病案管理在醫(yī)療保險理賠中的作用【關(guān)鍵詞】病案管理醫(yī)療保險理賠隨著社會的進(jìn)步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內(nèi)的勞動者提供預(yù)防和治療疾病、傷殘的費(fèi)用和服務(wù)的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險的實施方式分為2種:一種是國家強(qiáng)制的法定保險,由政府醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理,其目標(biāo)是廣覆蓋,低保障；另一種是由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險。病案(MedicalRecord)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員對病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學(xué)合理的管理至關(guān)重要,它已成為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。1病案的書寫質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的支付和理賠1.1病案首頁是病人結(jié)束住院診治的總結(jié)，其所反映的信息為測算醫(yī)療保險費(fèi)率提供較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，為社保機(jī)構(gòu)考評、監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平提供了量化指標(biāo)。其書寫要點是應(yīng)填項目必須填寫正確、完整,特別是正確的疾病和手術(shù)操作分類的編碼,關(guān)系到理賠的費(fèi)率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質(zhì)一定要根據(jù)病理報告的描述進(jìn)行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責(zé)任心和熟練的編碼技術(shù)。1.2入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結(jié)果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現(xiàn)病史、既往史的描述對涉保理賠至關(guān)重要。現(xiàn)病史以主訴為主線進(jìn)一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現(xiàn),治療、檢查經(jīng)過,治療效果等,不應(yīng)出現(xiàn)邏輯性失誤,為鑒定病案的價值做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應(yīng)及過敏史,手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷史及其他重要病史。按發(fā)病時間順序記載,凡與現(xiàn)病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病更應(yīng)詳細(xì)記載。所有這些臨床醫(yī)生都應(yīng)認(rèn)真填寫不得有誤，同時要求患者或其家屬簽字確認(rèn)。有時會因臨床醫(yī)生沒有做有關(guān)的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現(xiàn)糾紛。1.3手術(shù)和麻醉記錄是手術(shù)全過程的詳細(xì)記錄，包括手術(shù)經(jīng)過,麻醉方法和深度,術(shù)中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點：一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術(shù)中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償?shù)闹匾罁?jù)之一；二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫(yī)療材料使用登記表”,并詳細(xì)寫明產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號)、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫(yī)保的支付中是不同的。1.4醫(yī)囑單是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費(fèi)用提供準(zhǔn)確信息,有利于患者和醫(yī)保部門共同對醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督、檢查，也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀依據(jù),以使社保機(jī)構(gòu)能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的開支,杜絕浪費(fèi),確保統(tǒng)籌基金的合理使用。醫(yī)囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫(yī)囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的時間應(yīng)準(zhǔn)確、具體到分。(3)遇有手術(shù)或分娩病例時,在醫(yī)囑單上劃一紅線,表示線上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(4)對部分醫(yī)囑作廢時應(yīng)及時加蓋作廢章,以免引起重復(fù)記帳。2病案的完整性管理使醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)殘缺不全的病案,不僅反映醫(yī)療質(zhì)量上不夠嚴(yán)謹(jǐn),也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學(xué)和科學(xué)研究工作得不到可靠的資料,同時對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和法律責(zé)任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素,也是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療體制的改革,為了合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,各醫(yī)院都普遍提高了病床周轉(zhuǎn)率,減低了病人平均住院天數(shù),但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫(yī)保機(jī)構(gòu)在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據(jù)就是病人的血液報告里的白蛋白指標(biāo)。又如醫(yī)療保險文件規(guī)定,應(yīng)用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結(jié)果,否則按自費(fèi)處理。這些都需要以病案中相應(yīng)的檢驗報告結(jié)果作為依據(jù)。3病案的保存和供應(yīng)也影響醫(yī)療保險的理賠3.1保證病案及時提供。病案作為保險理賠和支付的重要依據(jù),要求病案管理人員要及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應(yīng),進(jìn)而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責(zé)任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。3.2病案的保管也會影響保險理賠。如沒有完善、科學(xué)的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應(yīng)和使用。因此,運(yùn)用科學(xué)的管理方法,合理地規(guī)定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會提供服務(wù)