鼻內翻性乳頭狀瘤,Nasal Inverted Papilloma,1,背景,IP is a benign epithelial growth in the underlying stroma of the nasal cavity and paranasal sinuses that is best known for its invasiveness , tendency to recur , and association with malignancy. 內翻性乳頭狀瘤是一種生長在鼻腔鼻竇內間質組織下方的良性腫瘤，它具有侵襲性、復發傾向，并有惡變性。 內翻性乳頭狀瘤鼻腔鼻竇良性腫瘤術后易復發，復發率5%47%不等，多次手術及年齡較大者易產生惡性變，惡變率為7%。應屬真正的上皮組織邊緣性腫瘤，或交界性腫瘤。,2,.,病因,發病原因至今不清。 有研究在腫瘤中檢出人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV），但尚不能證明與HPV相關。 也有研究表明IP與EB病毒感染有關,3,.,病理：大體,Pathologically, this tumor is distinct. Grossly, it appears to be exophytic, polypoid, and vascular. It is pink to gray in color, with frondlike projections extending from the bulk of the lesion. This benign tumor, which may fill the entire nasal cavity, usually emanates from a discrete pedicled site. 在病理學上，這種腫瘤是很明顯的。大體上呈現出血管性外生性息肉狀。其外觀呈粉紅色至灰色，有分葉狀突起的團塊狀病變。這種良性腫瘤可充滿整個鼻腔，通常有一個蒂狀結構。,鼻及鼻竇內翻性乳頭狀瘤好發于鼻腔外側壁，亦可原發于鼻中隔、鼻甲和各鼻竇內，但多自鼻腔擴展入鼻竇。原發自鼻竇者少見。內翻性乳頭狀瘤有明顯的局部侵蝕性，晚期難以準確判斷其原發部位。,4,.,施奈德膜（Schneiderian membrane）,概念 即胚胎起源的鼻粘膜，本身就存在內翻性病變的風險，故這一名稱與鼻粘膜一起沿用至今。,施奈德氏膜乳頭狀瘤 內翻性乳頭狀瘤,5,.,臨床表現,It comprises 0.5 to 4% of all primary nasal tumors , usually affecting patients in the fifth and sixth decade of life. Common symptoms include unilateral nasal obstruction , epistaxis , nasal drainage , bilateral nasal obstruction , nasal mass , and sinusitis. IP affects males more commonly with a male to female ratio of 3:1. 占鼻內的所有腫瘤的0.54%，多見于5060歲患者。常見的癥狀包括單側鼻塞、鼻出血、多涕、雙側鼻塞、鼻內腫物和鼻竇炎。內翻性乳頭狀瘤多發生于男性，男與女的患病比例是3:1.,6,.,單側發病，一側鼻腔出現持續性鼻塞，漸進性加重，伴膿涕，偶有血性涕，或反復鼻出血。偶有頭痛和嗅覺異常。腫瘤擴大和累及部位不同而出現相應癥狀和體征。由于腫瘤生長，導致鼻腔和鼻竇引流不暢，以及由于瘤體增大壓迫造成鼻及鼻竇靜脈和淋巴回流停滯，常同時伴發鼻竇炎和鼻息肉。常有部分患者因此多次行“鼻息肉”摘除手術史。檢查見腫瘤大小、硬度不一，外觀呈息肉樣或呈分葉狀，粉紅或灰紅色，表面不平，觸之易出血。,7,.,臨床特點,復發性 原因： 1、切除不徹底（最主要） 2、多中心起源 3、前一次手術種植 4、腫瘤邊緣化生改變 5、IP表現出的細胞不典型增生也與復發率高有關 時間：多見于最初手術切除后2年內，最長可達1024年 部位：絕大多數在原發部位復發，特別是前后篩竇和上頜竇 惡變性 研究表明IP同時伴發惡變者約7.1%，非同時癌變者3.6%，不典型增生與腫瘤復發或惡變間未見明顯聯系。平均惡變時間為52個月（6180個月）復發性IP的潛在惡變率約11%。 侵襲性 NIP具有局部侵襲性，可造成局部骨質破壞，腫瘤生長超過鼻腔鼻竇范圍，可侵犯面頰部、翼腭窩、眶內、顱底甚至顱內，從而產生相應癥狀。 伴隨息肉 據報道21%NIP患者伴有鼻息肉，伴隨息肉性是造成NIP誤診的主要原因，直接影響醫生對手術范圍和手術方案的制定，增加術后復發率。,8,.,輔助檢查,9,.,10,.,硬管鼻咽鏡,鼻腔內腫瘤大小、硬度不一，外觀呈息肉樣，紅或灰紅色， 表面不平，典型者呈乳頭狀，質地較硬，觸之易出血。腫瘤多發于鼻腔側壁，大者可充滿鼻腔，并侵入鄰近部位，上頜竇及篩竇最易受侵犯。,11,.,12,.,CT檢查,平掃： 單側鼻腔軟組織密度影，病灶邊緣多呈不規則乳頭狀，可伴多個小氣泡，有文獻報道該征象是本病CT的特征性表現， 腫瘤邊界尚清，密度多較均勻，少數腫瘤內有鈣化，呈點狀或斑片狀。 鄰近骨質膨脹性受壓、破壞，鼻竇間隔模糊。腫瘤基底部骨質多有硬化，據此可幫助判斷起源部位。 可蔓延到鼻咽部、眼眶、顱內等鄰近區域 增強： 輕度或中度不均勻強化，密度增高，邊緣清楚。,13,.,14,.,左側鼻腔內翻性乳頭狀瘤，生長部位位于左側篩竇，腫瘤根基部引起明顯骨質增生（如圓圈所畫部位）。,15,.,圖中可見骨質增厚區，即腫瘤原發位置。,16,.,MRI檢查,T1WI：多呈等信號，少數呈低信號 T2WI：多呈等信號，少數呈高信號 信號不均勻，內部結構多呈較規整的“柵欄”狀 增強T1WI： 多呈中度不均勻強化 內部結構多呈較規整的“柵欄”狀，也稱腦回征 易區分腫瘤與伴發的阻塞性炎癥 能準確顯示腫瘤向鼻外蔓延的范圍，尤其對伴發 惡變的患者價值更大 有助于鑒別復發腫瘤與瘢痕,17,.,18,.,Bony erosion Bony remodeling,Although the term “bony erosion”is often used to describe CT changes seen with IP, this term is usually reserved for true malignant lesions that grossly invade adjacent normal structures. “Bony remodeling” may be a better term to describe the changes that occur secondary to the constant pressure and mass effect on surrounding bony structures from IP commonly seen at the medial wall of the maxillary sinus and lamina papyracea. 雖然“骨質侵蝕”這個術語經常被用來形容IP在CT影像中的變化，但通常這個術語只有在嚴重侵犯鄰近的正常結構或真正發生惡變時才用。“骨重塑”可能是一個更好的術語，用來描述由于IP持續壓迫或占位效應而使上頜竇內側壁和紙樣板的骨質發生的反應。,19,.,CT冠狀位顯示右側眶上IP,MRI T1 加權像對比顯示 右側眶上IP,MRI scans with T1-weighted images with contrast and T2-weighted images can be used to differentiate between tumor mass and postobstructive secretions. MRI掃描T1加權強化和T2加權像可以用來區分腫瘤包塊和阻塞性的分泌物。,20,.,鼻竇CT軸位，左側上頜竇及鼻腔可見軟組織密度影。 鼻竇MRI，橫斷面T2加權像，可見NIP表現為中等信號，而周邊的炎癥表現為高信號。,21,.,治療,治療原則：應作根治性切除術，徹底清除病變組織（尤其是腫瘤的基底部），預防或減少復發。 手術治療：目前為首選 放射治療：IP對放療不敏感。有學者認為放療對乳頭狀瘤本身無效，反而有誘發癌變的可能，不應采用。也有認為對組織病理學呈異常增生或惡變者，可予以放療 其他治療：亦可采用CO2激光、射頻等離子等。,22,.,Krouse Staging System for Inverted Papilloma,T1: Tumor isolated to one area of the nasal cavity without extension into the paranasal sinuses T2: Tumor involves the medial wall of the maxillary sinus, ethmoid sinus, and/or the ostiomeatal complex T3: Tumor involves the superior, inferior, posterior, anterior, or lateral walls of the maxillary sinus, frontal sinus, or sphenoid sinus T4: Tumor with extrasinonasal extension or malignant tumor,23,.,Krouse 分期,T1：腫瘤僅局限于鼻腔，無鼻竇侵犯。腫瘤可位于鼻腔的一個壁或一個區，或鼻腔內廣泛的區域，但不侵犯鼻竇或鼻外；無惡變 T2：腫瘤侵犯竇口鼻道復合體，篩竇和（或）上頜竇的內側壁，伴或不伴鼻腔侵犯；無惡變 T3：腫瘤侵犯上頜竇的外側壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶竇和（或）額竇，伴或不伴侵犯上頜竇的內側壁、篩竇或鼻腔；無惡變 T4：腫瘤侵犯至鼻腔鼻竇外，累及毗鄰的結構，如眼眶、顱內或翼突上頜區；已有惡變。,24,.,術式選擇,根據腫瘤的大小、原發部位、生長范圍及周圍組織結構等具體情況，選擇合理的手術方式 T1、T2期：可采用鼻內鏡手術，徹底切除腫瘤。T2期還可以適當的磨除周圍骨質； T3期：由于病變侵犯上頜竇，在鼻內鏡下完全清除腫瘤組織有較大難度，尤其是病灶位于上頜竇內側壁、外側前壁和底壁時，可采用雙進路聯合術式，即在經鼻內鏡中鼻道開窗術的基礎上，聯合柯-陸手術徑路； T4期：由于病灶范圍廣，超出鼻腔鼻竇的解剖范圍，應選擇鼻側切開手術或顱面聯合徑路等方式。 鼻內鏡手術隨訪至關重要，可對早期復發腫瘤早期處理。,25,.,術式選擇,鼻內鏡內徑路手術 主要適用于Krouse 分期中的T1 與T2 期患者。 鼻內鏡聯合柯-陸氏徑路手術 適用于Krouse 分期T3 期的患者。若腫瘤累及上頜竇外側壁、前后壁、上下壁者聯合柯-陸氏徑路，于犬齒窩處打開上頜竇前壁，不同角度的鼻內鏡從前壁窗口進入，清理上頜竇內腫瘤組織時，注意對各角落的觀察，尤其前內下、外上部位，將可疑病變全部切除，不保留竇腔黏膜。此類分級患者也可采用保留或不保留鼻腔外側壁黏膜的上頜竇內側壁次全切除術，并在多角度內鏡引導下，可以比較細致的處理竇內微小病變。,26,.,術式選擇,鼻內鏡聯合鼻側切開徑路手術 適用于Krouse 分期T4 期的患者。乳頭狀瘤廣泛存在或向鼻外侵犯者，可先予鼻側切開，切除大塊腫瘤后出血減少，同時利用鼻內鏡高分辨率、多視角的優勢，切除額隱窩、眶紙板、顱底和蝶竇等處細微病變，為徹底切除腫瘤提供了有利條件。同時還應該盡可能切除被侵犯的骨質。對于骨質硬化者可借助電鉆，鼻竇壁表面的破壞可以用磨光鉆做表面處理。竇口盡可能開大，以利于清楚觀察病灶范圍及方便術后復查。如果IP 侵犯硬腦膜或者眶筋膜，最好不要切開硬腦膜或者眶筋膜，以免腫瘤越過該天然屏障向顱內、眶內侵犯，合理的做法是用雙極電凝切除腫瘤。,27,.,不同手術方式治療NIP的臨床療效,方法 選取2009 年2 月至2016 年8 月間第三軍醫大學第二附屬醫院收治的126 例NIP 患者。根據手術方式 不同分為切開組( 鼻側切開術， 20 例) 、內鏡組( 鼻內鏡下手術， 58 例) 和聯合組( 鼻內鏡下手術+ 柯 路氏進路， 48 例) 三組。比較三組患者的術后復發率、術中出血量及術后并發癥發生率。,28,.,不同手術方式治療NIP的臨床療效,結果 切開組患者中，6例患者發生并發癥，包括視力衰退1 例，腦脊液鼻漏2 例，傷口麻木2 例，眼睛流淚1 例;內鏡組患者中，4例患者發生并發癥，包括腦脊液鼻漏1 例，傷口麻木2 例，眼睛流淚1 例; 聯合組患者中，6例患者發生并發癥，包括視力衰退1 例，腦脊液鼻漏2 例，傷口麻木1 例，眼睛流淚2 例。 三組患者術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義( P 0. 05) 。切開組患者術后并發癥發生率高于內鏡組患者，差異有統計學意義( P 0. 05) 。三組患者術中出血量比較，差異有統計學意義( P 0. 01) ，其中切開組患者術中出血量明顯高于內鏡組患者與聯合組患者，差異均有統計學意義( 均P 0. 01) 。三組患者術后腫瘤復發率比較，差異有統計學意義( P = 0. 01) 。切開組術后復發率為40. 0%( 8 /20) ，高于內鏡組的12. 1% ( 7 /58) 和聯合組的14. 6% ( 7 /48) ，差異均有統計學意義( 均P 0. 05),29,.,不同手術方式治療NIP的臨床療效,結論 鼻內鏡下手術與鼻內鏡下手術+ 柯路式進路治療NIP 患者的臨床療效明顯優于鼻側切開術，術后腫瘤復發率、術中出血量及術后并發癥發生率均較低，值得推廣。,30,.,資料與方法,選取2009 年2 月至2016 年8 月間第三軍醫大學第二附屬醫院收治的126 例NIP 患者。其中男76 例，女50 例，年齡為( 41. 2 20. 5)歲，病程為( 30. 2 23. 7) 個月。入組患者均存在流膿涕、鼻塞及涕中帶血等一系列臨床癥狀。術前患者均接受常規鼻內鏡檢查，患者鼻內有乳頭狀表面不平新生物，均為單側發病，術后均經病理學檢查確診。 根據手術方式的不同，分成切開組( 鼻側切開術，20 例) 、內鏡組( 鼻內鏡下手術，58 例) 和聯合組( 鼻內鏡下手術+ 柯路氏進路，48 例) 三組。,31,.,資料與方法,根據Krouse 分級將NIP 分為級( 僅鼻腔病變) 17 例，級( 篩竇及上頜竇內側上部均出現病變) 50 例，級( 蝶竇、額竇或上頜竇的下部或外側均出現病變) 44例，級( 病變侵犯鼻或鼻竇外結構) 15 例。切開組患者中，男12 例，女8 例，年齡為( 39. 9 19. 7) 歲;臨床分期: 期1 例，期4 例，期7 例，期8例; 病程為( 28. 2 20. 5) 個月，卡氏( KPS) 評分為( 46. 7 12. 2) 分。內鏡組患者中，男36 例，女22例，年齡為( 42. 9 23. 7) 歲; 期13 例，期28 例，期14 例，期3 例; 病程為( 30. 8 22. 8) 個月，KPS 評分( 45. 8 11. 9) 分。聯合組患者中，男28例，女20 例，年齡為( 41. 7 21. 1) 歲; 期3 例，期18 例，期23 例，期4 例; 病程為( 31. 3 24. 1) 個月，KPS 評分( 47. 2 13. 0) 分。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義( P 0. 05) ，具有可比性。,32,.,觀察指標與部分結果,術后隨訪時間為3 個月至5 年，評定所有入選者的療效，包括術中出血量、術后復發率及術后并發癥情況。 三組患者術后腫瘤復發率的比較: 三組患者術后腫瘤復發率比較，差異有統計學意義。 切開組術后復發率為40. 0% ( 8 /20) ，高于內鏡組的12. 1%( 7 /58) 和聯合組的14. 6%( 7 /48) ，差異均有統計學意義( 均P 0. 05) 。,33,.,疑問,1、患者樣本分期對結果的影