手術消融 : 手術技術 和臨床試驗結果及東西方比較 : Dr James Wong Chief Surgeon, Heart, Lung & Vascular Centre Mt Elizabeth Hospital Singapore 房顫是一常見的疾病 美國有 280萬房顫患者 - 人群發病率 0.9% （總人口 3億） 每年有 160,000新發病例 老年人和風濕性心臟病患者為房顫高發人群 每年 700000例中風 其中 140000(20%)例 中風由房顫所致 房顫在亞洲的現狀 日本 新加坡 越南 泰國 印度尼西亞 馬來西亞 中國 總人數 128 4.7 87 63 230 27 1400 (百萬 ) 房顫患者數 1.15 0.04 0.78 0.56 2 0.24 12.6 (總人口數 0.9%) 中風數 82 2 39 28 100 12 630 (千） 風心病高發 + + + + + 房顫的結局 非致命性疾病 中風 : 致殘并發癥 死亡率 : 正常人群的兩倍 醫療費用高，需要治愈 目前沒有普遍認可的治療方案 沖洗雙極消融工具 祝福或詛咒 ? 病變間的傳導Thomas, Cardiac EP 1999 房顫的消融術 VS 切與縫 : 動物狗實驗中，雙極射頻消融產生線性、透壁消融線。 (Prasad et al, 2003) 雙極射頻消融可替代 Cox 迷宮 III術 (Damiano et al 2004) 多中心臨床試驗中，雙極射頻消融可替代 Cox 迷宮 III 術 ( Barns, Cleveland Clinic, Dallas) 冠脈搭橋 /體外循環患者，雙極射頻消融可替代 Cox 迷宮 III 術 (Khargi et al 2004) “切與縫”技術優于消融術嗎？ 存在爭議 AATS 2006 Mayo Clinic: 切與縫 沖洗式雙極 干式雙極 St. Louis: 無差異 “切與縫”與手術消融術孰優熟劣仍是一個值得商榷的問題。 Melo等人 2008年在胸心血管外科雜志（ JTCS）上發表了全球房顫手術臨床研究的結果。 1733名納入本研究 的房顫患者，僅 44名接受“切與縫”手術。其他患者接受某一類型的能量消融術治療。 在亞洲 , 射頻消融器械占房顫手術消融器械市場的 95 .某些國家其比例可達 100 %! 射頻消融器械的金標準是可以產生 Cox 迷宮 III手術透壁消融線（除外二尖瓣和三尖瓣峽部線性消融）的雙極。 由于其可能會損傷冠脈回旋支動脈、冠狀靜脈竇和右冠狀動脈，峽部線性消融時應使用單極進行筆式射頻消融或冷凍消融。 Copyright 2008 The American Association for Thoracic Surgery Castella M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:419-423 兩例左冠脈優勢型病例 Copyright 2008 The American Association for Thoracic Surgery Castella M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:419-423 射頻雙極鉗在左心耳切口至二尖瓣瓣環間形成消融線 Castella M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:419-423 補體 C9免疫組化染色顯示，消融后 8小時左房后壁 透壁性壞死 (放大倍數： 20倍 ) Copyright 2008 The American Association for Thoracic Surgery Castella M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:419-423 雙極射頻鉗頂端位于三尖瓣瓣環附近 發展中國家醫療費用問題 0 5 10 15 20 25 30 35 40 中國 日本 新加坡 馬來西亞 印度尼西亞 越南 泰國 US Dollars 34312 35163 6948 1925 818 3737 2461 人均國民生產總值 在中國，使用可形成 Cox 迷宮 III手術消融線單極設備的費用與普通居民一年的收入相當 . 由于醫療費用問題很重要，發展中國家患者僅能支付一種設備的費用。 使用單極進行筆式射頻消融時，如何保證其透壁性？ 表面加熱的熱動力學沖洗式單極射頻消融 確保透壁性的技術 心內膜和心外膜聯合消融 確保透壁性 在同一消融線上，對心內膜和心外膜消融。 f g 左心房 Click on picture to start movie Transmurality 從左肺靜脈至二尖瓣瓣環消融線的透壁性 左心房 Click on picture to start movie c d 序貫心內膜和心外膜沖洗式單極消融以確保消融線的透壁性 我們希望得到什么結果 研究時限 : 2002年 10月 2003年 12月 44 例患者 : 30 例二尖瓣反流 /修復術 , 10 例二尖瓣反流主動脈瓣反流 , 2 例冠脈搭橋 , 2例房間隔缺損 死亡率 : (2 例患者 ) 1例二尖瓣反流 , 1例 二尖瓣反流 + 主動脈瓣反流 平均年齡 : 45 歲 ( 范圍： 22 60 歲 ) 平均左房直徑 : 51mm ( 范圍： 45 62 mm ) 房顫類型 : 所有患者均為慢性房顫（大于 1 年） 隨診時間 : 4 5 年 結果 : 34/42 恢復竇律 ( 81%). 心房收縮 ( M-超聲 ): LA 70%, RA 90% 無中風發生，無晚期死亡病例 失敗患者 : 6 例，其中有 4名患者為累及左心房峽部的房撲 謝謝 ! Surgical Ablation: Techniques and Trial Results, Comparison of East and West: Dr James Wong Chief Surgeon, Heart, Lung & Vascular Centre Mt Elizabeth Hospital Singapore AF Is Common 2.8 Million AF in USA - 0.9% population 300 million 160,000 new cases annually Prevalence increased in elderly and RHD 700000 strokes annually 140000(20%) strokes from AF Scope Of The Problem in Asia Japan Singapore Vietnam Thailand Indonesia Malaysia China Population 128 4.7 87 63 230 27 1400 (million) No of patient with AF 1.15 0.04 0.78 0.56 2 0.24 12.6 (0.9% of popln) (millions) Potential Stroke 82 2 39 28 100 12 630 (thousands) Rheumatic + + + + + prevalence Consequences of AF Not life-threatening disease Stroke: devastating complications Mortality: 2x expected for general population Costly condition, strong need for cure No widely accepted treatment available I r r i g a t e d B i p o l a rABLATION TOOLS BLESSING OR CURSE? Thomas, Cardiac EP 1999 AF ABLATION VS CUT & SEW: Bioplar RF creates linear, transmural lesions in dogs (Prasad et al, 2003) Bipolar RF can replace surgical incisions in Cox Maze III (Damiano et al 2004) Bipolar RF can replace surgical incisions in Cox Maze III in multicentre trials ( Barns, Cleveland Clinic, Dallas) Bipolar RF can replace surgical incisions of Cox Maze III in CABG/CPB patients (Khargi et al 2004) Is the Cut and Sew better than the ablation device ? Controversy AATS 2006 Mayo Clinic: C&S BP irrigated BP Dry St. Louis: No difference Cut & Sew vs Surgical Ablation may be a moote point. In the International Registry of Atrial Fibrillation Surgery in which the results were published in the JTCS 2008 by Melo et al, out of 1733 patients in the study, only 44 patients have the cut & sew. All the others have one form of energy ablation or another. In Asia , RF devices occupy 95% of the market share for AF surgical ablation . In some countries it is 100%! TheGoldS For the RF devices the gold standard is the Bipolar device which can create transmural all the lines of block of the Cox Maze III except for the the mitral and tricupid isthmus line. Because of the potential damage to the circumflex artery , coronary sinus and the right coronary artery the monopolar RFpen or cryo is used for the isthmus lines. Copyright 2008 The American Association for Thoracic Surgery Castella M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:419-423 Two examples of left dominant coronary circulation Copyright 2008 The American Association for Thoracic Surgery Castella M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:419-423 Radiofrequency bipolar clamp positioned to carry out the ablation line from the left auriculotomy to the mitral annulus Castella M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:419-423 Complement C9 immunostaining of the posterior wall of the left atrium showing transmural necrosis approximately 8 hours after ablation was performed (original magnification x20) Copyright 2008 The American Association for Thoracic Surgery Castella M. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:419-423 The radiofrequency clamp is positioned to reach the tricuspid annulus COST ISSUES IN DEVELOPING COUNTRIES 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Greater Japan Singapore Malaysia Indonesia Vietnam Thailand China US Dollars 34312 35163 6948 1925 818 3737 2461 GPD ( nominal) per capital In China the monopolar device which can create all the lines of the Cox Maze III can cost up to almost a year of personal income. Because of cost consideration can be important, only one device is affordable in developing countries The issue then if the monopolar RF pen is to be used, how can one ensure transmurality with it T h e r m o d y n a m n i c s o f S u r f a c e H e a t i n gUnipolar Irrigated RF Technique To Ensure Transmurality Endocardial & Epicardial Combined Lesions Ensuring Transmurality Apply ablation to both surfaces along the same line. f g LEFT ATRIUM Click on picture to start movie Transmurality Transmurality of lin