/susuh15 河北省新版安全資料 C1 企業安全管理資料 企業安全生產許可證書 企業“三類人員”安全生產考核證書 企業安全生產崗位責任制 企業安全生產各種規章制度 安全操作規程 C2 項目安全管理資料 工程項目概況表 工程項目部管理人員任命書記名單 工程項目部安全保證體系框圖 項目部各級安全生產責任制 項目部安全生產、文明施工管理制度 安全目標管理責任書 項目安全生產獎罰 班組安全生產責任書 項目部日常安全會議記錄 C3 安全教育資料 項目安全教育培訓計劃 三級安全教育登記卡 /susuh15 安全教育記錄表 班組安全活動記錄表 C4 危 險源控制與管理 危險源辨識與風險評價表 重大危險源控制與計劃清單 重大危險源控制目標和管理方案 C5 安全技術管理資料 施工組織設計 危險性較大的分部分項工程匯總表 危險性較大分部分項專項施工方案專家論證表 安全技術措施 分部工程技術交底清單 分項工程技術交底清單 安全技術交底 C7 安全投入、防護用品采購控制 項目部安全生產費用使用計劃 項目部安全生產費用投入清單 防護用品供應商考察評價資料 防護用品、設備、設施采購計劃 防護用品、登記臺帳 防護用品、設備、設施進場查驗登記表 /susuh15 防護用品發放記錄 C8 腳手 架管理資料 腳手架（卸料平臺）施工（安裝、拆除）方案 腳手架材質質量證明 腳手架施工安全及時交底 落地式腳手架驗收表 懸挑式腳手架驗收表 掛腳手架驗收表 吊蘭腳手架驗收表 附著升降腳手架（整體提升架、爬架）驗收表 卸料平臺（落地搭設）驗收記錄表 腳手架拆除審批、監控記錄 C9 安全防護管理資料 施工現場安全防護方案 施工現場安全防護技術交底 安全網架設驗收表 密目式安全網架設驗收表 “洞口”防護驗收表 “臨邊”防護驗收表 安全防護設施臨時拆除、移動審批手續 安全防護用具檢查維修保養記錄 /susuh15 C10 基坑、土方管 理資料 基坑支護安全技術交底 地上、地下管線保護措施驗收記錄 基坑支護驗收表 基坑支護沉降觀測記錄表 基坑支護水平位移觀測表 人工挖孔樁防護檢查表 特殊部位氣體檢測記錄 C11 模板起重吊裝管理資料 模板工程施工方案 模板安裝與拆除安全技術交底 模板工程驗收表 模板拆除申請 起重吊裝施工方案 起重吊裝工程安全技術交底 起重吊裝機械查驗表 C12 臨時用電管理資料 臨時用電施工組織設計及變更資料 臨電器材合格證及配電箱產品質量證明 施工用電安全技術交底 電氣設備測試、調試記錄 電氣線路絕緣強度測試記錄 /susuh15 接地電 阻測試記錄表 漏電保護器檢測記錄 安全用電設施交接驗收記錄 電工巡檢維修工作記錄 C13 施工機械管理資料 進場機械設備驗收表 項目部機械設備臺帳 施工現場機械設備交接班記錄 施工現場機械設備維修保養記錄 施工機具安全使用技術交底 施工機具安裝驗收表 平刨安裝驗收表 鋼筋機械安裝驗收表 電焊機安裝驗收表 攪拌機安裝驗收表 打樁機驗收表 機動翻斗車驗收表 C14 起重機械設備管理資料 物料提升機安裝、拆除方案 物料提升機安裝、拆除安全技術交底 起重機械基礎處理報告單 物料提升機安裝、拆除過程記錄 /susuh15 物料提升 機安裝驗收表 起重機械定期維護檢測記錄 塔式起重機安裝、拆除方案 塔式起重機安裝、拆除安全技術交底 塔式起重機安裝、拆除過程記錄 塔式起重機安裝驗收表（自檢報告） 塔式起重機頂升檢驗記錄 塔式起重機附著錨固檢驗記錄 施工升降機安裝、拆除方案 施工升降機安裝、拆除安全技術交底 施工升降機安裝、拆除過程記錄 施工升降機安裝驗收表（自檢報告） 施工升降機安裝驗收表 起重機械運行記錄 起重機租賃、使用、拆裝的管理資料 C15 安全檢查與改進 安全檢查記錄 隱患整改通知單 安全檢查評分表 公司各級對項目不進行的安全 檢查情況 違章處罰（附憑證） 施工安全日志 /susuh15 C16 文明施工消防保衛管理資料 各階段現場存放材料堆放平面圖及責任劃分 保衛消防設備平面圖 施工現場平面布置圖 辦公室、生活區、食堂等各項衛生管理制度 應急藥品、器材登記表 項目急性職業中毒應急預案 食堂及炊事人員的證件 材料保存、保管制度 成品保護措施 消防重點部位登記表 現場保衛消防制度、方案、預案 現場保衛、消防協議 現場保衛消防組織機構及活動記錄 消防設施、器材登記表 消防設施、器材安裝驗收表 警衛人員值班、巡檢工作記錄 用火作業審批表 一級動或許可證 二級動或許可證 三級動或許可證 噪聲監測記錄 居民來訪紀錄 /susuh15 C17 應急救援事故控制 工程項目部生產安全事故應急預案 工程項目部應急救援人員名單 工程項目部應急救援器材清單 施工現場應急培訓記錄 施工現場應急演練記錄 工傷事故月報表 施工傷亡事故快報表 事故調查和處理相關資料 /susuh15 工程項目概況表 工程名稱 工程建設地址 建筑面積（） 層數 /幢數 建筑物總高（ m） 結構類型 工程總造價 （萬元） 施工許可證號及發證機關 施工企業安全生產許可證號 開工日期 年 月 日 計劃竣工日期 年 月 日 單 位 名 稱 主要負責人 聯系電話 （辦公、手機） 建設單位 勘察單位 設計單位 施工總承 包單位 分包單位 監理單位 施工安全 監督機構 主要安全生產管理人員姓名 資格證書編號 安全生產考核證書編號 聯系電話 項目經理 專職安全員 總監理工程師 /susuh15 專業監理工程師 注：本表由施工單位項目部負責登記，交各有關單位一份 總公司 項目經理： 施工員： 技術員： 瓦工組 木工組 電工組 水暖工 架子工 施工現場工人 安全員： 鋼筋組 安全員： /susuh15 工程名稱： 表 C3-1 三級安全教育登記卡 施工單位： /susuh15 表 C3-2 安全教育記錄表 工程名稱 教育類別 節假日前后安全教育 季節性施工安全教育 轉崗、復崗教育 違章、事故教育 經常性安全教育 特崗 作業人員教育 機械操作人員教育 主講部門 主講人 教育日期 參加人數 受教育部門 （人員） 教育內容 ： /susuh15 受教育人員 簽 字 部門（項目）負責人 記錄人 表 C3-3 班組安全活動記錄表 工程名稱： 施工單位： 班組： 編號： 今天作業部位 作業人數 防護設施及環境 個人防護用品配備 作業環境 防護設施 作業面 安全帽 安全帶 其他 注：符合規范打，不符合規范打 班前 安全 教育 崗前安全 隱患檢查 及整改 班組長 簽 名 缺勤人員 日 期 年 月 日 參加活動 作業人員 簽名 今天作業部位 作業人數 防護設施及環境 個人防護用品配備 作業環境 防護設施 作業面 安全帽 安全帶 其他 注：符合規范打，不符合規范打 班前 安全 教育 /susuh15 崗前安全 隱患檢查 及整改 班組長 簽 名 缺勤人員 日 期 年 月 日 參加活動 作業人員 簽名 表 C4-1 危險源辨識與風險評價表 工程名稱： 施工單位： 編號： 序號 作業活動 危險源 可能導致的事故 判斷依據 作業條件風險評價 風險級別 控制措施 L E C D /susuh15 表 C4-2 重 大危險源控制與計劃清單 工程名稱： 施工單位： 編號： 序號 重大危險源 作業活動 危險源 控制方法 目標控制 運行控制 應急控制 /susuh15 填表人： 審核人： 批準人： 日期： 年 月 日 表 C5-1 危險性較大的分部分項工程匯總表 工程名稱： 編號： 危險性較大工程 1、基坑支護、降水工程 開挖超過 3m（含 3m）或未超過 3m 但地質條件和周邊環境復雜的基坑（槽）支護、降水工程。（ ） 2、土方開挖 工程開挖超過 3m(含 3m)的基坑（槽）的土方開挖工程。（ ） 3、模板支撐 體系 a 各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。 b混凝土模板支撐工程：搭設高度 5m 及以上；搭設跨度 10m 以上；施工總荷載 10KN/及以上；集中荷載 15 KN/及以上； 高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構件的混凝土模板支撐工程。 c 承重支撐體系： 用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系。（ ） 4、 起重吊裝及安裝、拆卸工程。 a 采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重在 10KN 及以上的起重吊裝工程。 b采用起重機械進行安裝的工程。 C 起重機械設備自身的安裝、拆卸。（ ） 5、腳手架工程 a 搭設高度 24m 及以上的落地式鋼管腳手架。 B 附著式整體和分片提升腳手架工程。 C 懸挑式腳手架工程。 d 吊籃腳手架工程。 e 自制卸料平臺、移動操作平臺工程。 f 新型及異性腳手架工程。（ ） 6、拆除、爆破工程 a 建筑物、構筑物拆 除工程。 b 采用爆破拆除的工程。 （ ） 7、其它危險性較大的工程 a 建筑幕墻安裝工程。 b 鋼結構、網架和索膜結構安裝工程。 c 人工挖孔擴樁工程。 d 地下室暗挖、頂管及水下作業工程。 e 預應力工程。 f 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程。（ ） 應當組織專家論證工程 1、深基坑工程 a 開挖深度超過 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。 b開挖深度雖未超過 5m，但地質條件、周邊環境和地下管線復雜，或影響相鄰建筑（構筑）物 安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。（ ） 專家論證情況（ ） 2、起重吊裝及按拆工程 a 采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重在 100kN 及以上的起重吊裝工程。 b起重量 300kN及以上的起重設備安裝工程；高度 200m 及以上內爬起起重設備的拆除工程（ ） 專家論證情況（ ） 3、模板支撐體系工程 a 工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。 b 混凝土模板支撐工程：搭設高度 8m 及以上；搭設跨度 18m 以上；施工總荷載 15kN/及以上 ；集中荷載20 kN/及以上； c 承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載 700kg/susuh15 以上（ ） 專家論證情況（ ） 4、腳手架工程 a 搭設高度 50m 及以上的落地式鋼管腳手架。 b 提升高度 150m 及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。 c 架體高度 20m 及以上懸挑式腳手架工程。（ ） 專家論證情況（ ） 5、 拆除、爆破工程 a 采用爆破拆除的工程。 b碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故 發生的特殊建、構筑物安全的拆除工程。地文物保護建筑、優秀歷史建筑或歷史文風貌區控制范圍的拆除工程。（ ） 專家論證情況（ ） 6、其它工程 a 施工高度 20m 及以上的建筑幕墻安裝工程。 b 跨度大于 36m 及以上的鋼結構安裝工程；跨度大于 60m 及以上的網架和索膜結構安裝工程。 c 開挖深度超過 16m 的人工挖孔樁工程。 d 地下暗挖工程、頂管工程、水下作業工程。 e 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程。（ ） 專家論證情況（ ） 注： 本表由施工單位填報，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。 表 C5-2 危險性較大分部分項專項施工方案專家論證表 工程名稱： 編號： 總承包單位 企業技術負責人 分承包單位 項目技術負責人 危險性較大分部分項工程名稱 專家一覽表 姓名 性別 年齡 工作單位 職務 職稱 專業 /susuh15 專家論證（可 附頁） 年 月 日 專家簽名 組長（簽字）： 專家（簽字）： 表 C5-3 分部工程 安全 技術交底清單 工程名稱： 編號： 分部 編號 分項工程安全技術交底名稱 交底人 接收人 交底日期 地基 工程 挖土工程 施工安全技術交底 回填土工程 施工 安全技術交底 基坑支護安裝工程施工安全技術交底 基坑支護拆除工程施工安全技術交底 灌注樁工程施工安全技術交底 鋼筋混凝土預制樁工程施工安全技術交底 地下連續墻工程施工安全技術交底 井點降水工程施工安全技術交底 地基壓密注漿工程施工安全技術交底 深沉攪拌樁工程施工安全技術交底 其它 模板工程施工安全技術交底 鋼筋工程施工安全技術交底 /susuh15 基礎 主體 結構 工程 混凝土工程施工安全技術交底 砌筑工程施工安全技術交底 結構吊裝工程施工安全技術交底 鋼結構吊裝工程施工安全技術交底 鋼柱、鋼屋架安裝工程施工安全技術交底 地下室 以上至頂層以下各樓層，分別按樓層的不同高度、氣候特點和施工人員做安全技術交底 其它 建筑 裝飾 裝修 工程 抹灰工程施工安全技術交底 室內抹灰工程施工安全技術交底 細石混凝土、水泥砂漿地面工程施工安全技術交底 門窗安裝工程 其它 注：本表交底人為本項目技術人員，交底日期在操作前。 表 C5-4 分項工程技術交底清單 工程名稱： 編號： 分部 編號 分項工程安全技術交底名稱 交底人 接收人 交底日期 建筑裝飾裝修工程 油漆 工程 安全技術交底 玻璃 工程 安全技術交底 飾品 工程安全技術交底 飾面 工程安全技術交底 樓地面裝飾 工程安全技術交底 吊頂、隔斷 工 程安全技術交底 刷（噴）漿 工程安全技術交底 裱糊 工程安全技術交底 外墻面磚 工程安全技術交底 涂料防水 工程安全技術交底 其它 建筑 瓦屋面工程 安全技術交底 石棉水泥、玻璃鋼波形屋面工程 安全技術交底 /susuh15 屋面 工程 薄鋼板和波形薄鋼板屋面工程 安全技術交底 其它 建筑安裝工程 電焊工程安全技術交底 管道工程安全技術交底 電氣工程安全技術交底 金屬加工、機修 工程安全技術交底 通風工程安全技術交底 鐵器構件安裝工程安全技術交底 鋼結構及鋼件制作工程安全技術交底 通風與空調工程設備安裝安全技術交底 通風與空調工程風管安裝安全技術交底 電梯井道清除垃圾安全技術交底 其它 注：本表交底人為本項目技術人員，交底日期在操作前。 續表 表 C5-4 工程名稱： 編號： 分部 編號 分項工程安全技術交底名稱 交底人 接收人 交底日期 建筑施工機械 塔吊安裝、拆除、升降、附著錨固工程、安全管理、安全使用安全技術交底 施工升降機安裝、拆除、升降、附著錨固工程、安全管理、安全使用安全技術交底 攪拌機使用 安全技術交底 混凝土泵送設備使用 安全技術交底 木工機械使用 安全技術交底 鋼筋機械使用 安全技術交底 鉚焊設備使用 安全技術交底 土方機械使用 安全技術交底 其它 腳手架搭設工程安全技術交底 /susuh15 建筑施工腳手架 腳手架拆除工程安全技術交底 室內滿堂腳手架搭設工程安全技術交底 懸挑式鋼平臺安全技術交底 附著升降腳手架搭設、拆除安全使用安全技術交底 吊蘭腳手架搭設、拆除、安全使用安全技術交底 其它 其它 裝飾工程施工易燃易爆物場所物品管理安全技術交底 裝飾工程施工現場登高平臺搭設 安全技術交底 金屬加工、機修工程安全技術交底 施工現場防火 安全技術交 底 裝卸作業 安全技術交底 普工作業 安全技術交底 其它 注：本表交底人為本項目技術人員，交底日期在操作前。 表 C5-5 安全技術交底 施工單位 ： 編號： 工程名稱 施工部位 或層次 施工內容及交底項目 交底日期 交底項目： /susuh15 交底人 接受人 簽字 項目負責人 執行情況 安全員： 年 月 日 注：交底一式三份，交底人、安全員、接受班組各一份。 表 C7-1 項目部安全生產費用投入清單 編號： 單位： 單位：元 名稱 規格 數量 金額（元） 相關票據證號 一、 安全技術措施費用（ 安全防護設施費用） 安全帽 平頂三筋 玻璃鋼 安全網 密目式安全網 安全帶 閘箱 總配電箱 分配電箱 開關箱 漏電保護器 電纜 扣件 腳手板 鋼管 /susuh15 絕緣手套 絕緣鞋 安全警示標志牌 安全設施搭 設人工費 小計 二、 安全教育培訓費用 安全員培訓學習的費用 特種作業人員培訓學習的費用 員工日長安全培訓的費用 小計 三、 文明施工增加的費用 辦公室及宿舍 等五小設施等 大門 圍擋 場地硬化 臨建板房 床鋪 食堂設施 消防設施 綠化 導向牌 其它 省市級文明工地申報的費用 省級 市級 小計 四、安全專職機構的日常費用及工器具費用 五、用于安全生產獎勵的費用 六、其它 總計 編制人 ： 批準人： 日期： 年 月 日 表 C7-2 防護用品、設備、設施采購計劃 編號： 工程名稱 施工單位 序號 防護用 品、設備、 設施名稱 規格型號 單位 數量 計劃使用時間 驗收標準 /susuh15 編制 說明 編制人： 年 月 日 審批 意見 項目經理： 年 月 日 表 C7-3 防護用品、登記臺帳 工程名稱 施工單位 序號 安全防護用品、設備、設施名稱 規格型號 數量 進場日期 出廠日期 生產廠家 產品質量證明文件（含出廠合格證檢驗報告等）名稱 卷內頁碼 1 2 3 4 5 /susuh15 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 項目負責人： 專職安全員： 填表人： 填表日期： 年 月 日 表 C7-4 防護用品、設備、設施進場查驗登記表 工程名稱 施工單位 序號 名稱 規格 型號 產地 數 量 許可證號 合格證號 檢驗報告結論 查驗結果 驗收人 驗收日期 /susuh15 項目負責人： 專職安全員： 填表人： 填表日期： 年 月 日 表 C7-5 防護用品發放記錄 工程名稱 施工單位 防護用品名稱 規格型號 單位 數量 接收人 接收日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 /susuh15 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表 C8-6 卸料平臺（落地搭設）驗收記錄表 編號： 工程名稱 施工單位 驗收部位 安裝日期 平臺類型 固定 移動 搭設高度 /susuh15 注：移動式操作平臺面積不應超過 10 ，高度不超過 5m，平臺面積應小于底部面積。 表 C8-8 腳手架拆除審批、監控記錄 編號： 工程名稱 施工單位 申請拆除部位 申請拆除班組 申請人 平臺面積 容許荷載 編號 驗收內容 驗收結果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 驗收意見： 年 月 日 項目負責人 技術負責人 安裝負責 人 安全員 分包單位 負責人 /susuh15 計劃作業時間 年 月 日 至 年 月 日 申請時間 年 月 日 拆除 作業 計劃 批準意見 項目負責人 技術負責人 安 全 員 拆除作業 監控情況 監控人： 年 月 日 注：施工現場需要拆除腳手架，必須由項目施工負責人提出申請，經項目技術負責人和項目經理審批同意后，方可拆除。并報監理備案。 表 C9-1 安全網架設驗收表 編號： 工程名稱 /susuh15 驗收部位 日期 年 月 日 序號 驗收項目 驗收內容 驗收結果 1 安全網質量 安全網必須有 生產許可證、產品合格證、使用前進行沖擊試驗符合要求，有試驗報告 2 腳手架兜網 腳手架首層必須設置兜網，每隔 10m 再設一道 3 電梯井、采光井、煙囪水塔、螺旋樓梯 首層及每隔兩層最多 10m 設置一道固定平網 4 平面洞口 洞口短邊長度超過 1.5m，架設固定平網。 5 系結點 系結點沿網邊均勻分布，其距離不得大于 7， 系繩斷裂張力不得低于 7354.5N 6 網內雜物 經 常清理落物，保持網內無雜物 驗收意見： 年 月 日 項目負責人 技術負責人 施工負責人 安全員 架設班組負責人 使用班組負責人 表 C9-2 密目式安全網架設驗收表 編號： /susuh15 工程名稱 驗收部位 日期 年 月 日 序號 驗收項目 驗收內容 驗收結果 1 安全網質量 每 100 2000 目，有出廠合格證和建筑安全監督管理部門頒發 的準用證 使用前做耐貫穿試驗符合要求，有試驗報告 2 架設 密目網設置在腳手架立桿內側，從底到頂橫向設置 3 綁扎 密目網每個環扣都必須用符合規定的纖維繩或多或 12-14#鉛絲綁扎在立桿或大橫桿上，綁扎牢固，網間嚴密 驗收意見： 年 月 日 項目負責人 技術負責人 施工負責人 安全員 架設班組負責人 使用班組負責人 /susuh15 表 C9-3 “洞口”防護驗收表 編號： 工程名稱 施工單位 序號 驗收項目 驗收要求 驗收部位 驗收結果 1 電梯井、豎向管道井、管道間 電梯井口必須設工具式固定柵門，底部設不低于18cm 的擋腳板，電梯井內應每隔兩層且 10m 設一道安全平網 ；豎向管道井內必須安裝防護門或防護欄桿高度不低于 1.5m，井內按標準設平網；豎向管道間有預留鋼筋網片的應加固定蓋板或防護門 2 預留 洞口 20-50cm 洞口用蓋板封嚴并固定 50-150cm 洞口用鋼管搭成網格，或用混凝土中鋼筋組成不大于 20cm 網格防護，上面鋪腳手板封嚴牢固 150cm 以上洞口周邊用鋼管做防護欄桿，高度不低于1.2m，立掛密目網封嚴，洞口下設安全平網封閉 凡高度超過 80cm 的立洞口須用密目網封嚴，大孔徑樁口、降水井口應固定蓋板封嚴。 3 樓梯口 設雙道防護欄桿，高度 1.2m，底部宜設不低于 18cm擋腳板 4 通道口 防護棚 多層結構防護棚距結構或外腳手架外皮長度不小于3m，高層結構不小于 6m，高度不低于 3m，寬于通道兩側各 50cm，兩側加欄桿用密目網封嚴，頂部用不小于 5cm 的腳手板蓋嚴綁牢， 50m 以上高層結構采用雙層板 驗收意見： 年 月 日 項目負責人 項目技術負責人 施工負責人 專職安全員 架設班組負責人 使用班組負責人 /susuh15 表 C9-4 “臨邊”防護驗收表 編號： 工程名稱 施工單位 序號 驗收項目 驗收要求 驗收部 位 驗收結果 1 基槽、坑溝 深度超過 2m 的槽、坑、溝應設置高度不低于 1.2m 的雙道防護欄桿，立掛密目網封閉 2 結構周邊后澆帶、 伸縮縫 結構外側無防護的必須設置高度不低于 1.2m 的雙道防護欄桿，底部設不低于 18cm 高的擋腳板或立掛密目網封嚴；后澆帶、伸縮縫應用厚度不少于 2.5cm 的蓋板封嚴 3 屋面周邊 平屋頂周邊防護高度不低于檐口 1.2m，坡屋頂周邊防護高度補低于檐口 1.5m，并加掛密目網封閉 4 平臺周邊 落地或懸挑平臺周邊必須設置高度不低于 1.2m 的雙道防護欄桿，密目網封嚴并設置不低于 18cm 高的擋腳板 5 斜道 樓梯 側邊 斜道樓梯兩側必須按其坡度設置高度 1.2m 的雙道防護欄桿，斜坡兩側設置不低于 18cm 高的擋腳板 驗收意見： 年 月 日 項目負責人 項目技術負責人 施工負責人 專職安全員 架設班組負責人 使用班組負責人 /susuh15 表 C9-5 安全防護設施臨時拆除、移動審批手續 編號： 工 程名稱 施工單位 申請拆除設施或腳手架桿件名稱及部位 申請拆除班組 申請人 計劃作業時間 年 月 日 至 年 月 日 申請時間 年 月 日 拆除原因： 加固補救措施： 施工負責人： 拆除作業班組 措施落實人 批準意見 項目負責人 技術負責人 安 全 員 拆除作業 監控情況 監控人： 年 月 日 注：施工 過程中，凡是需要拆除安全防護設施、腳手架的手里桿件或在腳手架中開門洞、拆除腳手架拉結時，由具體施工班組長提出申請，經該項目施工負責人檢查確定拆除的范圍和數量，并采取切實可行的加固措施后，由項目技術人員、安全員共同檢查驗收，合格后，在安排架子工班組進行拆除。并報監/susuh15 理部備案。 表 C9-6 安全防護用具檢查維修保養記錄 編號： 工程名稱 施工單位 序號 用具名稱 檢查維修保養 措施 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 審批意見： 項目經理 技術負責人 檢查維修人員 /susuh15 年 月 日 表 C10-1 地上、地下管線保護措施驗收記錄 編號： 工程 名稱 施工單位 驗收部位 驗收結果： /susuh15 驗收人員（簽字） 年 月 日 注：本表由施工單位填寫，監理單位、施工單位各存一份。 表 C10-2 基坑支護驗收表 編號 工程名稱 施工單位 支護方式 序號 驗收項目 驗收內容 驗收結果 1 施工方案 有支護方案并經上級審批，針對性強，能指導施工有專項安全技術交底 2 林邊防護 坑槽開挖深度不足 2m,按規定放坡；超過2m 時，應有林邊防護設施 3 坑壁支護 坑槽開挖設置安全邊坡應符合規范或設計要求；特殊支護做法符合設計要求 4 排水措施 基底有效排水措施 坑外降水有防止臨邊建筑危險沉降措施 5 坑邊荷載 堆放置物料、器具應符合設計要求 不 符合規定要求時應有加固措施 6 上下通道 人員上下應設專用通道并有防滑措施 7 作業環境 基坑內作業人員必須有安全 可靠 立足點 ； 垂直作業，必須有切實可行的隔離防護措施 光線不足時設置足夠的照明 8 基坑支護的監測 有對支護變形和對毗鄰建筑物及重要管線、道路的沉降觀測的方案和布置 驗收意見： 項目 負責人 技術 負責人 施工負責人 /susuh15 年 月 日 安全員 分包單位負責人 表 C10-3 基坑支護 觀測記錄表 編號 工程名稱： 監測項目： 工程地點： 監測儀器及編號： 檢測單位： 委托單位： 日期 測點 相對 高度 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 第六次 本 次 累計 本次 累計 本次 累計 本次 累計 本次 累計 本次 累計 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10(增 ) J11（增） /susuh15 進度 規范允許閉合差 現場實測閉合差 批準： 審核： 編寫： 校對： 試驗： 表 C10-4 基坑支護水平位移觀測記錄表 編號 工程名稱： 監測項目： 工程地點： 監測儀器及編號： 檢測單位： 委托單位： 日期 測點 初始 讀數 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 第六次 本 次 累計 本次 累計 本次 累計 本次 累計 本次 累計 本次 累計 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10(增 ) S11（增） /susuh15 速度 批準： 審核： 編寫： 校對： 試驗： 表 C10-5 人工挖孔樁防護檢查表 編號 工程名稱 施工單位 項目負責人 分包單位 分包負責人 序號 檢查項目 檢查內容與要求 檢查情況 一 資料 有專項分包單位人工挖空樁施工資質 有經審批的專項施工組織設計 氣體監測記錄 有混凝土護壁強度監測記錄 二 井 孔 周邊防護 第一護壁高出地面 20cm 及以上 井孔周邊游防護欄并符合要求 夜間施工有指示燈 成孔后有蓋孔板 三 井內防護 井內有半圓平板（網）防護 境內有上下梯 上下聯絡信號明確 四 送風 送風管、設備數量滿足并性能完好 風管材料符合要求不破損 孔深超過 5m 施工過程堅持送風 五 護壁拆模 護壁及時 護壁拆模應經工程技術人員同意 六 井內作業 井內作業，井上有人監護 井內作業人員必須佩帶安全帽，系安全帶或安全繩 井內抽水，作業人員必須脫離水面 作業人員連續作業不超過 2h 七 現場照明 井孔內使用 36V（含）一下安全照明 井孔內應使用防水電纜和防水燈泡 八 配電箱 配電系統符合規范要求，漏電保護器動作電流不大于 15Ma /susuh15 九 垂直運輸 料斗和吊索材質應具有輕、軟性能，并應有防腐裝置 機具符合規范要求 斗料裝土、料不得過滿 檢查（檢驗）意見 驗收人簽名 總包單位 分包單位 監理單位意見： 監理工程師（簽字）： 年 月 日 注：本表由施工單位填寫，監理單位、施工單位各存一份。 表 C10-6 特殊部位氣體檢測記錄 編號 ： 工程名稱 施工單位 檢測單位 部位 檢測儀器 氣體的種類和檢測 數值 是否 超標 檢測人 名稱 規格型號 編號 /susuh15 注：本表由施工單位填寫，監理單位、施工單位各存一份。 表 C11-1 模板工程驗收表 編號 ： 驗收部位 支模日期 編號 驗收項目 驗收內容 驗收結果 1 施工方案 有專項安全施工組織設計并經上級審批，針對性強，能指導工作 有專項安全技術交底 2 立柱材質 木立柱選用質地堅韌、無腐朽、無扭裂、無劈裂且平直的材料 鋼立柱符合國家現行規范 A3 鋼的標準 3 支撐 現澆砼模板支撐系統應有設計 計算，并符合設計要求 立柱底部應平整墊實，并加墊塊或底座，木楔應釘牢 立柱底部不得采用磚或多層木板墊高 立柱的間距必須符合設計要求 立柱高度 超過 2m 應 設 兩道 水平拉結 及剪力撐 木立柱接長使用，接頭不得超過兩處，接頭方法應符合要求 采用鋼管支撐的構造應符合鋼管腳手架規范及剪力撐 滿堂支撐四邊與中間每隔 4 排立柱 應由底到頂連續設置縱向剪力撐 高于 4m 的滿堂支撐兩端與中間每隔 4 排立柱從頂層向下每隔 2步設置一道水平剪力撐 采用多層支模，上下層立柱要 垂直，并在同一垂直線上 安裝上層結構模板及其支撐，下層結構必須具有承受上層荷載的能力，或下層架設有足夠的支撐，上下層支撐柱應在同一豎向中心線上 /susuh15 表 C11-2 模板拆除申請表 編號： 申請拆模部位 申請拆模日期 年 月 日 砼設計拆模強度 砼澆筑日期 年 月 日 砼實際強度 砼試塊報告編號 拆模警戒范圍 監護人 拆模安全技術措施： 4 作業環境 高處作業有可靠的立足點，高度超過 3m 應 搭設操作平臺 。 作業面孔洞、臨邊防護措施 應 嚴密 運輸砼鋪設走道墊板 應 穩定牢固，安全暢通 項目負責人 技術負責人 安裝負責人 施工員 安全員 分包單位 負責人 /susuh15 項目技術負責人： 拆模板組 拆模申請人 批準人 日期 年 月 日 監理工程師意見： 附：拆模試塊混凝土強度試驗報告 表 C11-3 起重 吊裝機械查驗表 編號： 機械名稱 規格型號 機械編號 安裝地點 安裝日期 序號 檢測內容 記 錄 1 鋼結構 2 工作機構 3 電氣系統 4 安全裝置 5 固定基礎機身軸線垂直度 6 其它 說明： /susuh15 檢查維護人員： 年 月 日 規定：定期檢查為旱季 1 個月檢查一次，雨后隨時檢查，首驗半月檢查一次。 表 C12-1 施 工現場臨時用電驗收表 編號： 工程名稱 供電方式 進線截面 用電容量 保護方式 序號 驗收項目 驗收內容 驗收結果 1 施工方案 用電設備 5 臺及以上或總容量 50KW 及以上應編制臨時用電組織設計，必須旅行編制、審核、審批程序 用電設備 5 臺及以上或總容量 50KW 及以上應編制用電和電氣防火措施并經上級審批 臨時用電施工組織 設計或安全用電技術措施針對性強，能指導施工 有專項安全技術交底 2 外電防護 外電 架空線路下方應 無生活設施，作業棚、堆放材料，施工作業