中醫護理文書的書寫,2013.9.25,前言,一，衛生部文件 （一）衛生部國家中醫管理局關于印發中醫病歷書寫基本規范的通知【2010】125號 1，病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 2，住院病歷內容包括（護理部分）體溫單、醫囑單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。 3，自2010年7月1日起執行。 （二）衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文件的通知 1，護士需要填寫、書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。 2，護理文書均可以采用表格形式。 3，自2012年7月23日推行。,前言,一，衛生部文件 （三）衛生部辦公廳關于印發2010年“優質護理服務示范工程”活動方案的通知。 衛辦醫政發【2010】13號 1，取消不必要 護理文件書寫，簡化護理文書。 2，鼓勵醫院結合實際，采用表格式護理文書。 3，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。,前言,一，衛生部文件 中醫醫院中醫護理工作指南（試行 護理質量評價內容 1，涉及中醫護理工作落實的要素質量、過程質量、終末質量。 2，護理工作核心制度的落實。 3，中醫專科的護理質量，包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面販護理實施情況。 4，中醫護理常規的執行情況和中醫護理技術操作情況。 5，護理文書書寫質量，包括體溫單、醫囑單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。,指導思想,摒棄“無用功” 表格式護理文書 醫護記錄互補統一 體現辨證施護 專科護理記錄單,護理文件書寫的基本要求,基本要求,由注冊護士書寫，實習、試用期護士書寫的護理文 書須經本科室注冊護士審閱、修改并簽名，進修護士 經醫療機構確認，具備勝任本科室工作能力后方可書 寫護理記錄，書寫護理文書必須客觀、真實、準確 及時、規范。使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書 寫（有特殊要求除外）,基本要求,一，書寫護理文書必須文字工整、字跡清晰（正楷）、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，保持原記錄清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。,二，按照規定內容書寫，書寫者必須簽全名，各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼（設置于各表格底部居中）均應認真填寫，不得漏寫。,三，使用醫學術語，通用的外文縮寫，無正式的譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，使用阿拉伯數字書寫日期。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用法定計量單位。,四，因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明（搶救完成時間和補記時間）,基本要求,五，各項護理記錄均需填寫齊全，內容完整。應體現患者病情動態論，飫病情觀察、中醫辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名,七，護理電子病歷及時打印并簽 字，打印內容要求清晰可辨。,六，為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫生溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數值，必須與醫療記錄相符，做到“誰實施，誰記錄;誰簽字，誰負責”，確保護理記錄的真實性和準確性。,體溫單書寫要求,一，體溫單分為楣欄、一般項目、生命體征繪制欄、特殊項目欄。 1，楣欄項目、 一般項目、特殊項目欄均用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不寫計量單位。文字均采用正楷字書寫。 2，一般項目欄包括日期、住院天數、手術后天數。 （1），日期：三測單首頁及跨年度第1日需填寫-年-月-日（2012-05-28）；每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日（05-06）。 （2），住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。 （3），手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。,體溫單書寫要求,3，生命體征繪制欄：體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄。7歲以下兒童可只記錄體溫。 (1),4042之間的內容記錄：用紅筆（或專用印章）在4042之間縱向填寫“入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡“等。除手術不寫時間外，其余均用漢字書寫相應時間，按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間以“死亡于時分”的方式表述。 （2），口溫以藍“”表示，腋溫以藍“表示，肛溫以藍” 表示。 （3），每小格為0.1 ，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35 42 之間，相鄰溫度用藍線相連。,體溫單書寫要求,(4),體溫不升時可將“不升”二字寫在35 線以下或用藍筆在35 處頂格用“”表示， “”占2 3小格。,（5），患者因故外出，回病房后補測的體溫、脈搏、呼吸繪制于相應的時間欄內。患者拒絕測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。,（6），物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高招行反復降溫后，體溫仍未降，應將復測的體溫記錄于護理記錄單上。,體溫單書寫要求,4，脈搏 以紅“”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時，在口溫“”腋溫“”外以紅圈表示，在肛溫“”內畫紅點。 脈搏短絀時，以紅圈表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線相連。,5，呼吸 記錄在呼吸欄內。用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯數字表示每分鐘呼吸次數。 如每日記錄兩次以上呼吸，則在相應欄內上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數記錄在上方。 使用呼吸機患者的呼吸以 表示，記錄方法同上。,r,體溫單書寫要求,6，特殊項目欄 （1），大便：特殊情況：患者無大便，以“0”表示，灌腸后大便以“e”表示，分子記錄大便次數。例：1/e表示灌腸后大便一次；0/e表示灌腸后無排便；1，1/e表示自行排便1次、灌腸后又排便一次；表示大便失禁； /b表示清潔灌腸后大便多次；表示人造肛門。 （2）小便：小便失禁用 表示，若只需記錄24小時小便量時，用數字表示，寫在小便欄，計量單位為“ml”（不寫）。 腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引出尿液若需記錄小便量時，用數字記錄，計量單位為“ml”。,體溫單書寫要求,（3）體重：記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，每周至少測量記錄一次，特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重欄內，填寫“平車”或“臥床”。單位：公斤（kg） （4）身高：記錄頻次，新入院患者當日視病情測量身高并記錄，一般只記錄一次，如病情不能測量時，在身高欄內填寫“平車”。單位(cm),體溫單書寫要求,(5)血壓： 記錄頻次：新入院患者當日應測量并記錄血壓，以后根據醫囑或護理常規測量并記錄，每周至少記錄一次。如為下肢血壓應當注明。 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）；下肢血壓記錄為:130/80(下肢） 單位：毫米汞柱（mmhg） (6)出、入量 記錄頻次：應當將前一日24小時總出、入量記錄在相應日期欄內，第隔24小時填寫1次。首次記錄的出入總量應按實際小時數記錄：如1600（18小時）并自醫囑開立日開始記錄。 單位：ml,體溫單書寫要求,（8）藥物過敏史 患者如果有藥物過敏史，應在體溫單首頁相應欄內用紅墨水填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質，具體藥名不詳，可在相應 內注明“高敏體質（藥名不詳）”。入院后的藥物過敏（含皮試陽性）時在相應 的日期 內填寫藥名。 （9）空格欄：可增加的觀察內容和項目（一般不設置,醫囑單書寫要求,二、醫囑單 （1），長期醫囑單：是醫師根據患者病情需要開立的、按時間反復執行的書面醫囑。有效期一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。 醫師開立醫囑生后，處理醫囑的護士核對確認后簽名。 開立分手娩、手術、轉科等醫囑后，以前所有醫囑自動停止。 電子醫囑應每班及打印并覆蓋簽名。 。,醫囑單書寫要求,（2），臨時醫囑 是指醫師根據患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內、一般僅執行一次的書面醫囑。有的需立即執行，有部分醫囑有限定執行的時間，如手術、檢查、x線攝片。 “護士簽名欄”，由執行醫囑護士簽名，以對執行醫囑的正確性與及時性負責,醫囑單書寫要求,輸血及血液制品需要兩人核對后方可執行，執行人與核對人均應在“執行人”欄內進行雙簽名。 “今晚、明晨禁食”等醫囑由轉抄護士或負責護士通知患者并簽名，執行時間為通知患者的時間。 要求立即執行的“st”醫囑，需在15分鐘內執行。（曲馬多）,醫囑單書寫要求,臨時備用醫囑“s.o.s”醫囑，僅在12小時內有效。若在12小時內未執行，則由護士用紅墨水筆在執行欄內定明“未執行”，并在簽名欄內簽名 因故（如缺藥等）未執行的醫囑，應在執行時間欄內用紅墨水筆標明“未執行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內簽名，其原因應在護理記錄單中注明,醫囑單書寫要求,各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結果記錄在該醫囑的末端，用圓括弧內加標示符號表示。陽性結果用紅墨水筆記錄為“（+）”，并在三測單上標記；陰性結果用藍黑墨水或碳素水筆記錄為“（）”，其執行時間欄內寫明做皮試的時間。皮試恢復單（執行者）簽名。,醫囑單書寫要求,需要將醫囑轉抄執行卡的醫院，可在長期醫囑執行單內增設“核對者簽名”。 醫囑取消時，醫師在需要取消的醫囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫囑的右下角用紅墨水筆簽全名。 電子醫囑（略）,手術清點及核查記錄單,三，手術清點及核查記錄單 （1）手術清點記錄 表格內的清點數目必須清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。 器械、敷料的清點由巡回護士器械護士清點并簽名，分別在手術開始前、關閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關閉后3次仔細清點。術中追加敷料器械及時記錄在“術中加數”欄內。術前清點、術中加數及關閉前后清點，寫明具體數量；不可用打“”,手術清點及核查記錄單,術中體內植入物（如人工關節、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術所用的無菌包滅菌效果監測指示卡的標識由護士粘貼于粘貼欄內。 術畢，巡回護士及時將手術清點記錄歸入患者住院病歷。 無器械護士參加的手術，由巡回護士和主刀醫師共同清點并簽名。 對于表格中所手術器械和敷料名稱，各醫院可根據具體情況而定。,手術清點及核查記錄單書寫要求,（2）手術安全核查表 是指手術醫師、麻醉工程師、和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術實施前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉方式、麻醉及手術風險、敘述使用物品清點等內容進行核對的刻錄輸血的患者應對血型、用血情況進行核對，由麻醉醫師和巡回護士共同核對、確認并簽字。 手術安全核查在麻醉實施前由麻醉醫師組織，在手術實施前由手術醫師組織，在手術結束后、患者離開手術室前由巡回護士組織。 在患者離開手術室時，巡回護士負責完善手術安全核查記錄，并將手術安全核查表歸入患者住院病歷。 同時取消手術護理記錄單。,護理記錄單書寫要求,1，記錄對象： 適用于所有病重、病危患者、病情發生變化、需要監護的患者等。 2，內容： 詳見中醫醫院護理工作規范p191頁。,護理記錄單書寫要求,3，基本要求： （1），記錄的頻次遵醫囑或視病情需要決定。病危患者至少每班1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發生變化或意外情況隨時記錄。記錄時應具體到分鐘。 （2），護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則，如外科手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回時間及狀況、傷口情況、引流情況等。,護理記錄單書寫要求,（4），危重病人、大手術患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在隱患的患者，經護理部主任、科護士長查或本病區/科室護理查房后，由責任護士將查房記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內。重點記錄查房者辯證施護內容及處理意見，體現上級護師的指導情況。,護理記錄單書寫要求,（3），記錄內容應客觀、準確、及時、簡潔，避免套話。依日期順序記錄，體現病情的動態變化和的連續性及完整性。突出中醫護理特色，體現中醫辯證施護內容。,護理記錄單書寫要求,（5），護理記錄單相關欄目填寫說明 記錄方式為“月日”（電子病歷時間為年月日），時間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄寫為“年月日”。 體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄，只填寫數字，不寫單位。,護理記錄單書寫要求,（6）意識：根據患者的意識狀態，選擇記錄為： 嗜睡:最輕的意識障礙。病人處于持續睡眠狀態，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。 意識模糊：程度較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。,護理記錄單書寫要求,昏睡：病人處于熟睡狀態，不易喚醒。經壓迫眶上神經、搖動身體等強可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡。 昏迷：最嚴重的意識障礙，分為 淺昏迷：意識大部分喪失無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激（壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。,護理記錄單書寫要求,深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現。機體僅能維持循環與呼吸的最基本功能，呼吸不規則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。,護理記錄單書寫要求,（7）瞳孔：觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準，大小用數字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標識的正下方，對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用+表示，對光反射消失用“”表示，記錄于瞳孔的上方。 兩側瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“”表示，如o=o表示雙側瞳孔等大等圓；兩側瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“”或“o”表示右側瞳孔大于左側瞳孔。一側眼球摘除（如左側摘除），以“o-”表示。,護理記錄單書寫要求,（8）出入量 入量： 項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液，如為輸液注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時，應在入量欄內注明丟棄量，在數字前加“”（100），并在病情觀察欄內說明原因。單位為ml. 出量 項目包括大便、小便、嘔吐量、各種引流量等，同時應觀察其顏色及性質并記錄于病情欄內。大便的單位為“g”,水樣大便或便血的單位用“ml”.,護理記錄單書寫要求,出入水量總結 在入量的項目欄內注明“日間小結”（7：0019：00時間段的出入水量）或“24小時總結”（7：00次日7：00的出入水量），總入量記錄在入量欄內，總出量記錄在出量欄內，并在其數字下有紅筆標識雙橫線（如800），同時將24小時總出入水量記錄于 體溫單的相應欄內。 首次記錄的出入量總結應書寫實際小時數，如“18小時總結”,護理記錄單書寫要求,（9）皮膚情況 根據患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應在其“病情觀察欄內”，記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。,護理記錄單書寫要求,（10）管道情況 根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。觀察無異常用“”，表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內寫具體情況。,護理記錄單書寫要求,（11）病情觀察、護理措施及效果 簡要客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化、不同證型采取相應的辯證護理措施。危重患者的搶救應與醫師積極配合，協調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。,護理記錄單書寫要求,（12）簽名： 每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時在最后一行簽名。 （13）病危（病重）等重癥患者的監護記錄，可選用“重癥患者監護記錄單”，其記錄的書寫要求除上述護理記錄單相同外，還應注意以下幾點： spo2計量符號為% cvp計量單位為cmh2o 血糖計量單位為mmol/l 呼氣末co2計量單位為mmhg 以上項目都以數字表示進行記錄。,病危（病重）等重癥患者的監護記錄,對于記錄表中具體護理措施實施的項目，如吸痰、口腔護理等以“”表示。需具體描述的項目，可在“其他”欄內記錄，如“吸出膿痰5ml”。 臥位可填寫左側、右側、平臥、半臥、坐位俯臥等。,病危（病重）等重癥患者的監護記錄,氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內滴藥、氣管切開的換藥、更換內套等。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內套管”。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內套管”相應欄內“”。,專科護理記錄-產科,一，產科護理記錄單 1,產前護理記錄要求 （1）血壓：一般情況下每日測量記錄一次，妊娠合并癥者遵醫囑執行。 （2）胎心音：每4小時次并記錄或遵醫囑執行。 （3）胎動計數：每日記錄三次（早、中、晚） （4）有特殊病情變化隨時記錄。,專科護理記錄-產科,2，產時護理記錄要求 （1）血壓、脈搏：每46小時測量1次或醫囑。 （2）宮縮狀況（持續時間、強度、規律性及間歇時間）：每小時觀察1次。 （3）胎心音：潛伏期每12小時測聽記錄1次（宮縮頻繁時每1530分鐘測聽記錄1次），每次測1分鐘或遵醫囑。,專科護理記錄-產科,（4）陰道指檢或肛門全：潛伏期每24小時檢查記錄1次；活躍期每12小時檢查記錄1次；第一產程無特殊情況，陰道指檢只限于2次。 （5）產婦上產床、胎兒娩出、胎盤娩出均需記錄血壓。 （6）產婦上產床后每510分鐘測聽胎心音1次（有條件用胎兒監護儀）,專科護理記錄-產科,（7）產婦出產房需記錄血壓、脈搏陰道流血情況（顏色、性質、量）、宮底高度、宮縮情況（軟硬度）、會陰傷口情況（滲血、紅腫）、膀胱是否充盈等。,專科護理記錄-產科,3，產后護理記錄要求 （1）自然分娩產婦后護理記錄： a：血壓、脈搏，產后2小時內每半小時1次，從產房到評定記錄1次遵醫囑執行。 b：子宮收縮養狀態、宮底高度、陰道流血情況、會陰傷口有無滲血與紅腫等觀察刻：產后2小時內每半小時記錄1次；產后36小時內每小時觀察記錄1次；產后712小時內每23小時觀察記錄1次。,專科護理記錄-產科,c、產后46小時需觀察記錄第一次自解小便情況。 d、母乳喂養情況按愛嬰醫院要求記錄。 e、有特殊病情變化隨時記錄。,專科護理記錄-產科,（2）剖宮產產婦術后護理記錄： a、血壓、脈搏，術后6小時內每1小時監測記錄（或心電監護6小時）或遵醫囑執行。 b、子宮收縮養狀態、宮底高度、陰道流血情況、腹部傷口情況、各類管道等情況觀察記錄：術后6小時內每1小時觀察記錄1次；術后712小時內每23小時觀察記錄1次；以后每班觀察記錄1次至肛門排氣。,專科護理記錄-產科,c、拔去導尿管后需要觀察記錄第1次，自解小便情況。 d、母乳喂養情況按愛嬰醫院要求記錄。 e、有特殊病情變化隨時記錄。 4、“病情觀察、護理措施與效果”記錄要突出中醫護理特色，體現中醫辯證施護內容。 5、樣表略、,專科護理記錄-新生兒科,二，新生兒科護理記錄單 是指護士對親生兒患者住院期間護理過程的客觀記錄,專科護理記錄-新生兒科,包括： 1、親生兒面色、呼吸狀態、皮膚是否完好或黃染、臍部有無滲血等觀察記錄。 （1） 出生2小時內每30分鐘1小時記錄1次。 （2） 出生324小時內每4小時記錄1次；24小時后隨時記錄。,專科護理記錄-新生兒科,2、體溫 出生后46小時內有體溫觀察記錄。 出生后3日內每日測量記錄3次，正常 后改每日測量記錄2次。,專科護理記錄-新生兒科,3、喂養與大小便記錄： 每班記錄1次。 4、“特殊病情、護理措施與效果”記錄要突出中醫護理特色，體現中醫辯證施護內容。 5、樣表略,病區/科室護理交班志,病區/科室護理交班志是值班護士對病區患 者的病情、動態及需要交代事宜的交班索引。,病區/科室護理交班志,書寫要求 1，交班記錄填寫時間應在各班（白、晚、夜）下班前完成，實行apm排班時則分別在a、p、m班下班前完成。 2，一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。,病區/科室護理交班志,3，準確、詳細填寫交班記錄中的各項內容，如內容與護理記錄單重復，則可記錄為詳見護理記錄單。 4，續頁書寫時，應在前頁的日期上方注明“轉下頁”，開在續頁上填寫日期。 書寫患者動態時依項目順序按床號排列，其項目順序如下：出院-轉