浙江省住院病歷書寫規范 （2006年版）,寧波市第二醫院 孫校華,概要,病歷是醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是重要的醫療文書。,病歷的重要性,1、真實反映患者病情 2、直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平。 3、體現一個醫生的職業素養以及有否嚴謹的工作作風。 4、體現醫療制度、醫療規范、醫療程序的落實情況 5、體現法律法規的實施和患者的權益是否得到保護。 通過病歷檢查能及時了解醫療活動過程中各個環節是否存在醫療質量缺陷和醫療安全隱患。對病歷的全程監控是醫療質量管理的重要方法和手段。,病歷的作用,1、為醫療、科研、教學提供極其寶貴基礎資料 2、為醫院管理提供不可缺少醫療信息 3、是社會基本醫療保險、商業保險等付費憑據 4、在醫療糾紛中是幫助判定法律責任的不可替代的重要依據,每一個醫務工作者在醫療活動中 一定要增強規范書寫病歷等醫療文書 的意識，提高規范書寫病歷的能力。,病歷檢查要點,1、格式符合病歷書寫規范； 2、內涵質量醫療質量與醫療安全； 3、病人權利與醫患溝通。 是否尊重病人的知情權和選擇權.,病案首頁(2分),各項目填寫完整、正確、規范 （有一處不符要求扣.分，藥敏不填扣1分） 1、 凡欄目中有的，應在內填寫適當的阿拉伯數字。欄目中若沒有可填內容的，填寫，如：聯系人沒有電話，在電話處填寫。 2、職業：須填寫具體的工作類型，如公務員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農民等，不能籠統填寫工人、干部、退休、其它等。不可把農民、小商販者填寫為無職業者。 3、身份證號碼一定要填寫，除非未做者或其它特殊情況如急診入院無法采集者可填寫。,病案首頁(2分),4、工作單位及地址：指就診時病人的單位和地址 5、戶口地址：按戶口所在地填寫 6、入院時情況：（1）危：指病人生命體征不平穩，直接威脅病人的生命，需要立即進行搶救的。（2）急：須立即對病人和傷者明確診斷和治療的。（3）一般。 7、主治醫師一項不能缺項，可以高代低。 8、藥物過敏一欄若無藥物過敏史，應填寫“未發現”，不能用“”。若有過敏藥物，應填寫具體藥名。,病案首頁(2分),9、門急診診斷：指病人在住院前，門急診醫師在住院證上填寫的門急診診斷 10、入院診斷：指病人住院后由主治醫師首次查房后所確定的診斷。 11、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期確診日期，要與修正診斷日期一致。 12、出院診斷：指病人出院時主治醫師所作出的最后診斷。 （1）主要診斷：指本次醫療過程中對身體健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病診斷。如冠心病有心肌梗塞急性發生，其主要診斷應為急性心肌梗塞，次要診斷為冠心病。 （2）其它診斷：指除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其它診斷。 疾病診斷填寫要完整,疾病診斷舉例,主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 其它診斷：CAG+RAG術后 三支病變（累及LAP、 LCX、RCA） 陳舊性心肌梗塞（前間壁） 慢性心功能不全 心功能級 2型糖尿病 老年性白內障 右眼人工晶狀體植入術后,疾病診斷舉例,主要診斷：慢性腎功能衰竭尿毒癥期規律血透中 其它診斷：慢性間質性腎炎 腎性貧血 腎性高血壓 腎性骨病 尿毒癥性心肌病 心功能級 細菌性腹膜炎,疾病診斷舉例,主要診斷：乙狀結腸高分化腺癌 （TsNoMo） 其它診斷：高血壓病,疾病診斷舉例,主要診斷：膀胱移行細胞癌級 其它診斷：右腎囊腫,醫院感染等,13、醫院感染名稱：指在醫院內獲得的感染疾病的名稱。當醫院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫院感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。 14、損傷中毒的外部原因：不可籠統填寫車禍、外傷等。 15、輸血反應指輸血后一切不適的臨床表現。 16、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩）病人的搶救，每一次搶救都要有特別的病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經過），并要有“搶救記錄”標示。 無記錄者不按搶救計算。 過24小時的搶救為再次搶救,轉歸（療效評估）,17、轉歸：（1）治愈：指疾病經治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。對疾病癥狀消失但功能只受到輕微損害者，仍可計為“治愈”，如胃息肉切除術。疾病癥狀消失但功能受到嚴重損害者，只計為“好轉”，如肝癌切除術。 （2）好轉：指疾病經治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復或疾病癥狀消失但功能受到嚴重損害者。（3）未愈：指疾病經治療后未見好轉（無變化）或惡化。（4）死亡：包括未辦理住院手續而實際上已收容入院的死亡者。,診斷符合情況：,18、診斷符合情況： （1）符合：指主要診斷完全相符或基本符合。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。 （2）不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符。 （3）不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發現代替診斷，因而無法作出判別。 （4）臨床與病理：臨床指出院診斷。,出院診斷與病理診斷,出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下： （1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。 （2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷為特異性或非特異性感染，均視為符合。 （3）病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。 （4）病理報告未作診斷結論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關為“不肯定”。,手術、操作名稱等,1、 手術、操作名稱含義：包括手術室內手術及內、外科的診斷性或治療性操作。 2、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。 3、切口愈合等級：（無菌）、（沾染）、（感染）級切口/甲（良好）、乙（欠佳）、丙（化膿）愈合。,入院記錄,一般項目(1分) 主訴(2分) 現病史（12分） 既往史(3分) 個人史（分） 家庭史（分） 體格檢查（分） 診斷（分）,一般項目(1分),一般項目齊全、填寫正確 姓名、年齡、性別、地址 四項中有一項缺或錯寫，此項不得分（扣1分） 地址：農村應寫到市(縣、區）、鄉（鎮、街道）、村；城鎮寫到路弄號室；單位應寫到車間、科室等，不全扣0.5分 其它項目有缺或錯寫扣0.5分（10-11個項目）,主訴(2分),是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間的簡單扼要的記錄。,主訴,.主要癥狀或體征簡明(1分) 主訴超過20個字扣0.5分。 用體征代主訴，而在病史中發現有癥狀的則要扣1分。如高血壓病(舉例) 癥狀持續時間較長的慢性病者應有近況描述，否則扣.分,主訴,不能用診斷或檢查來代替主訴，如發現有者扣分；但確無臨床表現，又系體檢發現時可免扣。 已手術獲得確診再入院者如無癥狀與體征可寫診斷名，同時要有入院目的，如無扣0.5分 2.部位、發生時間（1分） 時間不準確扣0.5分 如主訴與現病史時間不一致扣0.5分,現病史,是本次疾病自發病到就診前對疾病的發生、演變、診療等全過程的詳細情況的記錄，應當按時間順序書寫,現病史（12分）,1、起病的時間與誘因。（1分） 時間不準或無誘因各扣.分 2、主要癥狀、體征特點及其演變情況：要按其發生的先后次序有層次的描述主要癥狀、體征的部位、性質、程度、持續時間等特點以及伴隨病情的癥狀、體征描述（5分） 部位、時間、性質、程度伴隨病情不明確各扣除1分。 3、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（1分）。 不全者扣 .分,現病史（12分）,4、疾病發展情況，入院前診治經過。（3分） 要詳細描述疾病的演變情況，如為慢性病，應有前后比較，癥狀、體征是好轉或是加重。 診治經過包括本院及外院的診斷結論、檢查結果、用藥等治療情況以及療效和反應。 （1）疾病發展未描述扣1.5分。 （2）外院的診斷、檢查結果、用藥等治療情況寫入現 病史中應加“ ”。無扣.分。 （3）入院前曾就診如診斷無記錄扣.分。 （4）治療未具體記錄扣分。 一年以內要問清楚，確未診治不扣分。,現病史（12分）,5、一般情況：起病以來精神狀態、飲食、睡眠、大小便、體重變化等。 （0.5分） 6、與本病雖無密切關系，但在住院期間仍需給予同時治療的其它疾病，應在現病史中另起一段扼要予以記錄， 若未寫入現病史中則扣.分。 不具體酌情扣0.5-1分,既往史(3分),1、既往一般健康情況、心血管、肺、腎、內分泌系統等重要的疾病史。（1.5分） 重要疾病是指肺支氣管疾病、高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟疾病等， 重要臟器疾病史如不具體扣0.5-1分 2、重要傳染病史（0.5分）。 主要是指肝炎和結核病 3、手術、外傷史、中毒、輸血史，（1分） 手術史、輸血史缺一項扣0.5分。,既往史(3分),4、藥物過敏史必問，如缺扣分；與首頁不一致，扣1分。有過敏史者（尤其是藥物過敏者），應寫明致敏原（藥名）、發生時間和癥狀。 5、對長期應用的藥物和可能成癮的藥物，應注明藥名和使用情況。 6、預防接種史：種類和最近一次接種日期。,既往史(3分),7、系統回顧：實習生及沒有執業醫師資格的住院醫師要求書寫系統回顧，記錄各系統中重要的陽性癥狀或有鑒別意義的陰性表現。 （1）頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等。 （2）呼吸系統：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。 （3）循環系統：有無心悸、氣短、發紺、心前區痛、端坐呼吸暈厥、下肢水腫及血壓增高等。,系統回顧,（4）消化系統：有無食欲減退、惡心、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及便血、便秘，有無黃疸、皮膚瘙癢等。 （5）泌尿生殖系統：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、乳糜尿，有無夜尿增多、顏面水腫等。 （6）造血系統：有無蒼白、乏力、頭昏眼花、皮膚出血點、淤斑、淋巴結腫大、肝脾腫大，有無鼻出血、齒齦出血等。 （7）免疫系統：皮疹、發熱、關節痛、肌無力、怕光、口干、眼干、粘膜多發潰瘍等。,系統回顧,（8）內分泌系統及代謝：有無發育畸形、巨人或矮小、性功能改變、第二性征變化及性格改變，有無閉經、泌乳、肥胖等，有無營養障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等，有無皮膚色素沉著、毛發分布異常等。 （9）肌肉及骨關節系統：有無關節紅、腫、熱、痛和活動障礙，有無關節、脊柱畸形，有無運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力等。 （10）神經系統：有無頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、抽搐與驚厥等。 （11）精神狀態：有無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常等。,個人史（1分）,個人史（分）：是有關的生活習慣、嗜好、職業、地方病接觸史及冶游史,個人史（1分）,1、出生地、生長史、居住較長的地區和時間。 2、有無疫區居留史（包括疫水或疫源接觸史）。 3、煙酒嗜好史（有煙酒嗜好應記錄其具體情況）及不潔性交史。 4、工作性質及有無毒物接觸史。 5、婚姻家庭關系是否和睦。 6、兒童病歷須記錄出生史、喂養史、預防接種史和生長發育史等。,婚姻、生育及月經史（1分）,婚育史：婚姻、月經、生育史（分） 婚育史不全扣.分，三項中缺一項扣.分 （1）婚姻史：是否結婚，結婚年齡、配偶健康狀況，有無子女及子 女的健康情況等。 （2）生育史：生育情況的記錄方式如下： 足月產次數-早產次數-流產次數-現在子女數。 （3）月經史：記錄方法如下： 經期（天） 初潮年齡-末次月經時間（或絕經年齡） 月經周期（天） 此外還應詢問月經量、性質，有無痛經和白帶情況。,家族史（分）,1、家族中有無類似疾病患者。 2、直系親屬健康狀況：有無傳染性疾病、遺傳性疾病或具有遺傳傾向的疾病（高血壓、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、先天性發育異常及精神病等）。如有死亡，應當記錄已故直系親屬的死亡原因。,家庭史,1、父母必問，缺父母情況描述扣.分。遺傳性疾病寫明祖父、祖母病情，病史詢問少于三代家庭成員，記錄兩系三級親屬發病情況。扣.分 2、家族中有死亡者，死因未描述扣.分。年久確實不明者不扣分，可寫死因不明。若寫“老死”、“自然死亡”均扣.分。,項目填寫完整、正確（分） 專科檢查情況全面、正確（分） 與該病鑒別診斷有關的體檢項目充分 （分）,體格檢查（分）,體格檢查（分）,浙江省病歷書寫規范中體格檢查分“體格檢查表（一）”為各科通用的統一格式。對“體格檢查表（一）”中未涉及的檢查內容或需要詳細敘述的部分，主要是與疾病相關的陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和專科檢查情況，應記錄于“體格檢查表（二）”。,體格檢查表（一） 姓名 病區 床號 住院號 一般情況：意識 脈搏次/分 呼吸次/分 血壓mmHg 體溫 體位 病容 體重 kg 身高 cm 合作 皮膚、粘膜：色澤 水腫 皮疹 出血 淺表淋巴結： 頭部及其器官：外形 聽力粗測 結膜 鞏膜 瞳孔 鼻通氣 副鼻竇壓痛 乳突壓痛 口腔粘膜 扁桃體 頸部：軟硬度 氣管位置 甲狀腺 頸靜脈 胸部：外形 肋間隙 乳房 肺部：呼吸運動 叩診音 呼吸音 羅音 心臟：心率次/分 心律 心音 雜音 血管：周圍血管征 腹部：外形 蠕動波 腹壁緊張度 壓痛 反跳痛 包塊 肝臟 膽囊 脾臟 腎區叩痛 腸鳴音 移動性濁音 外生殖器： 直腸、肛門： 四肢、脊柱： 神經系統：肌張力 四肢肌力 膝腱反射 Babinski征 其它,體格檢查表（二）,“體格檢查表（一）”中未涉及的檢查內容或需要詳細敘述的部分，主要是與疾病相關的陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和專科檢查情況，,體格檢查（分）,體格檢查的各項內容，尤其是專科檢查應參照P9要求書寫，描述要規范、恰當。 意識（清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄） 發育（正常、異常）、步態： 皮膚、粘膜：色澤，是否有脫水、多汗、皮疹、出血點，有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記錄其部位、大小及程度。 瞳孔（大小、形態、對稱、對光反射等） 呼吸運動（兩側對比是對稱、頻率、節律）強度（減低、增強、消失） 膝腱反射（正常、增強、亢進、減弱、消失）,體格檢查,、頭頸、胸、腹、四肢及神經系統檢查如缺扣 2分 、體表、腹部腫塊應以圖示，未圖示扣.分 3、疑為腫瘤者或診斷需要鑒別者應查區域淋巴結，缺或不明確者扣分。如胃癌，左鎖骨上淋巴結有無腫大？ 4、專科檢查不全面酌情扣1-2分，應有的鑒別診斷體征不全或未記扣1.53分。,診斷（分）,1、輔助檢查結果（分）。 包括實驗室、影像學、特殊檢查，根據病種不同而定。輔助檢查外院、本院均可，應寫明檢查日期、醫院、項目。根據病種決定應檢項目，實驗室與影像學至少有一項，缺一扣0.5分。急診入院免檢，但急診手術者應有實驗室檢查，包括乙肝三系、梅毒抗體等。,診斷,2、初步診斷合理、主次分明。（分）， （1）以癥狀、體征待查代替診斷，扣分。 （2）診斷名應符合規范、完整，如用自定病名或自選的簡略名扣分。診斷如使用不通用的英文簡稱或縮寫如胃等均扣分 （3）各種疾病主次排列不合邏輯者扣0.5分 （4）住院期間新發現的疾病，應作為補充診斷寫在頁面的右側，未作補充診斷者扣0.5分,診斷,3、有醫師簽名并注明日期（分） 初步診斷、醫師簽名、日期寫在病歷頁面左側。 補充診斷、修正診斷、醫師簽名、日期寫在頁面右側。,病程記錄,首次病程錄（分） 上級醫師查房（分） 日常病程記錄（4分） 診療知情同意書（0分） 出院記錄或死亡記錄（分）,首次病程錄（分）,1、為患者入院后第一次病程記錄，要求在小時內完成。 2、內容包括病史特點、診斷依據、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。 3、具有執業醫師資格的住院醫師或以上的醫生書寫， 非執業資格醫生書寫，此項不得分，扣分。 4、如書寫內容與入院記錄有嚴重不一致者扣1分。 5、要求有重點、有分析、有見解，能夠充分反映書寫醫師的臨床思維活動和診療水平。,首次病程錄（分）,1、病史特點：入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點突出，邏輯性強（分）。 2、診斷依據、鑒別診斷合理（分） 一般外傷、有病理結果、妊娠及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷。 3、診斷、診療計劃具體明確（分） 檢查要有具體檢查項目，藥物治療要有具體的藥物名稱，手術要有具體的手術名稱，特別是抗菌素等重要用藥的適應癥、用量、用法要有詳細記錄。診療計劃不全或不具體扣1分。不要寫不屬于診療計劃的內容，如“請求上級醫師”等字樣。,上級醫師查房（分）,1、主管醫師對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房（2分）。重危、搶救病人應有主治醫師以上醫師及時查房，記錄應在小時內完成，否則扣分。對危重疑難及搶救病人查房記錄須注明時間，具體到分，違者扣1分。 2、主治醫生首次查房于患者入院48小時內完成 （分）。 3、每周必須一次副高以上醫生（或科主任）查房 （分）。 4、主治醫師以上的醫師查房應有記錄，如未記錄或在電腦內，則以缺項扣分。,上級醫師查房（分）,5、上級醫師對查房記錄應及時審核、修正并簽名，修正時須注明日期。上級醫師查房記錄未標示或未簽名，發現一處扣.分，不超過 .分。 6、查房診療意見明確、具體，副高以上醫師查房應有診療分析（尤其首次）。如無副高以上醫師查房扣分，無診療分析扣分，不明確或太簡單扣0.5分。 7、上級醫師簽名如為他人代簽，發現一處扣1分。,對主治醫師查房記錄的要求,1、首次查房 （1）病危者入院后當天要有上級醫師（包括主治醫師）查房記錄。 （2）病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄。 （3）一般病人入院后，主治醫師首次查房不得超過48小時，入院后主治醫師的第二次查房不得超過有三天。 （4）以上查房要求節假日及雙休日不例外，可由住院總醫師或二線值班醫師代查房，此時只要求解決醫療衛生上的問題。 （5）首次查房的內容：要求核實下級醫師書寫的病歷有無補充，體征有無新有發現。陳述診斷根據和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫囑。,日常病程記錄 （4分）,是指患者住院期間病情演變和診療過程的經常性、連續性記錄。但不是流水帳，要有針對性，文字清晰簡練，重點突出，討論分析深入，能夠充分反映書寫醫師的臨床思維活動和診療水平。 實習醫師書寫完畢須經上級醫師審核后并簽名。 書寫日常病程記錄時，應首先標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。 上級醫師查房記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、術前小結、術前討論、診療操作、末次病程、出院記錄、死亡記錄、疑難病例討論、死亡病例討論等都要有標示并要有相關人員的簽名。,日常病程記錄 （4分）,1、及時記錄病情變化以及飲食、睡眠、情緒等一般情況，病情改變（癥狀、體征、化驗變化），特別是新出現的癥狀、體征應記錄及分析（分） 內容應具體、客觀、正確，能反映病情改變，并有分析，太簡單或不符者酌情扣1-2分。 2、上級醫生的醫療指示記錄（分） 3、重要化驗、特殊檢查、病理結果的記錄和分析（分）。并進行前后對比。病理報告未記錄扣分，無報告應說明原因；有記錄無分析扣.分。,日常病程記錄,4、治療情況觀察、分析。（1分） 治療效果無記錄扣1分，有記錄不準確扣.分。 5、更改醫囑（尤其是抗菌素）要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內容要具體。 6、有關病史的補充資料以及一些特別需要說明的問題。 7、家屬及有關人員的反映和要求等。 8、有創診療操作要詳細記錄，包括術前準備、操作過程、術中發現、術中術后病人情況、術后處理、注意事項及操作者等，如無扣3分，有記錄不規范扣1分。,日常病程記錄 （4分）,9、診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，特殊用藥或出現嚴重的藥物毒副反應、過敏反應，手術病人術中出現病情變化或手術方式發生改變病程記錄中均要及時記錄并要有分析，同時要有病情告知和患方簽名（3分） 10、疑難、危重病人討論記錄及時、規范、詳細。（2分）不符合扣1-2分。 對診斷不明或疑難、危重的病人應及時組織科、院級的病理討論，如未討論扣2分，記錄不符合規范要求或內容不全扣1分，討論結論意見或處理意見不明確扣1分。,日常病程記錄,11、傳染病、慢性病是否已報卡應在病程記錄中記錄。 12、病程記錄及時： （分） （1）重危、搶救病人根據病情變化隨時記錄，至少每天一次，記錄時間具體到分鐘。 （2）新入院天、病重患者、術后三天內每天記錄。 （3）病情穩定的患者至少天記錄一次。 （4）病情穩定的慢性病患者天記錄一次 13、其它：交接班記錄、轉科記錄、會診記錄、階段小結符合規范（2分）。其它科會診無記錄扣.分，會診單不規范扣1分；住院超過天無階段小結扣0.5分。,搶救記錄,對危重病人搶救采取的搶救措施所作的記錄，死亡病人死亡記錄前要有一次搶救記錄。搶救記錄要有“搶救記錄”的標示。 內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。,外科病程記錄的一些要求,1、手術難度大、有危險或手術方案難以確定或新開展的手術要有術前討論，未討論扣1分。 2、手術病人，非急診者術前、術后均要有一次副高以上的醫師的查房記錄。如術前、術后缺項分別扣分，全缺扣分。且應有病情分析，診療意見具體明確。 3、術前小結其內容可與手術知情同意書合并。 4、術后48小時內主刀醫師必須要有一次查房。缺扣1分。 5、手術記錄必須要由主刀醫師簽名。缺扣2分。 6、麻醉方法不明確扣1分。,外科病程記錄的一些要求,7、手術記錄客觀（1分） 8、術后首次病程記錄（2分）：內容符合規范（術中所見、病人回病房時一般情況、術后處理，患方、主刀或一助醫師簽名）。記錄內容不符合規范或缺者，每處扣0.5分。 9、術后三天內每天要有病程記錄。,一、術前小結,簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。,二、手術記錄,患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院號或病案號、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、麻醉人員、手術經過（包括病人體位、切口處理、病灶所見及手術步驟、術中出現的情況及處理等）。 術中若使用了植入材料，手術記錄中應記明植入內置物的廠家、類型、數量（0.5分），產品附有合格證、編號標識（0.5分），應粘貼為證。 手術記錄應當在術后24小時內完成。一般由主刀醫師書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，必須由主刀醫師簽名。,三、術后首次病程記錄,內容包括手術時間、術中所見（病灶描述）、術中診斷、麻醉方式、手術簡要經過、病人回病房時的一般情況、術后處理措施、術后應當特別注意事項、患方簽名、醫師簽名等。 術后首次病程記錄由參加手術的醫師在患者術后即刻完成。,四、術后病情告知書（2分）,內容包括手術時間、術中所見（病灶描述）、術中診斷、麻醉方式、手術簡要經過、病人回病房時的一般情況、術后處理措施、術后應當特別注意事項、患方簽名、醫師簽名等。 由參加手術的醫師在患者術后即刻完成。 術后病情告知書必須單列，否則扣0.5分。,診療知情同意書（0分）,1、非手術病人的知情同意記錄及時，內容符合規范（分），此項起扣分為分，如并發癥或風險及防范措施未記述。無談話記錄扣10分。 2、特殊檢查、治療同意記錄符合規范（適應證、并發癥及風險、防范措施詳細）。（5分） 內容缺一項扣1.5分；有數項檢查治療（包括輸血）按單項扣。 3、診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，特殊用藥或出現嚴重的藥物毒副反應等情況時，無知情同意記錄，扣3分。 4、除兒童、精神病人、昏迷者以外應寫授權書。,診療知情同意書（0分）,5、手術知情同意書內容符合規范（手術指征、術中術后危險性及防范措施詳細）。（2分） 對手術知情書的項目，每缺一項扣1分。 6、麻醉知情同意及麻醉記錄完備、規范（1分） 麻醉知情同意書中無麻醉方法者扣1分。 7、術后病情告知書由參加手術的醫師在患者術后即刻完成。術后病情告知書未單列扣0.5分，不全扣1分。缺扣2分。,診療知情同意書（0分）,8、凡置入內置物（如骨科內固定、起搏器等）術前談話中應記明選擇的類型。手術記錄中應記明植入物的廠家、類型、數目（如固定鋼板、螺釘），產品附有合格證、編號標識的，應粘貼在手術記錄中。（2分） 內置物術前談話無選擇類型扣1分，手術記錄中無內置物的廠家、類型、數量扣0.5分，附有產品合格證、編號標識未粘貼扣0.5分。 公用的內置物（裁剪用的布片等）無廠家、標記酌情少扣或不扣,72小時診療知情同意書內容,主要是指非手術病人自入院當天后的72小時內，經管醫師與患者進行的一次病情、診療措施的告知同意談話，以書面形式在病程錄中所作的記錄。 內容包括：患者入院后的主要病情，包括主要癥狀、重要的體格檢查、輔助檢查結果診斷已采取的醫療措施，進一步的診療措施醫療風險，并發癥、防治措施及預后患者及家屬應注意的事項患者簽名醫師簽名談話日期等。,手術、麻醉知情同意書,1、手術知情同意書內容包括術前診斷、手術指征、手術名稱、手術方式、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、術前準備、防范措施、患者簽名、醫師簽名等。 2、麻醉知情同意書術前診斷、麻醉名稱及方式、術中或術后可能出現的并發癥、麻醉風險、防范措施、患者簽名、醫師簽名等。,特殊檢查（治療）知情同意記錄,內容包括特殊檢查及特殊治療項目的名稱、目的，可能出現的并發癥及風險，防范措施及注意事項，患者簽名，醫師簽名等。 指具有以下列情形之一的診斷、治療活動： 1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療 2、臨床試驗性檢查和治療 3、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生 不良后果的危險的檢查和治療。 4、可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療 5、輸血,哪些情況需要書寫知情同意書或病情告知？,非手術病人要有72小時診療知情同意談話記錄； 特殊檢查、治療如有創操作、輸血等要有知情同意談話記錄； 患者病情明顯變化如病重或病危時應發病重或病危通知書； 診斷、診療方案有重大修改時，要有病情告知； 手術要有知情同意書； 麻醉要有知情同意書； 術后要有病情告知書； 凡置入內置物（如骨科內固定、起搏器等），要有內置物植入知情同意書，談話中應記明選擇的類型，手術記錄中應記明植入物的廠家、類型、數目（如固定鋼板、螺釘），產品附有合格證、編號標識的； 手術病人術中出現病情變化或手術方式發生改變等情況時要有病情告知； 特殊用藥或出現嚴重的藥物毒副反應，要有病情告知。 所有的病情知情同意書或病情告知書都要有患方意見及患方簽名。,出院記錄（分）,出院記錄內容符合規范，接著病程錄后書寫，于患者出院24小時內完成。（包括入出院時間、入出院診斷、住院天數、入院情況、住院診療措施、出院時病人全身及局部情況，療效分析，出院帶藥及注意事項）（分） （1）出院記錄應符合規范，不規范扣2分，缺 扣4分。 （2）出院藥物醫囑不具體扣1 分，復診時間不 明確扣0.5分，注意事項不具體扣0.5分。,出院記錄,入院時間： 入院診斷： 出院時間： 出院診斷： 住院天數： 入院情況： 診療經過： 出院情況： 含療效分析（轉歸） 出院醫囑：（1、注意事項；2、復診時間； 3、出院帶藥：數量及用法） 醫師簽名 年 月 日,死亡記錄,死亡記錄內容符合規范（病情演變、搶救經過，死亡時間具體到分）（分） 內容包括入院日期、死亡時間（具體到分）、入院情況（含入院診斷）、診療經過（重點記錄病情演變及搶救過程）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名。要求由住院醫師、主治醫師雙簽名。 死亡記錄無死亡原因和時間扣1分。,死亡記錄,入院日期： 死亡時間：（具體到分） 入院情況：（含入院診斷） 診治經過：（重點記錄病情演變及搶救過程） 死亡原因： 死亡診斷： 醫師簽名 年 月 日,死亡病例討論,死亡病例討論記錄內容符合規范，在患者死亡一周內完成。（分） 死亡病例討論接著死亡記錄書寫，不另立頁。 （1）由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持完成。 無副高以上醫師主持與簽名扣分 （2）內容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名與專業技術職稱、討論意見主要是死亡原因分析、死亡原因、主持人簽名。 死亡病例討論記錄不規范扣1分，無死亡原因分析扣1分，無主持人簽名扣1分，缺扣2分。,死亡病例討論,討論日期： 主持人：（由科主任或具有副主任醫師以上專業 技術職務任職資格的醫師主持） 參加人員：姓名與專業技術職稱 討論意見：主要是死亡原因分析 死亡原因： 主持人簽名,療效評估,治愈：臨床癥狀消失，臟器功能完全恢復 正常 好轉：臨床癥狀減輕，臟器功能部分恢復 未愈：疾病經治療末減輕或惡化 未治：未接受任何治療 死亡：呼吸停止，心臟停跳（心電圖為直線）無法恢復 自動出院：患者拒絕治療，離院,治療合理性（12分）,1、診療過程合理，符合醫療原則和規范，調整及時。（3分） 2、診療檢查合理。（分） 3、藥物使用合理（符合用藥指征、選藥、劑量合適，嚴重的不良反應有記錄、有處理）（6分） 4、治療情況觀察、分析。（1分）,治療合理性,1、嚴重違反醫療原則和規范，嚴重違反用藥原則及劑量規定，扣5分。 2、用抗生素前須采樣、送細菌培養，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，不符扣2分。手術應用抗生素不規范扣2分；無劑量用法扣1分。 3、藥物嚴重不良反應無記錄、無處理扣2分。 4、癌癥病人是否化療、放療，記錄不具體扣2分。,治療合理性,5、應采取的治療措施未到位又未說明其原因者扣 分， 6、診療檢查若發現不必要檢查重復檢查未說明原因，有一項扣分 7、手術方法發生錯誤扣分 8、三大常規缺一項扣1分,診斷正確性（4分）,1、門診與出院診斷符合。（ 0.5分） 2、入院與出院診斷符合。 （ 1分） 3、術前與術后診斷符合。 （ 0.5分） 4、臨床與病理診斷符合。 （ 1分） 5、校正診斷。 （ 0.5分） 6、補充診斷。 （ 0.5分）,診斷正確性,1、診斷按標準書寫，不使用不通用的中文與英文簡稱，如胃，違者扣分 2、入、出院診斷不符合無校正診斷和補充診斷，扣0.5分。,書寫基本要求（分）,1、錯處用雙劃線表示，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡（分） 2、字跡清楚，頁面整潔，病例排序正確，頁碼標示準確，化驗單無缺失（分） 3、醫囑書寫清楚，藥名、劑型、用法正確（分）,病歷書寫中注意事項,1、住院病歷要求用藍黑色墨水書寫。病歷中的各個大標題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標記。對上級醫師查房記錄要求有明顯標示。 2、由實習醫師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經其上級醫師審閱作必要的修改和補充并簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫師及主治醫師雙簽名。 3、三大常規：內科系統住院兩天以上者要求三者全查；外科系統要求至少查血、尿常規，至于大便常規根據病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（一周內）所查的三大常規化驗結果。要標記所有檢查及化驗報告單，有日期，項目名稱正常者用藍黑色墨水筆標記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標記，標記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。 4、對所有的傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷為某型肝炎者需及時報傳染病卡片。對單項轉氨酶高高，確有根據考慮與疾病或藥物治療有關者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報傳染病卡。,書寫基本要求,4、在病案中如發現一處粘貼扣1分，撕毀、涂改扣分，如在重要部位如診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄處涂改，則重扣分。 5、字跡潦草不清視情扣12分（個以上字不能辨認扣1分）。 6、病歷排列凌亂扣.分，頁碼未標扣 .分 7、醫囑潦草不清扣分，藥物無劑型扣 .1分 8、病歷有缺頁，已作檢查無報告單，不能說明原因則扣分,疑難病例討論,討論日期 主持人：科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師的姓名 參加人員的姓名及專業技術職務 討論意見（各醫師發言） 結論 主持人簽名,再次或多次入院記錄,指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。書寫特點和要求： （1）注明本次為第n次住院。 （2）主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間。 （3）現病史中要求首先對本次住院前歷次的住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。 （4）既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家庭史等，如無新的內容補充，可注明參閱前次病歷。體格檢查部分同入院記錄。 （5）再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。,24小時入出院記錄,患者入院不足24小時出院的，可書寫24小時內入出院記錄。對已經書寫了入院記錄的病歷，應按出院記錄格式、要求書寫，繼接在入院記錄或病程記錄（含首次病程錄等）后。24小時內入、出院記錄應當于患者出院后24小時內完成。,24小時入出院記錄,患者姓名、性別、年齡、職業 入院時間、出院