全身麻醉對剖宮產新生兒的影響潘國秋目前剖宮產手術的麻醉一般采用硬膜外阻滯，對硬膜外阻滯失敗或有禁忌癥的產婦，只能采用局部麻醉下手術。為探討全身麻醉剖宮產對新生兒的影響，對全身麻醉和硬膜外阻滯剖宮產分娩的新生兒臍血血氣分析和Apgar評分進行比較，現將結果報到如下。1資料與方法1.1一般資料2006年8月至2008年1月，在我院住院的足月單胎妊娠行擇期剖宮產的產婦中，選擇單純性血小板減少且血小板70109/L的產婦行全身麻醉（全麻組），血小板70109/L的產婦行硬膜外阻滯（硬膜外組），每組各30例。兩組產婦ASA分級均為級，術前血紅蛋白均90g/L,術前未用任何止痛或鎮靜藥物，排除了合并全身系統疾病、產科并發癥、術前疑有胎兒宮內窘迫及預測新生兒體重2500g的產婦。1.2麻醉方法兩組產婦均不予術前用藥，入室建立上肢靜脈并予面罩吸氧，同時連續監測無創血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳，并作記錄。全麻組產婦在消毒鋪巾后去氮給氧后快速麻醉誘導，先予靜脈注射氯胺酮1mg.kg-1、異丙酚1mg.kg-1、羅庫溴胺0.6mg.kg-1后氣管插管。術中持續泵注異丙酚6mg.kg-1.h-1,胎兒娩出后予追加咪唑安定0.05mg.kg-1、芬太尼4ug.kg-1。手術結束后靜脈注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松作用，均平穩拔除氣管導管。硬膜外組產婦在麻醉前輸入林格氏液500ml，選擇L12或L23浙江省紹興市婦幼保健院麻醉科紹興312000間隙行硬膜外穿刺置管，先予2%利多卡因5ml作為試驗劑量，追加1.73%碳酸利多卡因810ml，使麻醉平面控制在T68。同時手術床向左側傾斜，收縮壓較麻醉前降低20%或收縮壓90Hg,靜脈注入麻黃堿510。1.3觀察指標分別記錄全身麻醉誘導給藥時間、硬膜外阻滯注試驗劑量時間、手術切皮時間、胎兒娩出時間、新生兒體重、1min及5minApgar評分。胎兒娩出后雙道鉗夾臍帶，分別抽取臍動脈血和臍靜脈血進行血氣分析。Apgar評分由新生兒科醫師進行評價。1.4統計學分析所有結果采用xs表示，組間比較采用t檢驗，P0.05差異有顯著性。2結果2.1兩組產婦手術操作及新生兒相關指標比較兩組麻醉及剖宮產術均順利完成，術中生命體征平穩，全麻組未發生術中知曉。兩組產婦手術時間、切皮至胎兒娩出時間比較，差異均無統計學意義。麻醉誘導至胎兒娩出時間，硬膜外組比全麻組長，兩組比較有顯著差異性（P0.05）。兩組新生兒1min和5minApgar評分均在8分以上，未發生呼吸抑制，兩組比較差異無統計學意義（P0.05）。見表1。表格1兩組產婦手術操作及新生兒相關指標比較（n=30,xs)組別手術時間麻醉誘導至胎兒切皮至胎兒娩出新生兒體重1minApgar5minApgar娩出時間（min）時間（min）（g）評分（分）評分（分）全麻組3869.22.17.62.233524389.50.810.00硬膜外組39820.15.28.53.034064629.80.710.00注：與硬膜外組比較，p0.052.2兩組新生兒臍動、靜脈血氣分析結果比較兩組新生兒臍動、靜脈血氣分析指標pH值、PCO2、PO2、SaO2及Hct結果均在正常范圍，兩組分別比較差異無統計學意義（P0.05）。見表2。表格2兩組新生兒臍動、靜脈血氣分析結果比較（n=30,xs）組別臍動脈臍靜脈_pH值PCO2PO2SaO2HctpH值PCO2PO2SaO2Hct(mmHg)(mmHg)(%)(%)(mmHg)(mmHg)(%)(%)全麻組7.290.0451627799.60.85367.320.0350636799.80.7534硬膜外組7.280.0653824899.50.65457.330.0448731599.60.5546討論評估新生兒狀況最常用的方法是臍帶血氣分析及Apgar評分。臍靜脈pH值可以評估胎盤功能，臍動脈pH值是反映胎兒狀況，因而臍帶血pH值是反映胎兒出時窒息與否的最敏感指標。胎兒娩出時臍帶血的pH正常值，臍靜脈為7.327.35，臍動脈為7.247.27,胎兒酸中毒的最佳診斷方法是檢測臍動脈的pH值，一般認為臍動脈pH值的正常低限是7.25，pH7.20即可診斷為胎兒酸中毒1。Apgar評分是臨床上最常用的評價新生兒狀況的指標。本研究比較全麻組和硬膜外組新生兒的臍血血氣pH值和1min、5minApgar評分，兩組間結果無明顯區別。全身麻醉誘導迅速、鎮痛完善、麻醉效果安全可靠，一直是麻醉界較為推崇的麻醉方法。但對剖宮產產婦實施全身麻醉有其特殊性，既要考慮麻醉過淺導致的應激反應對產婦、胎兒的不利影響，以要考慮到麻醉誘導藥本身對產婦和胎兒的作用。傳統的靜脈誘導采用硫噴妥鈉加琥珀膽堿，在胎兒娩出前一般不用芬太尼、安定等。近年來，國外有異丙酚用于剖宮產的全身麻醉誘導的報道2，認為異丙酚可以完全替代硫噴妥鈉，用異丙酚2mg.kg-1麻醉誘導后可迅速透過胎盤，但到達胎兒腦組織中的藥物濃度很低，對新生兒的1min、5minApgar評分、臍動靜脈血氣分析和生后“新生兒神經和適應能力評分”，與硫噴妥鈉比較均無明顯差異。為了彌補異丙酚無鎮痛作用的不足，本研究中加用氯胺酮進行麻醉誘導。氯胺酮注射后藥物分布快，生物利用度達93%，隨后血漿濃度很快下降，平均消除半衰期為18610min，符合二室開放模型3。氯胺酮可增強子宮收縮，增加胎兒血液供應且不能通過胎盤屏障4。產科使用的理想肌松藥應具有起效快，持續時間短，很少通過胎盤屏障，新生兒排除該藥迅速等特點。羅庫溴銨是一種起效最快、中時效、水溶性高、胎盤轉用率極低的甾體類非去極化肌松藥，是目前產科麻醉較為理想的肌松藥。本研究采用異丙酚、氯胺酮、羅庫溴胺進行快速誘導，在胎兒娩出后追加咪唑安定、芬太尼繼續維持麻醉深度，避免術中知曉。從結果看全麻組新生兒的1min、5minApgar評分、臍動、靜脈血氣分析與硬膜外組無明顯差異，新生兒均沒有出現呼吸抑制現象，不必過分擔心全身麻醉藥物對胎兒的影響，這種麻醉誘導是可行的。因此，可適當選擇全身麻醉在剖宮產術中的應用，對于脊椎畸形、腰椎手術史、特發性血小板減少癥的產婦及因胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂等需緊急剖宮產的產婦是最佳的選擇。參考文獻1朱春仙，陳宏，黃荷鳳.剖宮產術時兩種麻醉方式的對比研究J.中華婦產科雜志，2005，40（4）：253-254.2晏馥霞.異丙酚在剖宮產全麻中的應用J.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，1997，