綜述 人體血壓的晝夜節律 36寸液晶2010-11-151 正常人血壓24小時的變化規律 通過24小時動態監測正常人及高血壓患者的血壓后，發現大部分人的血壓存在兩個高峰和一個低谷。早晨起床后68時為第一個血壓高峰；8時后開始下降；到下午46時為第二個高峰，不過其高度比第一高峰略低；此后血壓下降，到凌晨23時為低谷，也是全天的最低點；最后血壓逐漸上升，再進入次日的第一個高峰，血壓的波動曲線呈“雙峰一谷”的長柄勺形狀。二十四小時血壓曲線圖也有專家對我國正常人及高血壓患者進行24小時動態血壓監測，總結為兩個血壓高峰和兩個低谷，即早起68點為第一個血壓高峰；8點后開始下降，到中午12點至下午1點為第一個低谷；然后血壓開始上升，到下午58點為第二個高峰，也是全天血壓最高時間；此后血壓下降，到凌晨12 點為全天最低點，也就是第二個低谷；最后血壓逐漸上升，再進入次日的第一個高峰。2 勺型，深勺型，非勺型血壓 總體上來說，血壓的自然波動規律為白天血壓高，夜間血壓低；如果夜間血壓下降的幅度是白天血壓的10%20% ，稱為勺型血壓；如果大于20%稱為深勺型或超杓型血壓；如果夜間血壓下降不超過10%稱為非勺型血壓；夜間血壓不降反升的為反杓型血壓。勺型血壓為人體的正常生理調節血壓，而非杓型、超杓型、反杓型高血壓者易發生心、腦、腎等靶器官損害。3 血壓晨峰現象 3.1血壓晨峰的概念：通過對24小時血壓的進一步研究發現，24小時血壓的變異程度最大的時間段在清晨，即從睡眠狀態轉為清醒并開始活動時，血壓在較低的水平在短時間內迅速上升到較高的水平，甚至達到一天內的最高水平，將這種現象稱之為“血壓晨峰現象。” 3.2血壓晨峰的病理生理機制 近年來的研究認為血壓的晨峰現象和交感神經系統，腎素血管緊張素醛固酮系統，皮質醇，血管內皮系統等因素有關，這些系統的活性及其功能的大小也隨著白天和黑夜的變化而變化，引起了血壓的節律性變化。3.3.1血壓晨峰與交感神經系統：交感神經系統的激活可能是引起血壓晨峰的重要原因，通常人體24小時兒茶酚胺水平與晝夜變化節律相一致，當人體在睡眠狀態下，生命活動需要的能量減少，心臟的收縮性和心輸出量就相應的減少，當人體有睡眠狀態變為活動狀態時，為了適應這種變化，就要增加心輸出量，供給生命活動的能量，保證心，腦，腎等重要臟器的灌注，交感神經系統便是維持這種變化的重要物質之一，當交感神經系統興奮，兒茶酚胺分泌增加，腎上腺素，去甲腎上腺素分泌增多，心率增快，心輸出量增加，周圍血管阻力增加，引起血壓的升高；可見，交感神經系統的活性并非24小時內固定不變的，而是隨著機體生理活動的需要而變化，當這種變化規律與人體生理活動協調一致時，便更好的維持了人體的正常生命活動，在一定生理范圍內的血壓晨峰維持了人體的正常生理活動的需要 ；一旦這種協調被打破，長期的，過高的，超過生理功能的血壓晨峰便成為心血管系統損害的危險因素。 3.3.2 血壓晨峰與腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）：血漿腎素活性經上午的峰值后逐漸降低，于下午4點降到最低，繼而逐漸增高，持續整夜，到第二天上午8點再次達到高峰；血漿醛固酮水平與血漿腎素水平的晝夜節律水平相似，即在早上醒來時達峰值。但是，有時腎素與醛固酮的晝夜模式可能與血壓相反，這可能是一種代償作用，以維持睡眠血壓平穩。3.3.3 血壓晨峰與皮質醇：在清晨的時候，皮質醇的分泌也達到高峰，皮質醇的增加可以增加冠狀動脈的及動脈系統對兒茶酚胺的敏感性，引起血壓等增高。3.3.4血壓晨峰與壓力感受器：在清晨這一時段內，動脈壓力感受器的敏感性比其他時段低，當血壓升高時對血壓的調節作用減弱，因此，影響了血壓的調節。3.3.5 血壓晨峰與一氧化氮：在血壓正常的情況下，早晨一氧化氮的產生增加，起到緩解血壓的增高，但是高血壓的患者，早晨一氧化氮的增加不明顯，便引起血管的收縮。3.3.6血壓晨峰與動脈細小血管重構：在有些高血壓患者已經存在阻力小動脈的重構，如內徑變小，壁/腔比例增加，在這種情況下血管的收縮反應性增加，交感神經系統激活，使周圍血管阻力迅速升高。 3.4血壓晨峰與心血管疾病之間的關系3.4.1很多學者認為，對血壓晨峰現象的深入認識具有重要的臨床意義，從以往的流行病學和隨訪資料，已經充分顯示心腦血管疾病發病存在時辰規律；心臟性猝死，心肌梗死，不穩定性心絞痛，和出血性，缺血性腦卒中，特別容易發生在清晨和上午時段，約40%的心肌梗死和29%心臟性發生在此時段，此時段腦卒中的發生率是其他時段的3-4倍。 3.4.2血壓晨峰引起心血管疾病的發病機制：臨床觀察認為，血壓晨峰最常見的病理損害為左心室肥厚，由于交感神經系統，腎素-血管緊張素-醛固酮系統，皮質醇，血管依賴性內皮收縮因子和舒張因子的比例失衡等因素長期的作用可以引起心臟，血管的重塑，或者在原有的心臟血管存在重塑病變的基礎上，誘發或者加重了心血管疾病的發作，比如，心功能的代償當快達到極限調節狀態的情況下，如果由于上述各種因素的突然增高導致了心率增快或者外周阻力的增加可能又發了心衰的發生。心臟發生電生理重塑的情況下，由于上述各種因素的影響，比如心率增快，心肌的耗氧量的增加，進一步加重了心肌的缺血缺氧狀態，導致了電生理的更加紊亂，誘發室顫發生，導致猝死。 近年來還觀察到，血小板的功能和血液纖容系統也呈現晝夜節律性的變化，在清晨起床時血小板活性在6點至9點急劇最高，纖維蛋白酶原激活劑抑制劑（PAI-I）清晨最高，傍晚最低，纖維蛋白酶原激活劑清晨最低，傍晚高，因此，清晨的纖容活性較低；另外，清晨起床后紅細胞壓積和纖維蛋白水平升高，導致血粘度增加；血液系統的這些變化都導致了血栓形成的機會增加。 在清晨是血管的內皮功能在此時段也出現調節的異常，顯現在內皮舒張功能的減退，或者不敏感，導致了心血管事件的發生。 血壓在短期內急劇的變化時還可以導致血流動力學的進一步的紊亂，由于血壓的急劇升高，可以增加血管壁壓力和剪切力，一方面損傷血管壁引起炎癥反應，導致內皮功能障礙，斑塊形成，心血管重構，導致動脈粥樣硬化，另一方面可是易損斑塊破裂。 5 血壓晨峰帶給臨床醫生的思考 在臨床進行高血壓治療時不管選擇治療的方式如何，最理想的治療方式應該是通過藥物等方式的幫助，維持或者恢復人體正常生理調節范圍內的血壓波動規律，做到整體與局部的協調統一，但是目前在臨床降壓治療的過程中，治療的重點和理念是近期將血壓控制在目標值和長期預防心腦腎等重要臟器的并發癥，堅持早期，聯合，和緩，平穩，個體化的治療原則；但是在臨床實際應用過程中，對如何保持血壓24小時的波動規律，減少血壓晨峰過度增高引起的心血管重塑方面的治療思路往往被忽略，即便如此，近年來在臨床上針對血壓晨峰現象提出了特異性治療和非特異性治療的觀點；非特異性治療是指應用長效降壓藥物如氨氯地平及利尿劑等，這些藥物每天服用一次，降壓作用可持續24小時，從而可有效的控制清晨血壓和血壓晨峰現象；目前認為能非特異性控制血壓晨峰現象的藥物有三類：1）長效的鈣離子拮抗劑，有學者在高血壓治療中應用氨氯地平和纈沙坦治療高血壓作了比較，發現氨氯地平能夠降低血壓晨峰現象，而纈沙坦則無此現象；2）利尿劑，3）有些長效的血管緊張素受體拮抗劑，在一項隨機，雙盲，多中心，安慰劑對照試驗中以及，北美的MICADO試驗，PRISMA研究中研究了替米沙坦和氯沙坦，替米沙坦和纈沙坦，替米沙坦和雷米普利對高血壓的影響發現，替米沙坦（40-80mg/d）每天一次的給藥可以顯著控制血壓的晨峰現象。 特異性控制血壓晨峰是指針對血壓晨峰采用按時間給藥的治療方法，針對人體血壓的血壓變化規律，選擇合適的藥物制劑及合理的給藥時間通過特定的給藥技術，是藥物作用與血壓晨峰發生的節律相一致，當血壓出現晨峰時段時藥物的作用發揮到了最好的效果，從而達到優化治療效果，降低不良反應的目的。目前主要的藥物有三類:1）特定劑型的鈣離子拮抗劑，這類藥物的特點主要針對血壓的晨峰進行治療。2）腎上腺素能阻斷劑，腎上腺素能阻斷劑可有效降低血壓晨峰現象的發生，睡前服用腎上腺素能阻斷劑多沙左嗪后，在清晨達到最大的效應，可顯著降低血壓晨峰；3）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）研究表明睡前服用長效的群多普利可控制高血壓患者的清晨血壓和血壓晨峰不會引起夜間血壓過低。 4 對深勺型血壓的控制思考 在臨床上還有部分患者的血壓24小時的變化白天和夜間的比例20%，稱為深勺型血壓，研究表明血壓較大的波動性同樣加重心血管疾病的風險，在臨床工作中需要注意的是部分高血壓患者存在這種深勺型高血壓如果選擇的藥物在發揮最大作用的時候恰恰是24小時血壓的谷底，顯然加重了這種波定性，由于認為的藥物帶來心血管發病的風險性；其次勺型血壓不恰當的治療由勺型變為深勺型加重了心血管的風險。 5 對非勺型血壓的思考 在臨床上大約20%的高血壓患者為非勺型高血壓，非勺型血壓的形成機制和自主神經功能紊亂，褪黑素的作用，高血壓患者對鹽的敏感性，睡眠的影響，以及年齡，經絕期，種族，社會地位，經濟收入，居住環境，以及社會心理都有一定的影響； 近年來的研究表明非勺型血壓可以引起左心室肥厚，左心室體積質量左心室體積增加的危險信號；以及頸動脈內膜肥厚；國內劉彩梅等的研究表明非勺型高血壓患者更容易發生IMT增厚及粥樣斑塊的形成；非勺型高血壓還可以引起腎臟的損害，在一項2800例高血壓的研究中與勺型，深勺型血壓相比較非勺型血壓患者尿微量白蛋白，尿微球蛋白，及尿微量白蛋白/尿肌酐比值更反常，表明夜間血壓越高，腎臟損害越明顯，多數觀點認為，非勺型血壓更常見于腎功能不全患者，一方面節律改變可能導致腎功能損害，而受損的腎功能加重了血壓的節律性改變； 另外，非勺型血壓還和主動脈硬化，大血管的擴張性有關。 1 非勺型高血壓形成的機制 關于非杓型高血壓形成的機制可能與下列因素有關4。自主神經功能紊亂。正常情況下，機體為了適應環境的變化，血壓在自主神經的調節作用下表現為晨起血壓升高，心率增快，反應性增強，而夜間則剛好相反。當自主神經功能紊亂時，這種調節作用減弱，結果使夜間血壓持續增高。褪黑素的作用。褪黑素是人體生物節律重要的化學遞質，由松果體分泌，呈夜高晝低，并與血壓呈正相關。如果這種夜晝分泌節律失調，便影響血壓的晝夜節律關系，研究資料顯示非杓型高血壓者褪黑素夜間分泌減少，故夜間血壓增高。對鹽敏感。對鹽敏感的高血壓患者發生靶器官特別是心臟和腎臟損害增加。其機制是對鈉敏感患者的腎小球濾過率降低，而腎小管對鈉的重吸收增加，有腎功能不全者發生非杓型高血壓比例也高。睡眠的影響。研究發現有睡眠呼吸暫停及睡眠質量較差的高血壓患者非杓型比例增高，持續氣道正壓通氣可以改善患者的睡眠，并逆轉非杓型血壓。其他因素。如年齡、絕經期、種族、社會地位，經濟收入、居住環境以及社會心理等因素，都在對血壓的節律有一定影響。2 非杓型高血壓對心臟的損害非杓型高血壓是左心室厚度、質量、體積指數增加的危險信號。由于這類患者夜間血壓下降幅度減小或消失，使患者夜間血壓處于較高狀態，生理節奏性波動消失，心血管系統長時間處于高水平血壓負荷，從而導致左室壓力負荷增加、左室舒張末壓上升、在左房收縮期前左室充盈不足(峰降低)，為了維持恒定的心輸出量，心房代償性收縮加強(峰升高)，出現早期舒張功能受損。杜湘云等報告300例高血壓病患者，動態監測24 h血壓節律變化，并以超聲心動圖觀察心臟結構，結果杓型210例，非杓型90例。非杓型組室間隔（IVS）、左室后壁（PW）、左室重量（LVM）、左室重量指數（LVMI）均較杓型組顯著增加(P0.05)，而左房內徑（LAD）、心房收縮期充盈峰值流速（APFV）、流速積分（ATVI）、A/E比值較杓型組顯著降低(P0.05)，說明非杓型高血壓病患者較杓型高血壓病患者更易導致左心室肥厚及左室舒張功能減退5。因此，盡早控制血壓水平，恢復血壓正常晝夜節律，對減輕左室肥厚程度及預防高血壓病患者早期舒張功能異常有著非常重要的意義。3 非杓型高血壓對腎臟的損害毛建華等對符合WHO/ISH高血壓診斷標準的99例原發性高血壓病患者以24 h動態血壓監測，分為杓型組53例，非杓型組46例。在化驗血尿素氮、肌酐正常，尿八項中蛋白陰性的情況下，再采用放射免疫法測定尿微量蛋白，結果尿白蛋白含量杓型組 (7.453.16) mg/L，非杓型組 （19.274.83） mg/L，兩組比較P0.01。后者尿微量白蛋白排泄明顯升高，說明非杓型高血壓早期腎臟功能已有損害6。高血壓腎臟損害可能與高血壓促進腎動脈粥樣硬化，粥樣硬化病變造成腎動脈狹窄或引發腎血管膽固醇性栓塞，導致腎組織缺血性病變有關。另一方面高血壓造成腎小球高壓力、高灌注，使腎小球前小動脈管壁肥厚和透明樣變，發生節段性腎小球硬化和缺血性腎小球塌陷為常見的病理改變，也能對腎小球和腎小管間質的組織結構造成損害，引起小管萎縮和間質纖維化，最終發生腎小球血流動力學異常造成腎臟損害。4 非杓型高血壓對腦的損害高血壓是促進腦動脈和外周動脈粥樣硬化發生和發展的重要危險因素,并且血壓水平與主動脈和腦動脈的硬化程度是相關的。高血壓并發粥樣硬化發生率約為非高血壓患者的倍。高血壓時由于腦部小動脈彈性減退，失去了隨全身血壓波動而收縮和擴張的功能，當血壓