究中出現這樣明確的陽性結果并不多見。 伊伐布雷定是迄今唯一的一種單純降低心率藥物，并未發現其對心血管系統和心臟功能具有其他影響。因而這一研究結果也提示了一個新的理念，即單純降低心率治療對慢性心衰患者可能有益。 應用方法 ：起始劑量2.5mg，2次/日，最大劑量7.5mg，2次/日，根據心率調整用量，靜息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反應有心動過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應等，均少見。 八、利尿劑 有或曾有過液體潴留的所有心衰患者，均應給予利尿劑治療（類，C級）。從小劑量開始，可酌情增加劑量，體重每日減輕0.51.0kg為宜，直至液體潴留消失，病情控制后以最小有效劑量長期維持，每日體重的變化是最可靠的監測指標。 首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。此類藥具有良好的量效關系，原則上劑量可不受限制，但長期使用大劑量并不能使患者獲益，反而可顯著增加利尿劑的各種不良反應。故目前傾向于推薦使用一個中等度的適當劑量，如呋塞米80100mg/d。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留或伴有高血壓的患者。 新型利尿劑托伐普坦系血管加壓素V2受體拮抗劑，其特點是排水不排鈉，主要適用于常規利尿劑抵抗和頑固性水腫、伴腎功能損害、低鈉血癥患者。 利尿劑的主要不良反應是電解質紊亂（低血鉀、低血鈉、低血鎂、稀釋性低鈉血癥等）和血容量不足。電解質紊亂可誘發嚴重的室性心律失常，甚至死亡。血容量不足和血液濃縮會導致低血壓和重要臟器的低灌注狀態，腎臟的長期或急性嚴重的低灌注可導致腎功能減退，甚至腎功能衰竭。 九、地高辛 洋地黃類藥物中只有地高辛開展過心衰治療的臨床試驗，長期應用可降低心衰惡化的住院率，治療中如撤除已使用的地高辛，反而會導致病情惡化，但該藥并不能降低患者的全因死亡率。已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續有癥狀的患者可加用地高辛（a類，B級）。LVEF45，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合?；A血壓偏低的患者可考慮早期與利尿劑、ACEI等合用。一般劑量為0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。 十、其他藥物 中藥治療 ：新指南提到中藥治療心衰取得的初步成績，并鼓勵作進一步的努力。其中，芪藶強心膠囊所做的研究發表在JACC上，得到國際上的認可。但該研究采用替代終點而非臨床終點事件，還需要做更多的驗證。由于中藥對心衰療效的證據尚不充分，新指南并未作出推薦，但并不排斥各地醫師根據自己的經驗和研究，選擇應用有一定臨床療效的中藥，作為心衰的輔助治療。 能量代謝藥物 ：近幾年的研究包括薈萃分析證實曲美他嗪、左卡尼汀、輔酶Q10等可以改善癥狀，提高心臟功能，甚至還可能改善臨床結局，新指南認為這一類藥治療心衰可能很有前景，值得深入探索。但現有的研究樣本量小，缺少前瞻性隨機對照研究，因而證據強度不夠，還不能推薦應用。但對于心衰并發冠心病或病因為冠心病患者，此類藥物對冠心病的療效已得到證實可以應用。 十一、慢性舒張性心衰的處理 新指南更新了診斷標準，診斷舒張性心衰應包括以下內容：1.有典型的心衰癥狀（如氣急）及體征（如水腫，多見于下肢足背和/或脛骨前區域）；2.心臟（主要是左室）未見增大，LVEF45；3.有心臟的結構性改變（如左室肥厚、左房增大）和/或超聲心動圖上有舒張功能障礙征象；4.符合該病流行病學特征：多見于老年、女性、有高血壓病史或心衰的病因為高血壓，往往伴糖尿病、肥胖、房顫等；5.心衰的生物學標志物B型利鈉肽和/或N末端B型利鈉肽原（BNP/NTproBNP）輕至中度升高，或至少在“灰區值”之間。 本病的治療仍是臨床上的一大難題，且近幾年該領域進展不大。那些在慢性收縮性心衰中證實有效并推薦的藥物如ACEI、受體阻滯劑等并未顯示對本病也同樣有效。簡言之，迄今尚未有一類藥物可以改善舒張性心衰的預后。目前較為普遍接受的治療方案包括以下要點： 1.緩解癥狀 ：主要應用利尿劑消除液體潴留、減少心室容量和左心室的舒張負荷。利尿劑的起始劑量宜小，因為舒張容量微小變化，可引起壓力和心臟搏出量的巨大改變，并導致低血壓的發生； 2.積極治療基礎疾病 ：（1）降低血壓極為重要，不僅適用于原有高血壓的患者，也適合基礎血壓并不高的患者，其目標水平為130/80mmHg。（2）如伴心肌缺血或心力衰竭由冠心病所致，除藥物治療的ABCD方案外，應積極考慮作冠脈血運重建術，視具體情況選擇冠脈旁路移植術或PCI術； 3有效控制各種合并癥 ：（1）要積極處理伴快速心室率的心房顫動。一是盡量轉復為竇性節律并長期維持。藥物選擇胺碘酮為首選，該藥在心衰時可以使用，不會誘發或加重心衰。二是對于無法