臨床醫學基礎知識考試大綱第一節概述（一）體液的量、分布及組成 體液：指身體內的液體，包括細胞內液和細胞外液。 1）成年男性體液占體重的60%（女性50%）；成分為水、電解質。新生兒體液占體重的80%。細胞內液：男性占體重的40%，女性占35%。 細胞外液：占體重的20%，血漿占5%，組織間液占15%。2）組織間液：指細胞外液中非血管內液體存留。包括: 功能性組織間液：與細胞內液和血管內液有交換，在維持機體水、電解質平衡上起關鍵作用； 非功能性組織間液：占體重的1%2%，有關節液、消化液、腦脊液等，對維持機體水、電解質平衡作用小。3）滲透壓：細胞外液細胞內液290310mmolL。（二）體液的代謝1.水代謝 正常人每日水的攝入和排出量 （體內、外水交換）攝入（ml） 排出（ml） 飲水 10001500食物水 700代謝水 300 尿量10001500皮膚蒸發500呼吸蒸發350糞便水150 合計 20002500 20002500 體溫每升高1，水分喪失增加100mld；腸排出：消化液8000mld，吸收98%，排出100mld。水的流動：水總是由低滲透壓處流到高滲透壓處。每日正常需水量: 2000ml（補液時注意） 2.鈉代謝：正常人體鈉總量為3700mmol。（1）鈉攝入：食物，4.5gd（含Na+約77mmol）。（2）鈉排出：主要經腎排出（7090mmold），少量隨汗排出。（3）鈉是維持細胞外液滲透壓的主要成分。（三）體液平衡的調節包括兩個調節系統。1.下丘腦-神經垂體-血管升壓素系統：滲透壓升高時，通過調節使之正常。2.腎素-醛固酮-血管緊張素系統：血容量下降時，通過調節使之恢復正常。血容量大量喪失時，機體將犧牲滲透壓，優先保證血容量。（四）水、電解質平衡失調的防治原則1.防：補充每日需要量。2.治：糾正病因；當日需要量加上以往喪失量，一般在23日左右補足。第二節水和鈉的代謝紊亂（一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水）水和鈉等比例失調，血清Na+正常，細胞外液滲透壓正常。1.病因（1）消化液的急性喪失：嘔吐、瘺。（2）體液喪失在感染區或軟組織內：腸梗阻、燒傷、腹腔感染，喪失液體與細胞外液成分相同。2.臨床表現（1）缺水表現：尿少、厭食、乏力、惡心、黏膜干燥、眼球下陷、不口渴。（2）休克表現：缺水大于體重5%時出現，大于6%7%時嚴重。（3）常伴代謝性酸中毒。（4）喪失液體主要為胃液時，Cl-大量丟失，則伴發代謝性堿中毒。3.治療（1）治療原發病：減少水和鈉的喪失。（2）補水、鈉：平衡鹽溶液或等滲鹽水（必須含鈉，否則：低鈉血癥）。 有血容量不足表現者: 給上述溶液3000ml（60kg）。 血容量不足不明顯者，給1/22/3，即15002000ml。此外，還應加上日需水量2000ml和日需鈉量4.5g。（非常重要）（3）尿量超過40ml/h后，補鉀。為什么？糾正缺水后，排鉀量會有所增加，血鉀濃度會因細胞外液的增加而被稀釋降低，造成低鉀血癥。鈉平衡調節：多吃多排，少吃少排，不吃不排 腎排鉀特點：多吃多排，少吃少排，不吃也排 （二）低滲性缺水（慢性缺水或繼發性缺水）水鈉同失；缺水少于缺鈉；血清鈉低于正常；細胞外液低滲；細胞水腫；細胞外脫水。1.病因（1）胃腸道消化液持續喪失：反復嘔吐、胃腸道持續吸引、慢性腸梗阻。（2）大創面慢性滲液。（3）腎排水和鈉過多：用利尿劑，未補鈉。2.臨床表現程度 缺NaCl/kg體重 血清Na+（mmol/L） 臨床表現 輕 0.5g 135 缺鈉表現：疲乏、手足麻木、口渴不明顯；尿Na+減少 中 0.50.75g 130 可出現休克：尿少，尿中不含Na+、Cl- 重 0.751.25g 120 神經系統表現：神志不清，肌痙攣性抽痛。腱反射減弱或消失，木僵，甚至昏迷；休克表現 （1）低鈉缺水表現：頭暈、視覺模糊、無力。 （2）休克表現：脈快細、暈厥。 （3）神經系統表現：神志不清、肌痙攣性痛、腱反射弱、昏迷。為什么出現這些癥狀？低滲性脫水的主要脫水部位： 細胞外液 對病人的主要威脅：循環衰竭3.治療補Na+量（mmol）=血鈉正常值-測量值體重0.6（女0.5）17mmolNa=1g鈉鹽 （1）輕度和中度缺鈉：先給一半量，加上日需要量4.5g，和日需水量2000ml，其余一半量，在第二日補充。（2）重度缺鈉：出現休克者，應先補充血容量；靜脈滴注高滲鹽水（5%氯化鈉溶液）200300ml，盡快糾正血鈉過低，根據病情再決定是否繼續給予高滲鹽水或改用等滲鹽水。 （3）缺鈉伴酸中毒：在補充血容量和鈉鹽后，由于機體的代償調節功能，酸中毒常可同時得到糾正，一般不需要開始就給予堿性藥物。（寧酸勿堿!） （4）見尿補鉀。經典習題：非常重要！患者，女性，體重60kg，因幽門梗阻入院，查血鈉為130mmol/L。1.患者的水電解質紊亂屬于A.等滲性脫水B.低滲性脫水C.高滲性脫水D.水中毒E.高鉀血癥正確答案B2.患者的缺鈉屬于A.輕度缺鈉B.中度缺鈉C.重度缺鈉D.不存在缺鈉E.以上均不正確正確答案A3.其第一天補鈉量應是A.6g B.10.5gC.15gD.21gE.25.5g正確答案C答案解析補Na+量血鈉正常值-測量值體重0.6（女0.5）（142130）600.5360mmol 17mmolNa=1g鈉鹽。360mmol17mmol/g21g先給一半量，即21/210.5g，加上日需要量4.5g，共15g。 4.患者在補鈉治療時，最高可輸入的氯化鈉濃度為A.0.9%B.2%C.3%D.5%E.10%正確答案D5.當患者的尿量超過多少時可以補鉀A.10ml/hB.20ml/hC.40ml/hD.50ml/hE.60ml/h 正確答案C（三）高滲性缺水（原發缺水）水鈉同失；缺水多于缺鈉；血清鈉升高；細胞外液高滲；細胞內脫水（自身輸液）。內外交困，細胞內缺水明顯. 1.病因（1）攝水不足：鼻飼高濃度要素飲食、食道癌吞咽困難，高危病人給水不足。（2）失水過多：大量出汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。2.臨床表現 程度 缺水占體重（%） 臨床表現 輕 24 僅有口渴 中 46 極度口渴；干燥、皮膚彈性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加 重 6 上述表現+腦功能（神經系統）障礙（躁狂、幻覺、譫妄） 高滲性脫水的主要發病環節：ECF高滲主要脫水部位：ICF減少3.治療靜脈滴注低滲鹽水：0.45%氯化鈉溶液或5%葡萄糖+日需量水、鈉。補充已喪失液體量的方法如下：（1）根據臨床表現：每喪失體重1%,補液400500ml；輕度缺水的缺水量占體重2%4%，補水10001500ml；中度缺水的缺水量占體重的4%6%，補水25003000ml。（2）根據血鈉濃度：補水量（ml）=血鈉測量值- 血鈉正常值體重（kg）4。計算的補水量分兩日補充，當日給一半量，勿忘補充日需水、鈉量，尿量超過40mlh后補鉀。（四）水過多（水中毒或稀釋性低血鈉）鈉不少，水過多（與低滲缺水鑒別），較少發生。水進入組織內，使細胞內、外液滲透壓下降。 1.臨床表現（1）急性水中毒：顱內壓升高癥狀；神經、精神癥狀；嚴重者可出現腦疝。（2）慢性水中毒：體重升高，皮膚蒼白而濕潤，涎液、眼淚增加，一般無可凹陷性水腫。2.診斷：血漿滲透壓下降，RBC、Hb、血細胞比容、血漿蛋白量下降，紅細胞平均容積升高和紅細胞平均血紅蛋白濃度下降。3.治療：立即停止攝水；應用滲透性利尿劑（20%甘露醇）靜脈快速滴入或襻利尿劑（呋塞米）；靜脈滴注5%氯化鈉溶液，迅速改善體液的低滲狀態和減輕腦水腫。預防重于治療：對容易發生ADH分泌過多的情況時，如疼痛、失血、休克、創傷和大手術等，以及急性腎功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，應嚴格限制入水量。習題精選1.等滲性缺水病人，給與補充液體治療應首選A.等滲鹽水 B.平衡鹽溶液C.10%葡萄糖D.5%葡萄糖E.5%碳酸氫鈉正確答案B2.等滲性脫水的常見病因A.急性腸梗阻B.感染性休克C.肺炎高熱D.慢性十二指腸瘺 E.擠壓綜合征正確答案A3.高滲性脫水，下列錯誤的是A.缺水多于缺鈉B.血清鈉150mmol/LC.缺水超過體重的6%，可發生譫妄、昏迷、休克D.缺水量超過體重的4%，患者煩躁、尿量顯著減少E.缺水量為體重的2%時，尿少、尿比重偏低正確答案E4.等滲性脫水多發生于A.水分攝入不足B.水分喪失過多C.滲透性利尿D.消化液急性喪失E.消化液長期慢性喪失正確答案D5.關于機體水鈉代謝失調，下列敘述正確的是A.脫水就是指水分的減少B.低滲性脫水時尿鈉可以消失C.高滲性脫水的治療應以補鹽為主D.各種原因引起的脫水都使體重減輕E.重度等滲性脫水需大量補液時以生理鹽水為宜正確答案B6.下列敘述正確的是A.高滲性脫水常有細胞內水腫B.等滲性脫水主要是細胞脫水C.低滲性脫水易發生休克D.重度低滲性脫水口渴極明顯E.重度高滲性脫水易出現神經系統癥狀正確答案E7.高滲性缺水的治療一般用A.單用等滲鹽水B.等滲鹽水和氯化鈉C.平衡鹽溶液D.5%葡萄糖鹽水E.復方氯化鈉溶液正確答案D 8.細胞外液中最重要的陽離子是A.鈉離子B.鉀離子C.鈣離子D.鎂離子E.以上都不是正確答案A10.A.細胞內外液等量減少B.細胞內液顯著減少，細胞外液正常C.細胞外液顯著減少，細胞內液正常D.細胞內液顯著減少，細胞外液輕度減少E.細胞外液顯著減少，細胞內液輕度減少 1. 等滲性缺水時液體的容量改變為 c2.高滲性缺水時液體的容量改變為d11.A.低滲性缺水B.等滲性缺水C.高滲性缺水D.低鉀血癥E.高鉀血癥1.急性大量喪失消化液后，脈搏細速，肢端濕冷，血壓下降b2.高熱大汗，病人口渴，煩躁c第三節鉀的異常本節考點（1）低鉀血癥病因、臨床表現和治療（2）高鉀血癥病因、臨床表現和治療血清鉀正常值為3.55.5mmolL高鉀血癥：血鉀5.5mmolL低鉀血癥：血鉀3.5mmolL（一）低鉀血癥病因：1.攝入鉀過少：長期進食不足；醫源性：補液不補鉀；2.排出過多：經腎排出：利尿劑（排鉀）、腎小管性酸中毒、鹽皮質激素（醛固酮：保鈉排鉀）過多；消化液喪失：嘔吐、持續胃腸減壓、腸梗阻、腸瘺等；3.細胞外鉀向細胞內轉移：大量輸注葡萄糖和胰島素。臨床表現：（1）肌無力：肌無力為最早表現，先為四肢，繼而延及軀干和呼吸肌，然后軟癱、腱反射減退或消失；（2）胃腸道：出現腸麻痹，應考慮低鉀。低鉀為什么導致肌無力/腸麻痹等抑郁狀態？低鉀導致靜息電位與閾電位之間的差值增加了，更不容易激發興奮了，所以就抑郁了！（3）心臟：傳導和節律異常。興奮性增高，自律性增高，傳導性降低。低鉀對心臟的影響低鉀的典型心電圖表現：但不是診斷的必要依據!心電圖：早期T波低平、變寬、雙相或倒置；隨后ST段降低，QT間期延長，U波出現。（4）堿中毒：尿呈酸性（反常性酸性尿）。為什么？K+由細胞內移出，與Na + ， H +的交換增加（3K+交換2Na+和1H + ），細胞外液H +濃度降低 ；遠曲腎小管Na+ K +交換減少， Na+ H +交換增加，使排 H +增多。治療：1.治療低鉀的病因，減少鉀的喪失。2.補鉀時的兩個上限：濃度40mmolh；速度20mmolh。 為什么補鉀不能操之過急？答：細胞外液鉀總量僅60mmol，如果補鉀過快，血鉀濃度急劇升高：相當于謀殺！3.重要原則：見尿補鉀！尿量超過40mlh后，再從靜脈補鉀。4.臨床實際補鉀使用10%Kcl：一舉兩得！K+:補鉀；CL-:有助于減輕堿中毒。 1g氯化鉀=13.4mmol鉀（二）高鉀血癥病因：（與低鉀血癥比較）（1）攝入鉀過多：應用含鉀的藥物，輸入庫存血。（2）排出鉀過少：急性腎衰，應用保鉀利尿劑，鹽皮質激素（保鈉排鉀）不足。（3）細胞內鉀向細胞外轉移：溶血、組織損傷（擠壓綜合征），酸中毒等。臨床表現：有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱。嚴重的高血鉀有微循環障礙的表現，如皮膚蒼白、發冷、青紫、低血壓等。常出現心跳緩慢或心律不齊，甚至發生心臟停搏（最嚴重！）除極化阻滯：靜息電位等于或低于閾電位使細胞興奮性降低的現象。現在，就容易理解了：急性輕度高鉀（5.5-7.0mmol/L）,的確是興奮了。感覺異常、刺痛；心肌興奮性增高，心室顫動。急性重度高鉀（7.0-9.0mmol/L）:肌肉軟弱無力甚至麻痹，機制：靜息電位幾乎接近閾電位水平，使快鈉通道失活，細胞處于去極化阻滯狀態而不能興奮；心肌興奮性減低，傳導性減低，心臟驟停。慢性高鉀血癥：細胞內外鉀濃度變化不大。心肌興奮性變化不明顯。典型的心電圖表現（尤其血鉀超過7mmolL時）：早期T波高尖（典型表現），QT間期延長，隨后QRS增寬，PR間期延長。治療（1）減少進入：立即停止攝入鉀。（2）增加排出：排K+利尿劑，利尿。（3）使K+暫時轉入細胞內：靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液用25%葡萄糖溶液加入胰島素靜點（4）應用陽離子交換樹脂（5）透析療法（6）減輕心肌損害：10%葡萄糖酸鈣靜脈注射第四節其他類型的體液代謝失調本節考點:（1）體內鈣的異常（2）體內鎂的異常（3）體內磷的異常體內鈣的異常：血清鈣濃度為2.252.75mmolL。（一）低鈣血癥病因：急性胰腺炎壞死性筋膜炎腎衰竭胰及小腸瘺甲狀旁腺受損低鈣臨床表現及診斷神經肌肉的興奮性增強，如容易激動、口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足搐搦、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進，以及Chvostek征和Trousseau征陽性。血清鈣測定低于2mmolL時，有診斷價值。治療應糾治原發疾病。同時用10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注射，以緩解癥狀。如有堿中毒，需同時糾治，必要時可多次給藥。對需要長期治療的病人，可服乳酸鈣，或同時補充維生素D。（二）高鈣血癥病因：甲狀旁腺功能亢進癥（主要）骨轉移癌（次要）臨床表現及診斷：早期癥狀有疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等；血清鈣增高達45mmolL時，有生命危險 。治療：對甲狀旁腺功能亢進癥：應進行手術治療。對骨轉移癌病人：給低鈣飲食和充足的水分。對癥治療可采用補液、乙二胺四乙酸（EDTA）、類固醇和硫酸鈉等。體內鎂的異常血清鎂的正常濃度為0.71.10mmolL。（一）鎂缺乏鎂缺乏病因：饑餓、吸收障礙綜合征長期胃腸道消化液喪失長期靜脈輸液不補鎂臨床表現：與低鈣癥狀相似，肌震顫、煩躁不安、手足抽搐等。病人面容蒼白、委頓。嚴重缺鎂時，病人可有癲癇發作。血清鎂與機體缺鎂程度不平行 在某些低鉀血癥病人中，補鉀后情況仍無改善時，應考慮有鎂缺乏。遇有發生搐搦并懷疑與缺鈣有關的病人，注射鈣劑后，不能解除搐搦時，也應懷疑有鎂缺乏。治療：一般可按0.25mol（kgd）的劑量為病人補充鎂鹽。如病人的腎功能正常，而鎂缺乏又嚴重時，可按1mol（kgd）補充鎂鹽。鎂缺乏的完全糾正需時較長，故在解除癥狀后，仍需繼續每日補鎂13周。 （二）鎂過多病因：主要發生在腎功能不全偶見于應用硫酸鎂治療子癇的過程中早期燒傷、大面積損傷或外科應激反應、嚴重細胞外液不足和嚴重酸中毒也可引血清鎂增高。臨床表現：有疲倦、乏力、腱反射消失和血壓下降等血清鎂濃度有較大的增高時，心臟傳導功能發生障礙，心電圖顯示PR間期延長，QRS波增寬和T波升高。晚期可出現呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。治療：停止給鎂；靜脈緩慢輸給葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液，以對抗鎂對心臟和肌肉的抑制；同時要積極糾正酸中毒和缺水；腹膜透析或血液透析；磷的異常正常血清無機磷濃度為0.961.62mmolL（一）低磷血癥病因：甲狀旁腺功能亢進癥嚴重燒傷或感染大量葡萄糖及胰島素輸入使磷進入細胞內磷攝入不足臨床表現及診斷：低磷血癥可有神經肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力等。重癥者可有抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無力而危及生命。低磷血癥時血清無機磷濃度1.62mmolL治療：除對原發病作防治外，可針對低鈣血癥進行治療。急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時可作透析治療。 1.低鉀血癥是A.臨床上表現為精神亢奮、肢體抽動B.嚴重時可發生室性心動過速，甚至室顫C.心電圖表現為T波高尖，呈帳篷樣D.常伴有代謝性酸中毒E.機體總鉀量總是減少的正確答案A2.幽門梗阻所致持續性嘔吐可造成A.低鉀低氯性酸中毒B.低氯高鉀性酸中毒C.低氯低鉀性堿中毒D.低氯高鉀性堿中毒E.以上都不對正確答案C3.下列防治低鉀血癥的措施，錯誤的是A.禁食的成年患者一般應每日從靜脈中補充3g氯化鈉B.補鉀常用10%氯化鉀加入500ml溶液中靜滴C.用排鉀類利尿劑的患者，宜適當補鉀D.對代謝性堿中毒的患者應檢查血清鉀E.輸注10%葡萄糖溶液時常規加入胰島素正確答案E4.低鉀血癥病人，經補充鉀治療后，病情仍無改善時應考慮存在A.低鈉血癥B.低鎂血癥C.低鈣血癥D.低磷血癥E.低氯血癥正確答案B5.最容易導致低鉀血癥的是A大量出汗B高流量腸瘺C大面積燒傷D.感染性休克E.大量輸血正確答案B6.急性腎衰竭病人少尿期或無尿期，需緊急處理的失調是A.低氯血癥B.低鈉血癥C.低鉀血癥D.高鉀血癥E.高鎂血癥正確答案D7.低鉀血癥最早的表現是A.口苦B.惡心、嘔吐C.肌無力D.腸麻痹E.心電圖出現T波降低、變寬、倒置等表現正確答案C8.下面可引起高鉀血癥的病因中哪項不正確A.組織損傷B.大量輸入庫存血C.急性腎功能衰竭D.鹽皮質激素過多（少正確）E.酸中毒正確答案D9.男性，25歲，十二指腸殘端瘺20天，目前進食少，全身乏力，直立時暈倒。血清鉀3mmol/L，鈉125mmol/L。其水鹽代謝失調應為A.低鉀血癥，高滲性缺水B.高鉀血癥，重度低滲性缺水C.低鉀血癥，等滲性缺水D.低鉀血癥，中度低滲性缺水E.低滲性缺水正確答案D第五節酸堿平衡紊亂本節考點（1）體液酸堿平衡的維持（2）血氣分析指標（3）代謝性酸中毒的臨床表現、診斷及治療（4）代謝性堿中毒的臨床表現、診斷及治療（5）呼吸性酸中毒的臨床表現、診斷及治療（6）呼吸性堿中毒的臨床表現、診斷及治療（一）體液酸堿平衡的維持1.肺：C02的排出調節。通過改變呼吸運動，調節CO2排出量，控制血漿H2CO3濃度 。2.腎的調節作用 （1）H+-Na+交換。（2）HC03-重吸收。（3）NH3+-H+結合成NH4+由尿排出。（4）尿酸化排出H+。3.血液的緩沖系統：血漿中主要的緩沖系統為HC03-/H2C03=201。紅細胞系統：Hb-/HHbHbO2-/HHbO2HPO42-/H2PO4-血漿緩沖系統：（二）血氣分析的各種指標pH：血pH HCO3-/ H2CO3 PC02：呼吸性成分。H2CO3：呼吸性成分。AB：代謝成分，但也受呼吸成分影響。SB：代謝成分。BB：代謝成分。BE：代謝成分。1.血pH：表示血液中H+濃度的指標，由代謝性成分和呼吸性成分的比值決定；正常動脈血pH為7.357.45；PH7.45：堿中毒。注意：此值正常并不意味著不存在代謝問題！2.PC02：反映酸堿代謝中呼吸性成分的指標。指血液中游離的C02所產生的張力；正常動脈血的PCO2為3545mmHg。3.H2CO3：意義與PCO2相同。H2CO3的濃度（mmol/L）=PCO20.03（CO2的溶解系數）4.真實HC03-（AB）：反映血液中代謝成分的含量，但也受呼吸成分影響。指用與空氣隔絕的全血標本測得的血漿中的HC03-的實際含量。正常值為2227mmol/L，平均24mmol/L。5.標準HCO3-（SB）：是代謝成分的指標，不受呼吸成分的影響。指全血在標準條件下測得的血漿中HCO3-的含量；標準條件：血紅蛋白的氧飽和度為100%，溫度為37，PCO2為40mmHg。正常值與AB相同；血漿PC02為40mmHg時，AB=SB。6.緩沖堿（BB）（1）全血BB：屬于代謝性成分的指標，受血紅蛋白含量的影響，不受呼吸性成分的影響。指血液中所含緩沖堿的總和；正常值4552mmol/L。（2）血漿BB：不受血紅蛋白含量的影響，受呼吸性成分的影響。只包括血漿中的緩沖堿；正常值42mmol/L。7.堿剩余（BE）：不受血液中呼吸成分的影響，是代謝成分的指標。能真實反映血液中BE的增多或減少的程度。可由測得的緩沖堿減去緩沖堿正常值得出，也可由酸堿滴定法測出。全血BE的正常值：-3+3mmol/L，正值表示堿剩余，負值表示堿不足。小結 1、區分酸堿中毒：pH2、反映代謝因素指標：SB，BB，BE 3、反映呼吸因素指標：PaCO2 、 AB與 SB差值幾種酸堿平衡紊亂判定的前提： 1、動脈血pH：7.357.45 2、PCO2：3545mmHg3、HC03-（AB）：平均24mmol/L（三）代謝性酸中毒（體內HCO3-減少）是最常見的酸堿失調。1.臨床表現（1）最明顯的表現：呼吸深而快，有酮味。（2）面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現神志不清或昏迷。（3）有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失。（4）常伴嚴重缺水癥狀。（5）易發生心律失常、急性腎衰竭、休克。（6）尿液酸性。2.診斷病史：丟堿過多：嚴重腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等。酸蓄積：休克導致循環障礙、組織缺血缺氧，發生乳酸性酸中毒。體征：深快呼吸。血氣：血pH下降，HCO3-下降。3.治療：（1）首位：病因治療。（2）糾正酸中毒。HCO3-1618mmol/L：輕癥可自行糾正，不需治療。HCO3- 15mmol/L：適當應用NaHCO3治療。（寧酸勿堿）酸中毒過快糾正后可出現低鈣、低鉀血癥，注意補充。（四）代謝性堿中毒 1.臨床表現（1）癥狀：不明顯，可有淺慢呼吸或神經精神癥狀（譫妄、精神錯亂、嗜睡等），嚴重者可有昏迷。（2）血氣分析：血液pH和HCO3-值升高。（3）可伴有低鉀低氯血癥。2.診斷病史：丟酸：胃液喪失過多是外科病人發生代謝性堿中毒最常見的原因。見于嚴重嘔吐、長期胃腸減壓。堿蓄積：長期服用堿性藥物。缺鉀：低鉀性堿中毒。低氯性堿中毒：利尿劑排鈉時也排氯。體征：淺慢呼吸。血氣分析：血液pH和HCO3-值升高。3.治療：糾正堿中毒不要迅速，一般也不要求完全糾正。（1）積極治療原發病。（2）糾正堿中毒：喪失胃液所致代謝性堿中毒：輸入等滲鹽水或葡萄糖鹽水。伴低鉀血癥：補鉀可加速糾正代謝性堿中毒。嚴重的代謝性堿中毒：稀釋的鹽酸溶液。代謝性堿中毒治療重要原則：不要迅速；不要完全。（五）呼吸性酸中毒（換氣不足）1.臨床表現及診斷（1）呼吸困難，換氣不足，全身乏力。（2）有時有氣促、發紺、頭痛、胸悶。（3）嚴重時，可有血壓下降、譫妄、昏迷。（4）血氣分析急性：pH明顯下降，PC02增高，HC03-正常。慢性：pH下降不明顯，PCO2增高，HC03-有增加（代償性代謝性堿中毒）。2.治療治療原則：糾治病因，盡快改善通氣，增加CO2 呼出。（1）必要時，做氣管插管或切開，使用呼吸機。如呼吸機使用不當，調整參數。（2）慢性呼吸性酸中毒治療困難，給予控制感染、擴張小支氣管、促進排痰等措施。呼吸性酸中毒治療兩點注意：（1）單純給高濃度氧意義不大。（2）可暫時應用碳酸氫鈉，但不宜長期使用。（六）呼吸性堿中毒（過度通氣） 1.臨床表現及診斷（1）一般為過度通氣所致，將CO2過多的呼了出去。（2）可有眩暈，手、足、口周麻木和針刺感，肌肉震顫、手足抽搐以及Trousseau征陽性，但這些表現可能是原發病的表現，而非堿中毒的表現。（3）血氣：pH增高，PCO2和HC03-下降（代償性代謝性酸中毒）。2.治療 （1）積極處理原發病。（2）糾正呼吸性堿中毒：提高體內CO2的量。減少排出：用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔。增加吸入：吸入含5%CO2的氧氣。如系呼吸機使用不當，可調整參數。（3）手足抽搐：靜脈注射葡萄糖酸鈣。第六節水、電解質代謝和酸堿平衡失調的防治原則本節考點：（1）外科病人生理需要量（2）平衡失調時的糾正方法（一）外科病人生理需要量每日水2000ml，鈉4.5g，鉀34g。（二）平衡失調時的糾正方法1.解除病因，補充血容量和電解質，糾正酸堿平衡失調。2.應補充當日需要量、前1日額外喪失量和以往喪失量。3.以往喪失量應于23日，甚至更長時間內分次補充。4.在治療過程中密切觀察病情變化，及時調整用藥種類、輸液速度和輸液總量。補充：多種失調下的處理原則首先要處理的是：積極恢復血容量，保證循環狀態良好。缺氧狀態積極糾正。嚴重酸中毒或堿中毒的糾正。重度高血鉀的治療。最理想的治療結果發生在原發病已被徹底治愈之際。一、輸血的適應癥（一）大量失血急性大量出血為輸血的主要適應癥特別是嚴重創傷和手術時出血一次性失血量 總血容量10%500ml 無血容量不足表現 可不輸血 總血容量20%1000ml 30%全血及濃縮紅各半 50%全血并補充血小板等 （二）貧血或低蛋白血癥常因慢性失血、紅細胞破壞增加或清蛋白合成不足引起。手術前如有貧血或低清蛋白血癥，應予糾正:貧血而血容量正常的患者，原則上應輸注濃縮紅細胞低蛋白血癥者可補充血漿或清蛋白液。（三）重癥感染全身嚴重感染或膿毒血癥、惡性腫瘤化療后所致嚴重骨髓抑制繼發難治性感染者，可通過輸血提供抗體和補體，以增加抗感染能力。（四）凝血功能障礙根據引起病人凝血功能障礙的原發疾病，輸注相關的血液成分加以矯正：血友病：輸注凝血因子或抗血友病因子凝血因子缺乏癥：補充凝血因子或冷沉淀制劑，也可用新鮮全血或血漿替代血小板減少癥或血小板功能障礙：補充血小板2000年輸血建議指南Hb100g/L，不需輸血Hb70g/L，可輸濃縮紅細胞Hb在70-100g/L，根據臨床決定是否輸血重要原則：對于可輸可不輸的患者盡量不輸！二、輸血反應與并發癥及其防治輸血反應（一）發熱反應是最常見的早期輸血并發癥之一，多發生于輸血后15分鐘2小時內。表現為寒戰、高熱，伴頭痛、惡心、嘔吐和皮膚潮紅，血壓一般無變化，持續30余分鐘至2小時后緩解。原因： 免疫反應：見于經產婦及多次輸血者，屬抗原抗體反應（體內已有白細胞或血小板抗體，再次輸入時引起抗原抗體反應）。 致熱源：輸血器或制劑被致熱源污染，致熱源包括：蛋白質、死菌或細菌代謝產物 細菌污染和溶血：早期僅表現為發熱。治療：1.尋找原因。2.較輕者減慢輸血速度，重者停止輸血。3.口服阿司匹林或注射異丙嗪。預防：1.嚴格消毒。2對多次輸血者或經產婦輸洗滌紅細胞。（二）過敏反應臨床表現：1.多發生在輸血數分鐘后，也可在輸血中或輸血后發生。2.主要表現為：皮膚局限或全身蕁麻疹。3.嚴重者支氣管痙攣、喉頭水腫、過敏性休克。原因：1.過敏體質病人對血中蛋白質類物質過敏。2.多次輸血體內產生抗體，特別是抗IgA抗體。治療：1.局限性蕁麻疹：先暫停止輸血，口服抗組胺藥，觀察30分鐘內無改善，須停止輸血。2.反應嚴重者：立即停止輸血，皮下注射腎上腺素或靜脈滴注糖皮質激素。3.合并呼吸困難者作氣管切開。預防：1.有過敏史者：輸血前半小時使用抗過敏藥。2.IgA抗體低下者：輸不含IgA抗體的血液制品。如必須輸紅細胞時，應輸洗滌紅細胞。（三）溶血反應最嚴重的輸血并發癥！典型癥狀：輸入幾十毫升血后，立即出現癥狀。表現為：沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰、高熱、腰背酸痛、呼吸困難、心前區壓迫感、血壓下降、休克，少尿和無尿，隨后出現血紅蛋白尿和溶血性黃疸。術中病人不明原因的血壓下降，手術野滲血。遲發性溶血反應發生于輸血后714天，主要癥狀為不明原因的發熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿以及血紅蛋白下降。原因： 多為輸入ABO血型不合的紅細胞所致； 少數是輸入有缺陷的紅細胞所引起的免疫性溶血，如血液貯存、運輸不當，輸入前預熱過度，血液中加入高滲、低滲或損害紅細胞的藥物。1.治療：立即停止輸血。抗休克：應用晶體、膠體液和血漿擴容，使用糖皮質激素。保護腎功能，輸入碳酸氫鈉，堿化尿液，防止結晶，使用呋塞米和甘露醇利尿。有DIC時，可使用肝素。血漿置換療法。2.預防：加強輸血、配血過程中的核查工作。嚴格按輸血的規程操作，不輸有缺陷的紅細胞。量采用同型輸血比較記憶：3種易混淆的輸血反應發熱反應 15分鐘-2小時 寒戰、高熱，血壓一般無變化 較輕才減慢輸血速度重者停止輸血 過敏反應 數分鐘后 皮膚局限或全身蕁麻疹嚴重者休克 局限性蕁麻疹：先暫停止輸血，用抗組胺藥物后觀察30分鐘。反應嚴重者：立即停止輸血 溶血反應 立即出現或是7-14d 沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰、高熱；血壓下降、休克、少尿和無尿；血紅蛋白和溶血性黃疸 立即停止輸血 （四）細菌污染反應原因：由于采血、貯存環節中未嚴格遵守無菌技術而導致污染。臨床表現：依細菌污染的種類、毒力大小和輸入的數量而不同。毒力小、數量少：僅有發熱反應；毒力大、數量多：立即出現內毒素性休克和DIC。表現為：煩躁不安、寒戰、高熱、呼吸壓計困難、發紺、腹痛和休克，也可出現血紅蛋白尿、急性腎衰竭、肺水腫，致患者短期內死亡。診斷：簡單快速的診斷方法是對血袋內剩余血作直接涂片檢查，同時進行病人血和血袋、血漿的細菌培養。治療：立即停止輸血，使用抗生素。預防：在采血到輸血的全過程中嚴格遵守無菌操作，在保存期內對血液定期按規定檢查。（五）循環超負荷常見于心功能低下、老年、幼兒低蛋白血癥病人。原因：主要是由于輸血速度過快、過量導致急性肺水腫和心力衰竭。臨表：輸血過程中或輸血后突發心率加快、呼吸急促、發紺、咯血性泡沫痰，頸靜脈怒張，肺內可聞及大量濕啰音。治療：立即停止輸血，吸氧，使用強心劑和利尿劑。預防：控制輸血總量及輸液速度，嚴重貧血者輸濃縮紅細胞為宜。（六）輸血相關的急性肺損傷（TRALI）原因：供血者血漿中存在細胞凝集素或HLA特異性抗體（與原發病無關）臨表：1.呼吸困難、肺水腫、低氧血癥，可伴發熱和低血壓（輸液無效）。2.常在輸血后1-6小時內發生（診斷時應首先除外心源性呼吸困難）。3.經機械通氣等有效治療，48-96小時癥狀改善。治療：插管、輸氧、機械通氣。預防：不采用多次妊娠者的血漿作為血液制品。（七）輸血相關移植物抗宿主病原因：受血者存在嚴重免疫缺陷，輸入的淋巴細胞成為移植物，對受血者組織起反應。臨床表現：發熱，皮疹，腹瀉，骨髓抑制等，嚴重者可死亡。治療：無有效治療手段。預防：對骨髓移植、加強化療或放療病人，應輸注經輻照去除免疫活性淋巴細胞的血液。（八）疾病傳播最常見的是輸血后肝炎，特別是乙型和丙型肝炎，此外還有AIDS、瘧疾、梅毒等。預防: 加強對獻血員的體檢，篩選合格的獻血員至關重要。嚴格掌握輸血適應癥，避免不必要的輸血。鼓勵自體輸血。（九）免疫抑制輸血可使受血者非特異免疫功能下降，以及抗原特異性免疫抑制，增加術后感染、腫瘤轉移、復發幾率。其抑制程度與輸血的量及成分有一定關系。少于或等于3個單位的紅細胞成分血對腫瘤復發影響較小；輸注異體全血或大量紅細胞液影響較大。（十）大量輸血的影響大量輸血：24小時內用庫存血細胞置換病人全部血容量或數小時內輸入血量超過4000ml。大量輸血的影響 1.低體溫 輸入大量冷藏血 2.堿中毒 枸櫞酸鈉在肝內轉化成碳酸氫鈉 3.暫時性低血鈣 大量含枸櫞酸鈉的血制品 4.高血鉀 一次輸入大量庫存血 5.凝血異常 凝血因子被稀釋和低體溫 輸血反應小結2輸血反應 預防 三、成分輸血是把全血和血漿用物理和化學的方法分離并制成較純和較濃的各種制品以供臨床應用。主要包括： 1.血細胞成分（全血、紅細胞、血小板、白細胞）2.血漿成分3.血漿蛋白質成分（1）全血輸血1、適應癥：同時缺乏輸氧力和血容量，如大出血、重創傷、大手術、體外循環和換血等；三種血細胞同時缺乏，如脾功能亢進；輸氧力、血容量和凝血因子同時缺乏。缺點： 對血容量正常的病人易引起循環超負荷。白細胞和血小板含量少，治療上作用不大。凝血因子少。白細胞和血小板可使病人產生抗體，以后再次輸血可發生輸血反應。血漿蛋白刺激產生抗體，可引起過敏反應。（2）紅細胞輸血主要有濃縮紅細胞和洗滌紅細胞。濃縮紅細胞：用于各種慢性貧血（血容量正常）；洗滌紅細胞：用于有白細胞抗體或原因不明的輸血反應的病人（由于移除了大部分白細胞）。（3）血小板輸血適應癥：因骨髓衰竭引起的血小板減少并發活動性出血的病人，血小板計數50109/L。對已有輕微出血的病人而血小板計數20109/L時。（4）白（粒）細胞輸血可用于治療嚴重的粒細胞減少（30