麻醉前準備和麻醉前用藥,1.麻醉前對病情的評估 2.麻醉前準備 3.麻醉前用藥,主 要 內 容,麻醉前訪視的重要性,提高安全性,麻醉前訪視的內容,獲得有關病史 體格檢查 實驗室檢查 精神狀態(焦慮、恐懼） 麻醉前談話、簽字 麻醉會診記錄,麻醉會診記錄書寫規范,陽性病史的復述 重要臟器體格檢查描述 與麻醉方法相關的體格檢查描述 實驗室檢查的陽性發現 有合并癥病人的麻醉前特殊準備、特殊處理的建議 麻醉前用藥,美國麻醉醫師協會（asa）標準,1級：病人的重要器官、系統功能正常， 正常情況下無風險。 2級：輕度病變，但代償功能健全，風險較小。 3級：病情嚴重，但仍在代償范圍內，有一定的顧慮和風險。 4級：病情嚴重，功能代償不全。麻醉、手術風險很大。 5級：病情危重，麻醉和手術異常危險。,病史復習,內科疾病史 手術史 麻醉史 藥物治療史 過敏史 吸煙、飲酒史,全身狀況,發育、營養、貧血、脫水、浮腫、發紺等 體重變化 營養狀況 基礎代謝率,重要臟器功能,呼吸系統 循環系統 肝腎功能 其它,呼吸系統功能粗略評估： 0 用日常步速行走數公里，無氣短。 1 用自己的步行速度行走較長距離無呼吸困難。 2 僅能短距離步行（50-100米），過長既出現呼吸困難。 3 屋內一端至另一端即出現呼吸困難。 4 休息時仍有呼吸困難。,心血管系統：心功能分級及意義,肝腎功能,肝臟功能 通常不能成為麻醉和手術的禁忌 腎臟功能 慢性腎功能衰竭 急性腎病,其它,胃腸道 水電解質酸堿平衡 血液病,麻醉前治療用藥的評估,抗高血壓藥物 受體阻滯藥 阿司匹林 單胺氧化酶抑制藥 三環類抗抑郁藥,麻醉前準備,任務 做好體格和精神方面的準備 給予恰當的麻醉前用藥 麻醉用具、設備、監護儀器和藥品（包括急救藥品）。,術前禁食時間（h),麻醉選擇的原則,總的原則是要在能滿足手術要求的前提下盡量選擇對病人最為有利的麻醉方法和藥物。 根據現有的條件選擇合適的麻醉方法。 責任心。,麻醉前用藥,麻醉前用藥是指麻醉醫生在正式給病人實施麻醉誘導以前，為了最大程度地緩解手術病人的緊張和焦慮情緒，保持病人內環境的相對穩定而采取的藥物治療。,麻醉前用藥的目的,總的目的：麻醉醫生通過合理的術前用藥，穩定病人的內環境，使手術病人的麻醉過程保持相對的平穩，具體包括以下幾個方面：,使病人情緒安定而合作，解除病人的焦慮和恐懼； 減少麻醉藥的需求量和某些麻醉藥物的不良反應； 調整自主神經功能，消除或減弱一些不利的神經反射，特別是迷走神經反射； 提高痛閾，緩解術前疼痛。,麻醉前用藥的種類,神經安定類藥 催眠藥 麻醉性鎮痛藥 抗膽堿藥 h2組胺受體拮抗藥,神經安定類藥物 用藥目的 鎮靜催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性的肌肉松弛作用、順行性遺忘作用。 代表藥物 安定：成人5-10mg或0.1-0.15mg/kg誘導前1小 時口服. 咪唑安定：0.05-0.1mg/kg誘導前30分鐘肌注或 0.1mg/kg誘導前1小時口服.,2.催眠藥 用藥目的 鎮靜、催眠抗驚厥，預防局麻藥的不良反應. 代表藥物 苯巴比妥鈉1-2mg/kg術前1小時肌注.,3.麻醉性鎮痛藥 用藥目的：加強鎮痛； 穩定病人的情緒； 穩定血流動力學。 代表藥物： 嗎啡：0.1mg/kg術前1小時肌注. 哌替啶：1mg/kg術前1小時肌注.,4.抗膽堿藥 用藥目的：減少呼吸道分泌物和唾液分泌 代表藥物： 阿托品: 成人0.5mg 兒童0.01-0.02mg/kg 東莨菪堿：成人0.3mg 兒童0.006-0.01mg/kg 長托寧：成人0.5-1.0mg 兒童0.01-0.02mg/kg,抗膽堿藥物的比較,5.h2-受體拮抗藥 用藥目的：減少胃液的分泌，提高胃液ph值， 降低誤吸謂內容物的危險程度。 代表藥物： 西米替丁：400mg（口服）或200mg（靜注） 雷尼替丁：150-300mg（口服）或50-100mg（靜注） 法莫替丁：20-40mg（口服）或20mg（靜注）,目前還沒有哪一種術前用藥能夠 同時滿足以上術前用藥的全部目的， 因此麻醉醫生常常從病人的實際情況 出發，聯合應用兩種或幾種藥物，最 大程度地滿足病人麻醉和手術的需要。,麻醉前用藥的某些新觀點,過去認為是減少病人入手術室前痛苦的術前用藥，現在已經證實，由于使用不當反而會給病人增加痛苦，如術前常規給抗膽堿藥物而不考慮麻醉方法，麻醉醫生往往忽視了的術前用藥這個重要的環節。以下幾個有關術前用藥方面的幾個問題，是值得廣大的麻醉醫生加以認真思考的。,給藥途徑,國內醫院術前用藥的給藥途徑基本上都是采用肌肉注射這一方式進行的（占98%），而國外肌肉注射只占到44%，大部分術前用藥途徑被其它方法代替了。實踐證明，口服或其它無創性的給藥途徑同樣能夠發揮預期的作用。,術前用藥以后缺乏有效的監測，安全嗎？,和其它麻醉過程用藥不同的是，術前用藥是唯一用藥以后得不到麻醉醫生密切觀察和監測的過程，因此它的安全性得到了很多麻醉醫生的關注。但是至今仍未見到有關術前用藥引起病人心肺功能障礙的相關報道，因此可以認為合適劑量的術前用藥是比較安全的。,但是麻醉性鎮痛藥物引起老年人和 小兒的呼吸抑制應該引起麻醉醫生的足夠重視，在老年、小兒和危重病人 中應用此類藥物還是應該適當控制劑 量，密切觀察，必要時應該給予病人 有效的生命體征監測，如spo2。,抗膽堿藥物的使用,除了患有青光眼和心動過速的病人，目 前絕大多數麻醉醫生將抗膽堿藥物作為術前 用藥的常規。但是近30年來，是否將抗膽堿 藥物作為常規術前用藥一直存在爭議，有觀 點認為無需將此類藥物作為常規用藥。,抗膽堿藥物的不良反應 術后長時間的口干； 胃腸蠕動減弱和尿潴留； 增加呼吸道分泌物的粘稠度，不利于 術后病人排痰； 削弱氣管支氣管壁的纖毛運動，增加肺內的解剖死腔量，增加功能殘量；,增加交感神經的張力和能量消 耗，升高體溫； 老年人應用時容易產生“中樞性 抗膽堿綜合征”，表現為譫妄、躁 動、意識模糊和反應遲鈍等。,抗膽堿藥物雖然有很多 的不良反應，但是在某些情 況下還是應該給予病人一定 量的抗膽堿藥物。,小兒的氯胺酮麻醉； 2.長期吸煙病人的氣管插管全身麻醉； 3.特殊體位的氣管插管麻醉，例如坐位或 俯臥位的手術； 4.某些口腔科和喉部的手術； 5.術前合并有竇性心動過緩。,麻醉前用藥的原則,麻醉醫生在選擇術前用藥時可以遵循以下原則，而非采取某一固定的模式。 針對病人的病情和麻醉需要采取個體化給藥原則，提倡無痛苦。 呼吸功能不全，顱內壓增高，禁用或慎用中樞性鎮痛藥。 歲以內的嬰兒不用中樞抑制藥。,.抗膽堿藥物在需要時用，小兒腺體分泌旺盛，用量較大。 .重視手術病人術前1-2日晚上的睡眠質量，可以常規給予催眠藥物。 .合理選用鎮吐、預防過敏和吸入性肺炎的藥物。,麻醉前用藥的體會,1.術前1日開始給藥效果優于術前30min； 2.口服給藥途徑是病人（包括患兒家長）和護士都樂于接受的方式； 3.不提倡肌肉注射安定； 4.骨折尤其是股骨干骨折的病人在搬動 病人前給鎮痛藥。,長久