C反應蛋白與降鈣素原,C-反應蛋白概述,1930年由Tillet和Francis發現 一些急性病人的血清可與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖，發生反應 1941年， Avery等先后證實這是一種在急性感染時出現，能與C多糖反應的物質，是一種蛋白質，稱為C-反應蛋白（病情恢復后/健康人血清中沒有這種物質） 結構對稱的盤狀五聚體，歸于五聚素家族 由5個完全相同的非糖基化單體以非共價鍵聯接形成 每個單體每個含206個氨基酸殘基（相對分子質量23017）,CRP的合成及分布：,合成：由肝細胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎癥局部巨噬細胞也可少量產生。在肝細胞內持續合成, 分泌至各種體液中。 分布：不能通過胎盤，在體內分布甚廣，除血液外，胸水、腹水、心包液、關節液中均可測出。,CRP 的動力學,分子量約為115 KD 在感染發生后46h開始升高，增加1倍/8h 36-50 h達到高峰，比正常值可高100-1000% CRP的水平和持續時間與感染的程度呈正相關 半衰期短(47h)，炎癥消除后急速下降， 3-7d可恢復正常 ESR的升高和恢復滯后于CRP,正常值 成人和兒童：0-10mg. 健康人：90%3mg/L，99%10mg/L，由細菌感染或創傷引起的急性炎癥10mg/L。 新生兒或臍帶血：0.6mg/L； 出生后第4天至1個月嬰兒：1.6mg/L； 分娩時婦女：47mg/L。,臨床應用,常規CRP及超敏CRP的區別 鑒別細菌或病毒感染 感染監控 抗生素療效的動態觀察 在各學科的作用,常規CRP與超敏CRP (hsCRP),“C反應蛋白（CPR）”最低檢測低限3-10mg/L，不能檢測低濃度 通常把范圍在0-3mg/L范圍內的“C反應蛋白”稱為“超敏C反應蛋白（hsCRP）”。,常規CRP、hsCRP 的區別,兩者檢測血中相同的物質 （僅是檢測方法和范圍的差異）,超敏CRP提高心血管病風險性預測的準確度 現有研究證實，未被細菌感染的健康人，體內CRP的低濃度值與動脈血栓危險性相關。 超敏CRP被認為是心血管疾病危險評估的“金標準”,CRP的臨床應用,1.鑒別細菌或病毒感染的一個首選指標 CRP比WBC在診斷細菌感染能力方面要高,CRP的臨床應用,2.CRP用于感染監控 組織損傷 、手術 、器官移植等,CRP可作為一項特異感染和手術后并發癥的診斷指標，術后若無并發癥，CRP在57天恢復正常，如術后57天CRP仍持續高水平，甚至增高，應懷疑合并感染 ,并配合治療作隨訪監測，當手術后伴有細菌感染，高值CRP會持續存在。連續定量地檢測CRP比只在某一個時間點測定更有意義。,對抗生素治療患者，在治療前和治療后24h、 治療結束前各作常規檢測一次,3. 用于抗生素療效的動態觀察,CRP的臨床應用,CRP的臨床應用,4. CRP與外科手術： 所有類型的手術都引起炎癥，急性相反應粗略地與組織損傷程度成比例。無并發癥的病例中，CRP約在6 h達10 mg/L，到48 h高峰時極少超過150 mg/L，7 d左右下降至基線。 術后并發癥，如感染、組織壞死、血腫和血栓，根據發生的時間，48 h后CRP將保持升高或導致繼發性的升高。 在許多病例中，CRP的升高早24 h以上領先于復雜的病理學臨床診斷。 有感染風險的患者應該通過每天測定CRP來監測。這種情況下，單一的數值幾乎沒有價值。而一系列監測是有必要的。,美國疾病控制預防中心（CDC）,美國心臟協會（AHA）,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,建議用于冠狀動脈疾病預防篩選指標,CRP的臨床應用,5.心血管疾病,現認為： 正常人的hsCRP應1mg/L；若多次測試hsCRP2-3mg/L，這是炎癥持續存在的信號，提示存在動脈粥樣硬化危險。 基本濃度2.1mg/L,相當于 (1)初發心梗危險度增加2.9倍； (2)發生缺血性中風危險度增加1.9倍； (3)發生嚴重外周動脈血管性疾病危險度增加4. 1倍。,CRP的臨床應用,CRP在兒科的應用 在兒科感染疾病時，新生兒的CRP參考值通常CRP 1-2mg/L；若CRP2mg/L，提示可能有敗血癥的存在，因為新生兒的細菌感染發展很快，沒有足夠時間產生大量CRP。 如不是新生兒， 25mg/L 細菌感染 檢測指標下降-治療有效,病情好轉,上呼吸道感染時的CRP變化,正常人 普通感冒 急性中耳炎，血培養陽性 急性中耳炎，血培養陰性 非細菌性鼻竇炎 急性細菌性鼻竇炎 扁桃體炎 咽炎,5. CRP 在呼吸道感染中的變化,CRP的臨床應用,下呼吸道感染時的CRP變化,病毒性支氣管炎 細菌性支氣管炎 病毒性肺炎 細菌性肺炎 支原體肺炎 粟粒性結核 肺結核 細菌性胸膜炎,5. CRP 在呼吸道感染中的變化,CRP的臨床應用,6. 腦膜炎,細菌性腦膜炎經積極治療后，CRP在幾天內迅速下降，CRP對治療的反應要優于其它輔助檢查，因為它可以用來區別細菌或病毒感染，敏感性為96%，CRP20mg/L提示病毒性腦膜炎。,CRP的臨床應用,7. 尿路感染,CRP在區分一般的下尿道感染（膀胱炎）及較嚴重的上尿道感染（腎盂腎炎）時，是一個可靠的實驗室指標。 CRP大于100mg/L提示腎盂腎炎,CRP的臨床應用,CRP的臨床應用,8. 用于自身免疫性疾病 免疫性疾病：系統性紅斑狼瘡（SLE）、多肌炎、混合性結締組織病、潰瘍性結腸炎，CRP輕度升高或不升高。 SLE患者CRP顯著升高強烈提示并發了細菌感染，而與病情活動程度無關。 類風濕關節炎患者CRP水平與疾病的嚴重程度、關節的咬合程度及受累關節數相關。,CRP的臨床應用,9. 用于器官移植 早期排異反應：器官移植后，CRP 是一個很有用的監測指標。在器官移植后的前3d ，CRP 升高，然后開始下降，如CRP 濃度不降，可懷疑存在早期排異反應。 CRP 基礎濃度：推薦移植術前測量每個患者的CRP 基礎濃度，作為移植后確定排異反應的參考。,CRP (+) WBC (-) 是細菌感染 1、CRP比WBC敏感，細菌感染后，WBC升高較慢 2、WBC參考范圍偏大，基礎水平較低的患者，檢測WBC易出現假陰性 3、某些藥物的副作用可導致WBC減少 4、粒細胞缺乏 CRP(-) WBC(+) 是細菌感染 1、感染的愈合期，WBC恢復晚于CRP 2、肝臟嚴重受損 CRP(-) WBC(+) 不是細菌感染 1、WBC受影響因素較多，如劇烈運動、妊娠期等會出現生理性增高； 2、是病毒感染 ，WBC真陽性,CRP與白細胞結果不符原因分析,CRP小結,CRP的檢測已被廣泛應用于臨床； 作為急性時相反應的一個極靈敏的指標，在炎癥反應、病情檢測、抗生素應用及自身免疫系統疾病和心腦血管疾病等疾病診療過程中的作用會不斷升高； CRP可以輔助細菌與非細菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察患者對治療的反應及術后監測 測定CRP，可指導臨床用藥，避免對病毒感染或可能自限性表皮細菌感染的病人濫用抗生素 但CRP是非特異性指標，在臨床實際工作中要注意結合病史、癥狀、體征和其他輔助檢查結果，綜合分析病情。,PCT的相關知識,一、PCT概述,降鈣素原(procalcitonin, PCT) 是無激素活性的降鈣素( calcitonin, CT) 的前肽物質 由116個氨基酸組成的糖蛋白、分子質量為13000。 半衰期為2530h,在體內、外穩定性很好。 血清PCT的升高與細菌感染密切相關,在全身系統性嚴重感染中PCT早期即可升高,經抗生素治療使感染控制后血中PCT會下降。 在病毒感染及局部細菌感染而無全身表現的患者PCT僅輕度升高。 PCT已被用作全身嚴重感染或敗血癥時的一個重要的觀察指標。 不受機體免疫抑制狀態的影響。,正常情況下 病理情況下 滅活：特定的蛋白酶降解。經腎排出很少，腎衰患者血漿PCT并無明顯升高,甲狀腺的髓質細胞分泌， 不進入周圍循環血, 在體內很穩定, 不會降解為降鈣素。 在健康人的血液中,PCT的濃度為0.1ng/ml,異位分泌：肝臟,外周血單核細胞、巨噬細胞，脾、肺或小腸的神經內分泌細胞、腎臟、肌肉、脂肪等 進入周圍循環血, 在體內很穩定, 降解為降鈣素 正刺激因子：LPS和各種炎癥因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-）,本文中 ng/ml=g/L,二、降鈣素原的生成,三、PCT的體內過程,局部/系統性細菌感染/組織創傷可誘導PCT產生，病毒感染、自身免疫性疾病則否。 健康志愿者靜脈注射小劑量LPS后 2h血漿中可檢測到PCT , 68h PCT含量快速升高, 1248h 達到并維持峰值, 23 d 后恢復正常,PCT與其他炎癥反應因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比傳統的CRP、IL-6等炎性指標，有著更好的ROC曲線下分析，體現出更具優勢的診斷靈敏度和特異性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在傳染性心內膜炎的早期診斷上，PCT體現出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性,1-,全身性細菌感染 嚴重的組織創傷 嚴重休克、SIRS 和MODS,升高明顯,真菌、寄生蟲、立克次體、結核感染、病毒感染、腫瘤、過敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染,輕度升高,四、引起PCT值上升的因素,新生兒出生后2d內PCT生理性增高，最高達21ng/ml 長期血液透析患者血漿PCT值可達1.5ng/ml,五、PCT的參考值,PCT的臨床意義,1.診斷膿毒癥、判斷膿毒癥預后,PCT2 ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克 膿毒癥：PCT濃度升高時預后不良 MODS：PCT濃度持續升高提示預后不良 感染：抗感染治療有效，PCT幾天內恢復正常,在感染疾病嚴重程度的發展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現由低到高的濃度變化,PCT血中濃度與病程發展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷。 局部感染PCT升高不明顯，但CRP可升高。,局部細菌感染組PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性細菌感染組通常在0.5ng/mL以上，敗血癥組71.43%的患者 2 ng/mL）,2，細菌感染嚴重程度判斷,3.鑒別全身性細菌感染與病毒感染 后者0.5ng/ml 4.鑒別全身性細菌感染與腫瘤、結締組織病 后者0.5ng/mL,5.PCT與真菌感染,念珠菌 念珠菌相關的膿毒癥在大多數 情況下，PCT始終在0.05-2之間 起伏 曲霉菌 PCT 會延遲上升 大多數情況下,PCT濃度前期 在0.05-2間起伏，然后會有非常 明顯的升高，濃度甚至可達幾十,菌血癥,念珠菌血癥,單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染 連續監測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規律,72小時以內，PCT血清濃度會明顯上升 72小時以后、無細菌性感染，PCT急劇下降 如果患者在以后仍出現持續性發熱等感染癥狀，建議每隔12天可進行PCT監測。 對于此類患者是否出現細菌感染的監測，一般采用在48小時左右先進行一次PCT檢測，然后在72小時以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT檢測，如果PCT呈現進行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現感染跡象，但是如果患者在以后仍出現持續性發熱等感染癥狀，建議每隔12天可進行PCT監測。,6.外科術后、大面積創傷、燒傷等合并感染的判斷,指導抗生素使用,對于細菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學指標,細菌感染后 快速升高,細菌感染時高的靈敏 度和特異性,感染的嚴重程度,快速反映抗生 素的治療效果,早期診斷,改善細菌感染/膿毒癥的診斷準確性,疾病嚴重程度及預后評估,治療決策的支持,感染類項目分析,PCT作為新的感染標志物，水平不受非感染因素影響。 PCT對細菌感染的診斷價值高于CRP,是一項靈敏度好，特異性高的具有鑒別診斷意義的新指標。 PCT鑒別細菌性感染和非細菌性感染的能力優于CRP,而且PCT還可以輔助臨床診斷重癥感染和敗血癥的需求。 PCT對細菌感染發生的局部感染和全身感染在臨床指導都有臨床意義。CRP目前對全