邯鄲市第一醫院普外一科李智峰主治醫師 食管裂孔疝的診斷 治療及護理 膈疝的概述食管裂孔疝的病因食管裂孔疝的病理生理食管裂孔疝的癥狀食管裂孔疝的診斷食管裂孔疝的治療食管裂孔疝的護理 一 概述 1 膈疝 為膈肌疾病中最常見的一種 按病因可分為先天性 后天性和創傷性膈疝三類 按有無疝囊可分為真疝 假疝等 2 先天性膈疝主要有胸骨旁疝 胸腹裂孔疝 食管裂孔疝等 其中食管裂孔疝最為常見 3 本節主要討論食管裂孔疝 二 食管裂孔疝的病因 1 食管發育不全的先天因素 2 食管裂孔部位結構如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱 3 長期腹腔壓力增高的后天因素 如妊娠 腹水 慢性咳嗽 習慣性便秘等 近年來認為后天因素為其主要因素 4 手術后裂孔疝 如胃上部或賁門部手術 破壞了正常的結構亦可引起疝 三 食管裂孔疝的病理生理 分類 1 滑動型食管裂孔疝 可復性裂孔疝 滑動型食管裂孔疝最常見 食管裂孔肌肉張力減弱 食管裂孔口擴大 對賁門起固定作用的膈食管韌帶和膈胃韌帶松弛 使賁門和胃底部活動范圍增大 在腹腔壓力增高的情況下 賁門和胃底部經擴大的食管孔突入胸內縱隔 在腹腔壓力降低時 疝入胸內的胃體可自行回納至腹腔 2 食管旁疝較少見 僅占裂孔疝的5 20 表現為胃的一部分 胃體或胃竇 在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進入胸腔 有時還伴有胃 結腸大網膜的疝入 但食管 胃連接部分位于膈下并保持銳角 故很少發生胃食管反流 如果疝入部分很多 包括胃底和胃體上部 巨大裂孔疝 則胃軸扭曲并翻轉 可發生潰瘍出血 嵌頓 絞窄 穿孔等嚴重后果 3 混合型食管裂孔疝 此型最少見 約占5 是指滑動型食管裂孔疝與食管旁疝共同存在 常為膈食管裂孔過大的結果 其特點是除胃食管結合部自腹腔滑入后縱隔外 胃底乃至主要的胃體小彎部每伴隨裂孔的增大而上移 由于疝囊的擴大及疝入的內容物不斷增加 可使肺和心臟受壓產生不同程度的肺萎縮和心臟移位 4 短食管型食管裂孔疝 主要由于食管縮短所致 可為長期反流性食管炎致食管纖維化 或為手術后 或為先天性原因致食管縮短 四 食管裂孔疝的癥狀食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微 其癥狀輕重與疝囊大小 食管炎癥的嚴重程度無關 主要有以下幾種 1 胃食管反流癥狀 燒灼感 飽脹 噯氣等 2 并發癥癥狀 出血 狹窄 疝囊嵌頓 絞窄等 3 疝囊壓迫癥狀 氣急 心悸 咳嗽 發紺 吞咽困難等 五 診斷 1 X線檢查仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法 2 內鏡檢查 3 上腹部CT 4 食管測壓 六 治療 1 內科治療治療原則主要是消除疝形成的因素 控制胃食管反流促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌 1 生活方式改變 減少食量 體位 減肥等 2 藥物治療 給予抗反流及保護食管黏膜藥物 目的是消除反流癥狀 治療反流性食管炎 預防食管潰瘍 Barrett食管及食管癌等并發癥 2 2 外科治療 1 手術適應證 食管裂孔疝合并反流性食管炎 內科治療效果不佳 食管裂孔疝同時存在幽門梗阻 十二指腸淤滯 食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝 食管裂孔疝懷疑有癌變 2 手術原則 復位疝內容物 修補松弛薄弱的食管裂孔 防治胃食管反流 保持胃流出道通暢 兼治并存的并發癥 3 手術方法 治療食管裂孔疝的手術方法很多 主要是疝修補術及抗反流手術 常用的術式有 賁門前固定術 后方胃固定術 Hill修復法 經腹胃底折疊術 Nissen手術 Belsey四點手術 或可稱Mark 同時近年來由于內鏡手術的迅速發展 上述部分手術可通過胸腔鏡或腹腔鏡完成 4 手術治療效果 多數文獻報道術后早期癥狀完全緩解率可高達80 90 少數為47 僅5 完全失敗 約1