第一節 胸痛中心的建設第五稿，再核對一些資料與數據。文字我已又修過一遍，但我沒顯示出來。萬征 09.14 13:15一、胸痛中心的概述1 （一）胸痛中心的概念 胸痛中心的建設是為以急性胸痛為主要臨床表現的急危重癥患者提供快速、高效和規范的診療系統。常見的高危急性胸痛疾病有急性心肌梗死（AMI）、主動脈夾層、肺動脈栓塞等三大類。胸痛中心包括120急救醫療系統、急診科、心內科、心外科、胸外科、影像科、檢驗科、消化科和呼吸科等相關專業科室。胸痛中心的目標是規范和提高對急性胸痛患者的早期診療流程和能力，減少誤診和漏診，避免治療不足或過度醫療，降低胸痛患者的病死率，改善患者臨床預后。 胸痛中心首先要縮短從首次醫療接觸胸痛患者（FMC）至血管再通治療的時間，其次要縮短住院時間、減少再次就診和再住院次數，改善患者醫療流程的效率、醫療質量和就診滿意度。現今我國所設立的胸痛中心主要診療指標是針對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）而定的，同時要鑒別診斷主動脈夾層、肺動脈栓塞等。胸痛中心的建立和完善已成為衡量AMI患者救治水平的重要標志之一。與以往傳統AMI（胸痛疾病）住院救治方案相比，胸痛中心采用了快速、規范化診治流程和一系列嚴格的醫療質量標準。（二）胸痛中心的發展歷史 1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫院建立了全球第一家“胸痛中心”，20世紀90年代之后全球多個國家包括英國、法國、加拿大、澳大利亞和德國等西方發達國家開始在醫院成立“胸痛中心”。此后，美國建立“胸痛中心”的醫院約5000余家，并納入醫療保險支付范圍。其中的900余家已經獲得當時的美國胸痛中心協會（Society of Cardiovascular Patient Care SCPC）的認證。此外，德國通過依托急診PCI的醫院建立胸痛單元（Chest Pain Unit CPU）大大地提高了STEMI患者的救治水平。從2007年開始，德國建立了CPU的認證標準和認證工作，CPU建設使德國STEMI的救治水平達到國際領先水平。相關資料統計德國CPU收治2244例STEMI患者從發生癥狀到FMC降至2.08h，97%患者接受直接PCI治療，其平均D-to-B時間降低至31min。大量研究表明胸痛中心規范的醫療流程可以改善患者的預后，提高生活質量和就診滿意度。多數發達國家和地區已經較早的開展胸痛中心的建設，而包括我國在內的發展中國家和地區的胸痛中心的建設仍較為滯后。20世紀90年代，首都醫科大學朝陽醫院心臟中心主任胡大一最先提出應注重AMI的急診介入治療，并率先建立了朝陽醫院“AMI綠色通道”。至90年代末，全國多家醫院開通了“先治療，后交費”的AMI綠色通道，初步縮短了患者接受介入治療的時間。2002年山東大學齊魯醫院建立我國第一家正式命名的CPU，其主要是以急診科為依托，為AMI患者提供快速診治的綠色通道。2010年在時任中華醫學會心血管病分會（CSC）主任委員胡大一倡導和組織下發表了我國第一部中國胸痛中心建設專家共識，由此我國胸痛中心建設正式起步2。2012年8月上海市胸科醫院和廣州軍區總醫院先后通過SCPC認證，成為我國首批符合SCPC標準的胸痛中心。2013年在時任CSC主任委員霍勇指導和大力推動下，經國家衛計委授權，在CSC成立了“中國胸痛中心專家指導委員會”和“中國胸痛中心認證工作委員會”。該委員會參照美國和德國相關的標準，結合我國實際情況起草了中國胸痛中心認證標準，至今為止（2016年7月）已認證至第八批“胸痛中心”（Chest Pain Center，CPC），累計共84家各級醫院，覆蓋了我國大陸除西藏外的各省自治區和直轄市。今年再次修訂發表新版中國胸痛中心認證標準，并制定了第一部中國基層醫院胸痛中心認證標準。（三）建設胸痛中心的意義 “胸痛”是許多疾病的常見癥狀，其中高危胸痛包括ACS、主動脈夾層、肺動脈栓塞等致命性疾病，其致死率和致殘率很高。隨著臨床醫學各專業的發展，學科分類進一步細化，胸痛疾病診治鏈的銜接缺乏連貫性，醫務人員對各專業指南的認識和規范應用缺乏一致性。目前急性胸痛患者的診療過程中主要面臨以下困難：1）診斷與鑒別診斷缺乏規范化的流程；2）診療時間延遲；3）漏診、誤診率高；4）病情復雜，過度醫療與不足并存；5)科室間和院內外有效協作與整合困難等3。ACS占我國急診致命性胸痛疾病中的大多數，其發病率和死亡率逐年上升，且呈年輕化趨勢，成為我國居民致死、致殘和導致勞動力喪失的重要原因。中國ACS臨床路徑研究（CPACS）顯示我國ACS治療存在嚴重不足。一是患者從癥狀出現到入院就診時間延遲，在二級醫院為5h，三級醫院則更是長達8h；二是診斷流程不規范，20%患者出院診斷存在錯誤；三是治療不規范，僅有5%的STEMI患者接受再灌注治療，接近60%核對數字！的低危患者指STEMI患者？注明。接受介入性檢查和治療，而2/3的高危患者ACS患者？注明。沒有接受介入檢查；四是臨床預后差，ACS患者院內事件，特別是心力衰竭的發生率高于國際注冊研究數據，二級醫院尤為明顯，其心力衰竭發生率高達18%。我國急性胸痛的診治流程中存在諸多不規范問題亟待解決。 我國的ACSSTEMI患者？本文不是講ACS的。救治水平的差距主要體現在患者發病后至就診時間延遲和就診后在醫院內診療時間延遲，使患者錯過最佳治療時機，這是ACS同上。的病死率較高和遠期預后較差的重要原因之一，這也與我國尚未廣泛開展規范的胸痛中心的建設有關。由此可見，胸痛中心的普及建設已勢在必行。在城市和基層（即區縣醫院）推廣胸痛中心概念并盡快建立一定數量的規范的胸痛中心具有非常重要的醫學和社會價值。隨著生活方式的改變和社會人口的日益老齡化，和城市相似，我國農村和鄉鎮居民以AMI為代表的急性胸痛疾病的患病人數越來越多，救治形勢日趨嚴峻。為此，今年CSC“中國胸痛中心認證工作委員會”積極開展區縣基層醫院胸痛中心認證標準（草案）的制定工作，積極推廣和扶植區縣醫院建設胸痛中心已被列入今后的一項主要工作。這需要衛生行政管理機構、各級醫療機構、醫護人員和社會各界的共同關注、共同重視、共同努力。我們應當認識到，在我國醫療體制還在不斷改進完善的當下，胸痛中心不僅是一種規范的醫療模式的推廣或建設，而且也是現代醫學理念的建設，以及向國民與患者傳播普及醫學科學知識的主要途徑之一，它面向全社會昭示了胸痛疾病可防可治，并且更要早防早治，胸痛疾病的防治更應從年輕人抓起，甚至從娃娃抓起。今后，胸痛中心的核心理念應該從涉及縮短就醫和診療時間，不斷改進流程逐漸發展到交叉醫學、精準醫學、康復醫學與預防醫學多學科相融合的層面，從而達到提高整體急救醫療質量和疾病長期綜合管理水準。例如AMI患者的遠期預后并不是由某1-2個治療方案所能決定的。因此，胸痛中心成功建立就不單單是人員和資源重組或設立一個機構那么簡單，新的胸痛救治理念的建設和推廣還任重道遠，不斷改進與提高診療質量是醫學永遠的追求。任何醫學診療過程與方案的設計和實施都應“為患者的未來著想”才對！ 二、胸痛中心的組織建設及管理4、5、6（1） 胸痛中心的組織機構 胸痛中心需要通過整合醫院內外優勢醫療技術力量為急性胸痛患者提供快速高效診療通道，根據醫院的實際情況，其可以是不改變現有醫院結構基礎之上運作，也可以重新組建實體機構開展胸痛急救工作。胸痛中心的協調和管理涉及到醫院內外許多部門，必須有一套形式是基本統一的組織機構來保障各項流程的實施。 1.醫院胸痛中心委員會 醫院胸痛中心委員會是領導、組織和協調胸痛中心全面工作的最高組織機構，對胸痛中心的實際建設和發展負全責。其必須具備調動院內外技術、行政資源共同為胸痛中心服務的能力。由醫院院長或分管醫療的副院長擔任胸痛中心委員會主任委員，主持胸痛中心的建設和重大決策，并設立副主任委員協助落實日常工作；委員應包括與急性胸痛診療相關的學科（急診科、心內科、心胸外科、放射科、超聲科、檢驗科等）和醫療行政管理等部門的負責人。 該委員會負責對胸痛中心醫療質量進行定期評議，對所執行的制度、流程和培訓等工作提出持續改進的具體意見，制定規劃和提出發展建議。 2.胸痛中心總監 胸痛中心總監包括行政和醫療業務總監，分別負責協調具體日常工作。醫院正式任命一名具有心血管內科專業或急診科專業背景的高級職稱醫師（基層醫院可由中級以上職稱的醫師），如科主任擔任醫療總監，且該醫師應具備較強的組織協調能力和專業技能，他必須具備對ACS、主動脈夾層、肺動脈栓塞等急性胸痛患者進行診斷和早期急救的能力以及協調急救的能力。同時任命一名從事急診或醫療行政管理工作（如醫務部門）的人員擔任行政總監，主要職責和任務是全面負責協調胸痛中心的行政管理和資源調配的工作。兩位總監共同主持參與制訂胸痛中心的發展計劃、各類培訓方案；負責團隊建設的管理；參與制訂和組織實施胸痛中心的醫療工作流程；完成醫療工作目標和計劃。定期組織和參加胸痛中心醫療技術和質量分析工作，主持典型病例討論會和質量分析會，制訂不斷改進措施等具體工作。 3.胸痛中心協調員 指定一名具有急診或心血管內科專業背景的骨干醫師擔任胸痛中心協調員，協調員必須具備正確處理ACS及其他急性胸痛疾病的能力。其主要職責和任務是配合總監做好日常管理及主要科室之間的協調工作；參與制定與胸痛中心“關鍵要素”有關的戰略規劃及財政預算，并組織實施胸痛中心的醫療工作流程、目標和計劃；定期召集和參加醫療技術分析和質量分析會，并將相關會議情況完整記錄和匯總存檔。 4.專責小組及職責 胸痛中心的日常工作涉及多個環節，需要多個部門相互配合才能完成。胸痛中心委員會、胸痛中心總監、胸痛中心協調員是胸痛中心的基本組織機構骨干工作人員，為了分工合作，明確責任，根據不同的分工還應成立胸痛中心相應的專責小組，以便統一指揮。專責小組的分類和組成可根據各個醫院的實際情況而定。一般包括：院前急救組、遠程會診、介入團隊（無急診PCI資質的基層醫院可由溶栓團隊代替）和培訓組。并由專人負責所以時間節點、臨床數據與資料的收集、整理和上傳，這項工作至關重要，務必給予重視，切實做好，必須保證原始記錄、病歷和數據庫或上傳資料的完整和數據統一。 （二）胸痛中心的管理制度（核心制度）建設 健全的管理制度是胸痛中心建設的重要內容之一，其基本管理制度包括聯合例會制度、質量分析會制度、典型病例討論會制度、胸痛中心數據庫質量控制制度、以及其他與質量分析會制度配套的獎懲制度和各類人員值班制度等。各胸痛中心應根據自身實際情況制訂符合其自身特點的制度。以下制度的具體落實情況和質量是考核各中心持續改進和每3年核查一次的最主要的專業指標。 1.聯合例會制度 聯合例會制度是胸痛中心為協調院內外各相關部門的實際工作、立場和觀念，共同為胸痛中心建設和發展而設立的專門會議。其主要內容：包括必須參加例會的人員、舉行時間、例會討論的主要議題、討論內容以及例會記錄、材料保存等明確規定。聯合例會的討論必須有實質內容和解決具體問題。 2.質量分析會制度 質量分析會主要是通過對胸痛中心醫療流程運行過程中的階段性數據分析，肯定取得的成績，發現存在的問題，并制訂改進的措施。主要記錄內容包括：質量分析會的必須參加人員、召開時間間隔、主要討論內容、決議的效力和不斷改進的具體事例等。 3.典型病例分析會制度 典型病例分析會制度就是為病例分析會制定規則，主要內容包括：會議主持人召集應該參與討論的人員、協調舉行會議時間間隔、會議流程和具體病例分析發言內容和質量，以及發言的詳細和深入程度等。 4.胸痛中心數據庫質量控制制度 胸痛中心的數據庫質量至關重要，其是進行質量分析會和典型病例分析會的基礎，是評審胸痛中心的實際診療工作質量優劣的基本證據，如果沒有數據庫就沒有質量量化評價的依據。以上4項制度是核心制度，嚴格遵守是保證胸痛中心規范運行和持續改進及健康發展的基礎保障。這些制度不落實，流程規范和持續改進就無從談起。各胸痛中心或申請醫院必須給予高度重視。 （三）胸痛中心相關環境和設施的改進與急救指引標識的設置1.胸痛中心對醫院環境和設施的改進及急救指引標示設置的總體要求：1）不論是從醫院哪個入口或醫院內部任何地方，急性胸痛患者不經詢問，在標示指引下就能在最短的時間內順利到達胸痛中心或急救部門；2）在醫院內部或周邊地區發生急性胸痛的患者，能得到視覺可見的標示牌直接指引，和/或緊急情況下的通訊設施的幫助，能直接達到或呼叫胸痛中心或急救部門；3）醫院內部指引標示能使外來醫務人員、患者或家屬在最短的時間內從急診科或胸痛中心診室直接到達CCU、導管室和CT室等診療部門；4）全天候開放的胸痛急救綠色通道能夠使所實施的救治措施和效率達到專業指南的基本要求。此條與“標示”無關，核對一次。2.門急診設施改進急性胸痛患者隨時可能出現虛脫、心臟驟停、呼吸困難等突發事件，因此，在門急診主要接觸胸痛患者的診區應該建立急救系統，其設備主要包括急救轉運車、吸氧系統、簡易呼吸器、除顫監護儀器、吸引器、各類復蘇藥品。在門診區域內建立急救快速反應小組，各樓層、主要接診和檢查科室、長距離通道、停車區應設立急救指引和呼救直線電話。急診科分診臺應易于識別且靠近搶救區，有醒目的標示牌指引胸痛患者優先分診。分診區有標準的胸痛分診流程圖，指引分診護士在初步評估后將患者分流到胸痛診室、搶救室、胸痛留觀室或直接送入CCU或導管室。同時急診科入口配備足夠的輪椅和擔架車，方便多個患者同時就診使用。急診科應具備床旁心電圖、床旁快速檢測肌鈣蛋白、D-二聚體的設備，確保20min獲取檢測結果。急診應建立胸痛診室、急診搶救室、胸痛留觀室等功能分區，同時上述分區配備急性胸痛診療和搶救的所需設施（心電圖機、供氧系統、監護儀、除顫儀、呼吸機等器材和急救藥品）。 3.急診科、胸痛中心的標示與指引5、6 1）在醫院周邊地區的主要交通要道、醫院門診、急診部的入口處設置醒目的胸痛中心或“胸痛急診”的指引和標志，旨在為不熟悉醫院環境的急性胸痛患者能順利找到急診科、胸痛中心或胸痛急診； 2）在門診大廳、醫院內流動人群集中的地方均應有指引通往急診科/胸痛中心/胸痛急診的醒目標示（地面或墻面或懸掛或豎立的接續的標示牌），指引需要急救的患者快速進入急診科/胸痛中心/胸痛急診； 3）急診科分診、掛號、診室、收費、抽血、檢驗、藥房等均應有 “急性胸痛優先”標示。 （四）胸痛中心流程圖的制訂 胸痛中心的主要目標是為所有急性胸痛患者提供快速而規范的診療服務。但由于患者發病時所到達的醫院不同、接診醫生的臨床經驗和診療水平的差異可能使得救治水平的參差不齊，制訂所有醫院和醫護人員都必須遵守的急性胸痛患者的規范診療流程圖就顯得十分必要。 流程圖制訂的基本要求：1）以減少就醫環節和提高救治效率為目的；2）以專業指南和臨床路徑為主要依據；3）以兼顧合理和可行性為基本原則；4)以持續改進為主要手段，不斷完善急救流程。 （五）胸痛中心的時間管理方案 ACS、急性主動脈夾層、急性肺動脈栓塞是胸痛中心常見三大急危重癥，診治時間是否及時將嚴重影響患者的治療效果。對于STEMI來說，“時間就是心肌、時間就是生命”。2013年ACCF/AHA在強調限制總缺血時間的前提下，已將患者直接就診于急診介入（pPCI）醫院的FMC-to-B時間限定為90min，而患者就診于非pPCI醫院后轉診pPCI醫院的FMC-to-B時間則為120min（目前國際上FMC時間還在繼續縮短）。2015年CSC在STEMI診療指南中強調通過建立區域協同救治網絡和規范胸痛中心來縮短從FMC至開通梗死相關動脈的時間進而改善STEMI的預后，要實現這一目標，胸痛中心必須加強時間管理才能最大程度的保障縮短接受救治的時間。 1、流程的時間控制 流程的時間控制是指對于胸痛中心所制訂的所有流程中各環節均必須有嚴格的時間要求，保障急性胸痛患者尤其是STEMI患者在盡可能短的時間內得到及時診治。從執行流程的階段性分析中可以發現流程實施時間的缺陷和改進的重點。流程的時間管理最終目標是縮短總缺血時間，即從發病到再灌注時間，而總體的救治時間要求以專業指南為依據 2、時鐘統一方案 數據庫的建立是胸痛中心最重要的工作之一，而胸痛中心數據庫的靈魂則是時間管理醫療數據，所有急性胸痛患者的診治過程必須以時間節點為基礎，沒有可靠與準確的時間節點的數據是沒有意義的。時鐘統一方案是指在胸痛中心的各個診療流程環節所采集的時間是來自完全同步的時鐘，這要求胸痛中心的所有設備、儀器和時間顯示器的時鐘均完全一致。只有實現了時鐘的統一才有可能建立起可靠的病例記錄和數據庫，時鐘統一是所有規范化胸痛中心必須落實的一項基礎工作。 3、時間自動采集系統 具備了良好的時鐘同步系統保證了全院顯示時間的一致性和準確性，但仍不能確保各個流程環節所記錄的時間是客觀真實的，因為人為記錄時間難以確保其準確性，這就需要時間自動采集系統來實現時間的自動采集。通過網絡將時間采集器接收裝置接入云平臺，將時間自動采集器接收裝置安裝在醫院的需要進行時間采集的各個位置：如救護車上、急診科搶救室、電梯入口、心內科CCU、導管室門口等。胸痛患者進入救護車時將時間采集器佩戴在患者頸部，開通電源后通過藍牙發送信號，接收器負責接收，并從網絡服務器取時，將此刻的時間記錄到云平臺。受條件限制無法實現自動采集時間的醫院，胸痛中心各部門可采用的同步準確的時鐘還有市售原子鐘和電子鐘。 以上時間的標準是認證或核查胸痛中心的關鍵指標。 （六）胸痛急救電子病歷錄入及質量控制系統 規范化胸痛中心運行的核心是嚴格的、標準的診療流程管理，而該流程是否在規定時間范圍內得以執行，結論是通過及時記錄關鍵指標數據以及階段性統計結果所得到的。因此，建立規范的胸痛中心專用數據庫以便對胸痛急救的關鍵數據進行及時的監控、統計至關重要。但當前多數醫院的胸痛急救數據尚不能集中，分別分布于急救病歷及住院病歷中，并處于相互隔離的狀態，無法用于實現對胸痛中心的質量監督、評估、改進，尤其是對時間流程進行監控，這就需要專門建立一個基于電子急救病歷的數據庫系統。理想的數據庫應該能從患者發病開始到院前急救系統和醫院內的病歷管理系統融合起來，涵蓋患者從發病到救治的全過程，而不僅僅是最終到達醫院的急救過程，并且具有不同醫院之間共享功能。各胸痛中心應努力建立和完善各自的數據庫系統。 （七）胸痛中心的信息化建設傳統的一對一、面對面的醫學模式受時空限制且效率低下，而胸痛中心的建設目標是“將急性胸痛患者在合適的時間送到合適的醫療機構接受合適的治療”，換句話說，就是為所有急性胸痛患者提供規范的快速診斷和治療。但我國醫療資源分布極不均衡，這就需要發揮中心醫院的技術優勢，由一個優秀醫院團隊帶動周邊基層醫療團隊共同發展，充分放大優質醫療資源的效率，形成區域協同的快速的就地或轉診救治網絡，使區域內的更多胸痛患者得到及時合理的救治。要實現這一目標，必須借助于現代化信息技術平臺，結合專業指南的基本要求，搭建區域性急救信息共享平臺，使中心醫院與基層醫院連成一個整體，將院前急救與院內救治連接起來，形成區域協同救治的集團化醫療模式。三、急性胸痛處理流程圖（一）急性胸痛患者的處理流程7 步行來院胸痛患者 救護車來院 家屬、外人送來醫院 急診科分診安排擔架床、接診床 接診、建卡、填寫相關病情資料、送入胸痛診室 評估病情、測量生命體征、建立胸痛流程病歷18導聯心電圖（10min內） 其他胸痛 STEMI UA/NSTEMI阿司匹林300mg替格瑞洛180mg或氯吡格雷 600mg建立靜脈通路、吸氧阿司匹林300mg替格瑞洛180mg或氯吡格雷 600mg建立靜脈通路、吸氧完善相關檢查CT、超聲、MRI 病情危重相關科室會診 通知值班醫師確認心電圖診斷 急診醫師檢診 危險分層 診 斷高危 通知EICU 明確不明確中危低準備搶救物品監護心電、血壓、血氧抽血查心肌標志物連接12導聯心電傳輸系統 胸痛觀察室相關科室收住心內科診治生命體征不穩定EICU搶救心內醫師到場生命體征相對平穩90min內完成PCI與心內科醫生共同評估病情圖1 急診胸痛處理流程UA/NSTEMI. 不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死；EICU. 急診搶救室; PCI. 經皮冠狀動脈介入治療 （二）ACS處理流程8 癥狀發