第一部分：一般項(xiàng)目（請(qǐng)將內(nèi)容填在 內(nèi)）兒童姓名： 性別： 年齡： 出生日期： 父母職業(yè)（請(qǐng)?zhí)罹唧w，如車工、鞋店售貨員、主婦等）父親職業(yè)： 母親職業(yè)： 填表者： 1=父親；2=母親；3=其他人填表日期： 第二部分：社會(huì)能力請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)句子所描述的行為，根據(jù)您的孩子在半年內(nèi)的表現(xiàn)，對(duì)其情況進(jìn)行評(píng)定，將所選答案、數(shù)字或字母寫在 內(nèi)。請(qǐng)選出孩子最喜愛(ài)的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（如游泳、棒球等）的數(shù)量： A、無(wú)愛(ài)好；B、一種愛(ài)好；C、兩種愛(ài)好；D、三種或三種以上。與同齡兒童相比，他（她）在這些項(xiàng)目上花去多少時(shí)間？ A、不知道；B、較低；C、一般；D、較多。與同齡兒童相比，他（她）的運(yùn)動(dòng)水平如何？ A、不知道；B、較低；C、一般；D、較高請(qǐng)選出他/她在體育運(yùn)動(dòng)以外的愛(ài)好（如集郵、看書、彈琴等，不包括看電視）的數(shù)量： A、無(wú)愛(ài)好；B、一種愛(ài)好；C、兩種愛(ài)好；D、三種或三種以上。與同齡兒童相比，他（她）在這些項(xiàng)目上花去多少時(shí)間？ A、不知道；B、較低；C、一般；D、較多。與同齡兒童相比，他（她）的愛(ài)好水平如何？ A、不知道；B、較低；C、一般；D、較高請(qǐng)選出他/她參加的組織、俱樂(lè)部、團(tuán)隊(duì)或小組的數(shù)量： A、未參加；B、參加一個(gè)；C、參加兩個(gè)；D、三個(gè)或三個(gè)以上。與同齡兒童相比，他（她）在這些組織中的活躍程度如何？ A、不知道；B、較低；C、一般；D、較高請(qǐng)列出他/她有無(wú)干活或打零工的情況（如送報(bào)、幫人照顧小孩等）。 A、沒(méi)有；B、有一項(xiàng)；C、有兩項(xiàng)；D、有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。與同齡兒童相比，他（她）的工作質(zhì)量如何？ A、不知道；B、較差；C、一般；D、較好。他/她有幾個(gè)好朋友？ A、無(wú)；B、一個(gè)；C、二至三個(gè)；D、四個(gè)及以上。他/她與這些朋友每星期大概在一起幾次？ A、不到一次；B、一、二次；C、三次或三次以上。與同齡兒童相比，他/她在下列方面表現(xiàn)如何？與兄弟姐妹相比： 較差；差不多；較好。與其他兒童相比： 較差；差不多；較好。對(duì)父母的行為： 較差；差不多；較好。自己工作和游戲： 較差；差不多；較好。當(dāng)前學(xué)習(xí)成績(jī)（對(duì)6歲以上兒童而言）：未上學(xué)： 是；否閱讀課： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。寫作課： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。算術(shù)課： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。拼音課： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。其它課（如歷史、地理、常識(shí)、外語(yǔ)等） ： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 ： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。 ： A、不及格；B、中等以下；C、中等；D、中等以上。他/她是否在特殊班級(jí)？不是。 是。 什么性質(zhì)？ 他/她是否留級(jí)？沒(méi)有。 留過(guò)。 幾年級(jí)留級(jí)？ 留級(jí)理由： 他/她在學(xué)校里有無(wú)學(xué)習(xí)或其它問(wèn)題（不包括上面三個(gè)）？沒(méi)有。 有問(wèn)題。 問(wèn)題內(nèi)容： 問(wèn)題如何開始？ 是否已經(jīng)解決？ 第三部分：行為問(wèn)題請(qǐng)根據(jù)最近半年內(nèi)的情況對(duì)您的孩子進(jìn)行評(píng)定。請(qǐng)將所選答案的數(shù)字寫在各題號(hào)后的 內(nèi)。1=沒(méi)有此表現(xiàn)；2=偶爾有此表現(xiàn)；3=明顯或經(jīng)常有此表現(xiàn)。1、 行為幼稚與其年齡不符。2、 過(guò)敏性癥狀。3、 喜歡爭(zhēng)論。4、 哮喘病。5、 舉動(dòng)像異性。6、 隨地大便。7、 喜歡吹牛或自夸。8、 精神不能集中，注意力不能持久。9、 老是想某些事情不能擺脫，強(qiáng)迫觀念（說(shuō)明內(nèi)容 ）。10、 坐立不安活動(dòng)過(guò)多。11、 喜歡纏著大人或過(guò)分依賴。12、 常說(shuō)感到寂寞。13、 糊里糊涂，如在云霧中。14、 常?？藿?。15、 虐待動(dòng)物。16、 虐待、欺侮別人或吝嗇。17、 好做白日夢(mèng)或呆想。18、 故意傷害自己或企圖自殺。19、 需要?jiǎng)e人經(jīng)常注意自己。20、 破壞自己的東西。21、 破壞家里或其他兒童的東西。22、 在家不聽(tīng)話。23、 在校不聽(tīng)話。24、 不肯好好吃飯。25、 不與其他兒童相處。26、 有不良行為后不感到內(nèi)疚。27、 易嫉妒。28、 吃喝不能作為食物的東西。29、 除怕上學(xué)外，還害怕某些動(dòng)物、處境或地方（說(shuō)明內(nèi)容 ）。30、 怕上學(xué)。31、 怕自己想壞念頭或做壞事。32、 覺(jué)得自己必須十全十美。33、 覺(jué)得或抱怨沒(méi)有人喜歡自己。34、 覺(jué)得別人存心捉弄自己。35、 覺(jué)得自己無(wú)用或有自卑感。36、 身體經(jīng)常弄傷，容易出事故。37、 經(jīng)常打架。38、 常被人戲弄。39、 愛(ài)和出麻煩的兒童在一起（說(shuō)明內(nèi)容 ）。40、 聽(tīng)到一些實(shí)際上沒(méi)有的聲音，幻聽(tīng)。41、 沖動(dòng)或行為粗魯。42、 喜歡孤獨(dú)。43、 撤謊或欺騙。44、 咬指甲。45、 神經(jīng)過(guò)敏，容易激動(dòng)或緊張。46、 動(dòng)作緊張或帶有抽動(dòng)性（說(shuō)明內(nèi)容 ）。47、 做惡夢(mèng)。48、 不被其他兒童喜歡。49、 便秘。50、 過(guò)度恐懼或擔(dān)心。51、 感到頭暈。52、 過(guò)分內(nèi)疚。53、 吃得過(guò)多。54、 過(guò)分疲勞。55、 身體過(guò)重。56、 找不出原因的軀體癥狀： 疼痛 頭痛 惡心想吐 眼睛有問(wèn)題（不包括近視及器質(zhì)性眼?。?發(fā)疹或其它皮膚病 腹部疼痛或絞痛 嘔吐 其它（說(shuō)明內(nèi)容 ）57、 對(duì)別人身體進(jìn)行攻擊。58、 挖鼻孔、皮膚或身體其它部分（說(shuō)明內(nèi)容 ）。59、 公開玩弄自己的生殖器。60、 過(guò)多地玩弄自己的生殖器。61、 功課差。62、 動(dòng)作不靈活。63、 喜歡和年齡較大的兒童在一起。64、 喜歡和年齡較小的兒童在一起。65、 不肯聽(tīng)話。66、 不斷重復(fù)某些動(dòng)作，強(qiáng)迫行為（說(shuō)明內(nèi)容 ）。67、 離家出走。68、 經(jīng)常尖叫。69、 守口如瓶，有事不說(shuō)出來(lái)。70、 看到某些實(shí)際上沒(méi)有的東西（說(shuō)明內(nèi)容 ）。71、 感到不自然或容易發(fā)窘。72、 玩火（包括火柴、打火機(jī)等）。73、 性方面的問(wèn)題（說(shuō)明內(nèi)容 ）。74、 夸耀自己或胡鬧。75、 害羞或膽小。76、 比大多數(shù)孩子睡得少。77、 比大多數(shù)孩子睡得多（說(shuō)明多多少 ，不包括賴床）。78、 玩弄糞便。79、 言語(yǔ)問(wèn)題（說(shuō)明內(nèi)容 ，如口齒不清）。80、 茫然凝視。81、 在家偷東西。82、 在外偷東西。83、 收藏自己不需要的東西（不包括集郵等愛(ài)好）。84、 怪異行為（說(shuō)明內(nèi)容 ，不包括其他已提到的）。85、 怪異想法（說(shuō)明內(nèi)容 ，不包括其他已提到的）。86、 固執(zhí)，繃著臉或容易激怒。87、 情緒突然變化。88、 常常生氣。89、 多疑。90、 咒罵或講粗話。91、 聲言要自殺。92、 說(shuō)夢(mèng)話或有夢(mèng)游（說(shuō)明內(nèi)容 ）。93、 話太多。94、 常戲弄他人。95、 亂發(fā)脾氣或脾氣暴躁。96、 對(duì)性的問(wèn)題想得太多。97、 威脅他人。98、 吮吸大拇指。99、 過(guò)分要求整齊清潔。100、 睡眠不好（說(shuō)明內(nèi)容 ）。101、 逃學(xué)。102、 不夠活躍，動(dòng)作遲鈍或精力不足。103、