器械植入術圍手術期抗凝策略的選擇,前 言,心臟器械置入術如起搏器、icd、crt置入術等，是對緩慢心律失常、快速心律失常以及對心功能不全的治療已經成為一項成熟的技術。在實踐中可以見到一些長期抗凝治療的患者需要進行起搏器置入手術。 盡管指南建議長期華法林抗凝患者，置入心臟器械的圍手術期停用華法林，而使用治療劑量的低分子肝素皮下注射或靜脈給予普通肝素作為橋接治療，但一些臨床研究表明，橋接治療伴有很高的出血風險。 那么，不停用華法林的安全性和有效性又是如何？,植入心臟節律器圍手術期持續應用華法林與低分子肝素橋接的比較,目的：比較應用華法林與低分子肝素橋接的安全性。 方法： 指標：血栓、栓塞（在出院時及術后7天，30天評估）,am heart j 2009;158:252-6.,對照組（117名） 華法林組（117名） 低分子肝素鈉（38名）,結 果,結論：高栓塞風險的患者，無需停用華法林。較低分子肝素橋接的方法，可降低囊袋血腫的風險。,血腫和栓塞并發癥,血腫的發生與手術類型的關系,血腫 囊袋置換 栓塞 填塞、血胸、死亡,新植入術 更換術,長期抗凝患者植入crt圍手術期應用華法林的安全性,目的：探討長期抗凝患者植入crt圍手術期不停用華法林的安全性。 方法：,pae2010;33:400406,123名患者,74名低危（對照）,49名高危,29名 橋接,20名 華法林,術前四天停用華法林,術前四天停用華法林， 改用低分子肝素或肝素,囊袋血腫； 住院時間,出院時、術后七天、30天,結 果,結論：植入在高栓塞風險的患者中，不停用華法林是安全的，且可降低囊袋血腫的發生率，及降低住院天數。,pae2010;33:400406,囊袋血腫,住院天數,起搏器或除顫器圍手術期間不停用抗凝藥的安全性,目的：評價起搏器或除顫器術期間不停用抗凝藥物的安全性。 方法： 初級終點：囊袋血腫；住院時間。,n engl j med 2013;368:2084-93.,681名隨機分組,325名肝素橋接,334名持續 應用華法林,結 果,結果：與肝素橋接相比，華法林的連續使用可以顯著地降低囊袋血腫的發生率。,n engl j med 2013;368:2084-93.,華法林抗凝患者進行起搏器置入術的安全性 王 靖，華 偉,目的：探討應用華法林抗凝患者進行起搏器置人術的安全性。 方法：回顧分析了1996年2月至2003年10月在阜外心血管病醫院完成的口服華法林的患者進行永久起搏器置人術的完整病歷55份。 指標：術后7天內局部血腫。,inr2 n=10 inr2 n=45,中華心血管病雜志.2004年10月第32卷增刊,結果：術前不中斷抗凝治療或不必使inr低于必須的抗凝指標(2. 0)并不會增加起搏器置入術后出血的發生率。,結 果,中華心血管病雜志.2004年10月第32卷增刊,心臟器械置入術圍手術期持續應用口服抗凝藥不增加出血事件,目的：探討華法林的持續應用在器械植入術是否增加出血事件的發生 方法： 766名,-華法林組 n=243 +華法林組 n=324 +肝素組 n=199,指標：全身性出血、囊袋水腫（在出院時及術后30天評估）,pace 2011; 34:868874,結果,結論：抗凝治療需留意過度治療，但inr2.5不會增加器械植入術的出血風險。,出 血%,血 腫%,pace 2011; 34:868874,總 結,長期華法林抗凝患者，置入心臟起搏器、crt或icd的圍手術期不停用華法林，控制華法林的inr2.5，替代傳統的低分子肝素或靜普通肝素橋接治療方法是安全有效的，并不增加血栓或出血的風險。,參考文獻,1hamid ghanbari, dustin feldman, et al.cardiac resynchronization therapy device implantation in patients with therapeutic international normalized ratiosj.pae2010;33:400406 2alex tischenko,lorne j,et al.implantation of cardiac rhythm devices without interruption of oral anticoagulation compared with perioperative bridging with lowmolecular weight heparinj.am heart j 2009;158:252-6. 3hung-kei li,frank c.chen,et al.no increased bleeding events with continuation of oral anticoagulation therapy for patients undergoing cardiac device procedurej. pace 2011; 34:868874. 4david h. birnie,jeff s. healey,et al.pacemaker or defibrillator surgery without interrupti