風濕病合并結核感染診治的進展與共識,匯報人：陳俊養,潛伏結核感染的發現,一具車禍尸體肺內發現活的結核桿菌 美國康奈爾大學做了一個潛伏結核動物模型 風濕科醫生為潛伏結核感染提供了臨床證據 抗tnf-生物制劑上市以后： 爭論：潛伏結核復發or使用生物制劑后的感染,結核感染的臨床分類,活動性結核與潛伏性結核,潛伏結核感染的定義,根據tst（結核菌素試驗 ）應答，who估計全球1/3的人口感染了結核。 tst試驗和igra（干擾素釋放試驗）所檢測的潛伏期是指缺乏結核病臨床表現而出現分支桿菌特異性t細胞持續應答的一種狀態。,ltbi 在結核病控制中的地位,流行病學調查顯示, 有85% 90% 新診斷的活動性肺結核由結核菌素試驗陽性的ltbi 演變而來。,horsburgh cr jr. priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the united states. n engl jmed,2004, 350: 2060 2067,ltbi 在結核病控制中的地位,中低收入國家ltbi發病率：其中中國為45%！ 通過系統性綜述結果發現，中低收入國家衛生工作者中ltbi發生率平均為54%（3379%），每年的新發病率為0.524.3%； 發達國家衛生工作者中ltbi的發生率為555%。,原有的結核檢查手段ppd試驗,4872h后測定皮膚硬結直徑（橫徑+縱徑）/2,在bcg接種地區如何應用ppd試驗診斷結核感染？,臨床意義 1、5iu陰性：排除意義大；5iu陰性，一周后重復（增強）試驗仍陰性或高濃度100iu陰性，大多可排除結核感染 2、高稀釋度（1iu）強陽性（+），診斷意義大。,ppd試驗假陰性的原因：,疾病本身導致的免疫紊亂 使用免疫抑制劑藥物 激素顯著抑制ppd反應,ppd試驗假陽性的原因：,既往接種過卡介苗 其他非結核分枝桿菌感染,-干擾素釋放實驗（igras),試劑盒中采用的兩個抗原(esat-6 & cfp10) 均來自結核分枝桿菌基因組rd1區域所有的卡介苗均缺失rd1區基因 因此，結核感染t細胞斑點試劑盒不會受卡介苗接種影響 大多數環境分枝桿菌也缺失rd1區基因（僅結核分枝桿菌復合群存在rd1區）,-干擾素釋放實驗（igras),采用酶聯免疫吸附測定（elisa）或酶聯免疫斑點（elispot）法定量檢出受檢者全血或外周血單個核細胞對結核分枝桿菌特異性抗原的ifn-檢測釋放反應，用于結核菌潛伏感染的診斷。 美國：基于elisa的quantiferon-tb（git-g），應用酶聯免疫吸附試驗對全血中的致敏t 細胞再次受到特異性抗原刺激后所釋放的ifn-進行檢測。 歐洲：基于elispot的t-spot.tb ，采用高靈敏度的酶 聯免疫斑點( enzyme-linked immunospot assay,elispot) 技術, 在結核桿菌特異性抗原刺激下, 測定外周血單個核細胞( peripheral blood mononuclear cell, pbmc) 中能夠釋放ifn-的t 細胞數量。,menzies 等對1966 2006 年的相關文獻和數據進行的meta 分析顯示, qft 和t-spot 的總體特異度分別為97. 7% 和92. 5% , 2 種試驗的特異度在bcg接種人群中均明顯高于結核菌素試驗( 約為56% ) 。盡管在正常的健康人群中, 三者的敏感性沒有明顯差別, 但有實驗表明全血ifn-測定在免疫抑制特別是hiv 感染的人群中, 敏感性要高于結核菌素試驗。,menzies d, pai m. comstock g. meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. ann int med, 2007, 146: 340 354,igras對于接種bcg人群篩查特異度更高,中國高危因素人群中ltbi的發病率tspot檢測結果,在接受調查的高危人群中 ltbi 發病率是 33.6%，發病率是最高的實驗室的工作人員(43.4%),t-spottb檢測的實驗過程,用bd cpt 管或ficoll提取液收集外周血單個核細胞,結核特異抗原（esat-6/cfp 10）刺激結核特異的效應t淋巴細胞使 其分泌-干擾素,效應t淋巴細胞分泌的-干擾素與膜板預包被的抗-干擾素抗 體結合并固定在細胞周圍,過夜孵育，洗板，加入酶標二抗,加入底物工作液，用肉眼或放大鏡計算斑點數,1個斑點=1個效應t細胞,實驗結果,t-spot.tb技術適用范圍：,1、結核病輔助診斷/療效評價 “菌陰”結核病患者的輔助診斷 肺外結核的鑒別診斷 抗癆治療的療效評價 2、免疫力低下/受抑制患者的結核診斷/感染篩查 使用生物制劑/免疫抑制劑患者的結核感染篩查 hiv感染者/腎透析患者/器官移植患者 3、兒童結核病的輔助診斷 4、結核密切接觸者/高危人群的結核感染篩查 結核病患者的家屬/醫務工作者/監獄囚犯 5、接觸追蹤,t-spot.tb檢測的臨床意義與缺點,the journal of rheumatology 2008;35:7,酶聯免疫斑點試驗和結核菌素試驗 在用抗腫瘤壞死因子治療的風濕疾病患者中 篩選潛在性結核病的對比,研究方法,將研究對象分為三組：接種過，不明確和沒有接種過的。記錄免疫抑制劑使用情況包括類固醇和緩解病情抗風濕藥。對每位患者進行胸部照片，以此評估患者是活動性結核或者是既往患過結核病。對于可疑活動性肺結核的患者應該由呼吸內科?？漆t生評估并進行進一步檢查（包括痰培養結核分枝桿菌，肺部ct檢查等）。結核菌素試驗陽性（結節5mm）或者elisa試驗陽性而無活動性結核病證據的患者應在使用抗腫瘤壞死因子藥物前口服異煙肼（300inclusion/d,服用一個月）進行預防性治療。,研究對象的特征,結 果,結 果,研究對象中有27位結核菌素試驗陽性，占38.6%，16位酶聯免疫斑點試驗陽性，占 22.8%。這兩種檢驗方法的符合率為72.8%。 結核菌素試驗的陰性符合率為90.6%（3943）比陽性符合率高很多（44.4%1227）。兩種檢測方法不一致的為19例（占27.1%）。多變量分析顯示影響兩種方法結果不一致的原因與既往卡介苗接種史有關聯（p=0.01） 結核菌素試驗陰性的43例當中有4例為斑點試驗陽性，即tst-elispot+與類固醇激素的使用有關聯（p=0.04）。 可以發現在結核菌素試驗27例陽性中有15例為斑點試驗陰性（占55.6%）。 tst+/elispot- ，提示病人不需要接受異煙肼治療。,方法： 用tspottb試劑盒對126例明確診斷的風濕性疾病患者血液標本進行結核分枝桿菌(mtb)特異性t細胞應答的檢測，同時對所有病例做結核菌素純蛋白衍生物(ppd)試驗進行聯合分析。,結果： tspot檢測陽性率238，ppd試驗陽性率為349，兩者一致率為714。其中ppd(-)者中11例tspot(+)，占134；ppd(+)中有25例tspot(-)，占568。有卡介苗接種史的患者ppd試驗的陽性率顯著高于無卡介苗接種史的患者(41與19，p005 ） 結論： 介苗接種影響風濕性疾病患者ppd試驗的結果，但對tspot檢測結果未造成影響。 tspot 技術檢測顯示本研究風濕性疾病患者中的結核潛伏感染率為238。,風濕病患者的結核病篩查標準,1、各國對于評價ppd在風濕病患者ltbi篩檢中的意義尚無統一的判定標準 -bcg接種以及非結核分支桿菌（ntm）的感染可 增加ppd的假陽性率 -免疫治療可增加ppd的假陽性率 2、-干擾素釋放實驗（igras)可避免bcg和ntm 感染帶來的假陽性 -其采用的抗原與bcg及絕大多數btm無交叉 -igras受免疫抑制劑藥物的影像比tst小,輔助檢查,胸部x線片、tst和(或)igras，必要時可補充胸部ct檢查 有條件者建議優選igras檢測；尤其對于下列患者群，采用igras檢測相對必要： 1.結核病及非結核分支桿菌感染的高發區人群 2.卡介苗接種者 3.曾接受過免疫抑制治療的患者 4.合并糖尿病的患者 5.tst硬結10 mm的患者 胸部ct較胸部x線片更可靠，病情需要時，可檢查胸部ct,類風濕關節炎患者（ra）結核病發病風險高于普通人群,比較ra患者與普通人群tb發生情況,rr:與普通人群的相對比率,ra患者結核病發生率約為普通人群的310倍,tspot和tst在ra患者中的陽性率,結核結節：上皮樣細胞+郎漢斯巨細胞+少量反應性增生的成纖維細胞+淋巴細胞 左下角：放大的郎漢斯巨細胞,“ wall off ” the infected pathogen,結核肉芽腫,結核結節：能限制結核分枝桿菌擴散并殺死結核分枝桿菌,抗tnf-拮抗劑增加tb發病風險的原因,tnf-是一種前炎癥因子，在慢性炎癥性疾病過程中起關鍵性作用，如ra； tnf-主要的生物作用之一即在宿主體內防護細菌、病毒和寄生蟲的感染； 對于tb病人， tnf-激活t-細胞，促進肉芽腫形成，對急性結核分枝桿菌有防護作用。 生物制劑治療能增加結核感染的發生風險 預防性治療可以預防患者發生結核潛伏感染再活動的發生,預防性治療降低結核發病：來自rct（）研究的數據,研究對象及研究方法,golimumab(戈利木單抗)iii期臨床試驗 排除/納入標準： -隨機納入全球5項研究中心接受golimumab治療的炎癥性關節炎患者 -篩查前無活動性結核或結核潛伏感染（或者3年內有結核潛伏感染但已接受治療） -結核患者密切接觸史，推薦接受?？浦委?結核篩查手段： -tst、igras和胸片,結果,有2303名隨機接受golimumab和安慰劑的患者，其中2210名患者接受golimumab治療 根據研究標準，317名患者接受異煙肼預防治療 接受預防性結核治療組： -沒有患者發展為活動性結核 未接受預防性治療組： -5名患者發展為活動性結核 -包括肺結核、結核性胸膜炎、脊柱結核 -均接受golimumab治療，治療開始后6個月發展為活動性結核者2人，6個月后發生者4人,預防治療可以預防抗tnf-治療引起的結核發病,5名接受戈利木單抗治療的炎癥性關節炎患者發生活動性結核 -均未接受結核預防性治療 -均來自結核高發地區（菲律賓、臺灣、韓國、烏克蘭） -2例疑似潛伏結核發生再活動，剩余3例疑似新的感染 在結核高發地區，無論是考慮再活動還是新的感染，都有必要在開始抗tnf-治療后檢測結核,中國指南預防性抗結核治療方案：有待進一步循證醫學證據,1)異煙肼03 g/d，利福平045g/d，連續治療6個月 2)異煙肼06 g，每周2次，利福噴丁06 g，每周2次，連續治療6個月 3)在接受預防性抗結核治療至少4周后，可開始使用tnf拮抗劑,由于我國結核病發生率高的同時