慢性阻塞性肺疾病 (COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease),南方醫院呼吸與重癥醫學科 肖冠華,COPD是當前全球第四位死亡原因 WHO估計，1990年COPD在疾病造成的負擔中位居第12位，預計到2020年將達到疾病負擔第五位，并成為第三大死亡原因,關注 COPD,COPD的嚴峻形勢,WHO COPD占總死亡的4% 大約50%的吸煙者會患COPD COPD的患病率與年齡和吸煙強烈相關 45歲后患病率隨年齡迅速增長,Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalence, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4): S-a,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,冠心病,中風,其他外周血管疾病,COPD,其他死因,59%,64%,35%,+163%,7%,美國 1965 1998年的死亡率改變,死亡率（）,長期患病,重病臥床不起,死亡,COPD的死亡率不斷上升,發病率高 發病率不斷增加 社會經濟負擔重,7,主要內容,定 義 發病機制 臨床表現 診斷與鑒別診斷 治療 最新指南,8,內容（一）,定 義 發病機制 臨床表現 診斷與鑒別診斷 治療 最新指南,COPD定義,慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性進展,與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可以引起全身（或稱肺外）的不良效應。,定 義,慢性支氣管炎：支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。如患者每年咳嗽、咳痰或伴喘息達3個月以上，連續2年或更長，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以確診。 肺氣腫：肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。,解讀COPD定義,可防可治 氣流受限為特征，進行性加重 氣流受限不完全可逆（區別于“哮喘”） 本質是異常炎癥反應 可以引起全身效應,12,內容（二）,定 義 發病機制 臨床表現 診斷與鑒別診斷 治療 最新指南,COPD病因,遺傳因素：1-抗胰蛋白酶缺乏 氣道高反應性 吸煙 職業粉塵和化學物質 大氣污染 呼吸道感染,吸煙是COPD發病的重要啟動因子,40,0,30,20,10,研究者對年齡在3060歲的8045名肺功能正常的受試者隨訪25年，收集肺功能結果并分析COPD發病率，評估吸煙狀態與COPD發生的關系。COPD分級參照美國胸科學會和歐洲呼吸學會標準：輕度級，中度級，重度和 級。,重度 COPD,中度 COPD,輕度 COPD,不吸煙者,吸煙者,35.5,7.8,不同程度的COPD發病率，吸煙者均高于不吸煙者,COPD累計發病率 (%),COPD發病率、病情進展、死亡率 與煙草有關！,吸煙所致COPD死亡比例逐年上升,吸煙使COPD肺功能持續受損,不吸煙者,吸煙者,吸煙與COPD累計發病率密切相關,吸煙使COPD患者癥狀加重,p0.001,p0.001,吸煙引發炎癥反應導致COPD病理改變,吸煙或其他刺激,上皮細胞,肺泡巨噬細胞,蛋白酶 中性粒細胞彈性蛋白酶 組織蛋白酶 基質金屬蛋白酶,中性粒細胞,CD8+T細胞,單核細胞 趨化蛋白-1,中性粒細胞趨化因子 IL-8,白三烯 B4,Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2000; 343(4):269-80,肺泡壁破壞 (肺氣腫),粘液分泌增加 (慢性支氣管炎),17,慢性支氣管炎,COPD炎癥遍布肺臟的 大小氣道，肺實質和血管,細支氣管炎,肺氣腫,GOLD2008.,18,炎癥越重，COPD病情越重,Rutgers et al. Thorax 2000 Franciosi et al. Pulm Pharm Ther 2005,痰中的炎癥細胞水平,p = 0.0001,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,痰中的中性粒細胞(%),COPD,健康人,重度 COPD (N=3;n=96),中度 COPD (N=12;n=335),輕度 COPD (N=10;n=240),健康人 (N=10;n=193),痰中的IL-8(ng/mL),10,20,30,40,50,60,70,80,0,19,肺部炎癥越嚴重，肺結構破壞越嚴重,肺泡中巨噬細胞(x107/m2 表面積),肺氣腫組織占整個肺組織,0,0,60,2000,5000,3000,20,50,40,1000,4000,10,30,Retamales et al. AJRCCM 2001;164:469-473,20,氣道炎癥越嚴重，肺功能下降越快, 30, 20,100,0,誘導痰中的中性粒細胞 (%),90,20 30,80,60,70,50,40,FEV1 下降速率 (mL/年),P 0.01,This slide reviews an important study by Stanescu et al. which highlights the role of neutrophils in COPD, by linking increased numbers of neutrophils (in sputum) with declining lung function.,FEV1, Neutrophil, Sputum,Stanescu et al. Thorax 1996; 51: 267- 271,21,COPD肺部炎癥通過全身炎癥， 引起全身效應,Barns JP et al. ERJ2009;33:1165,肺癌,肺外炎癥,缺血性心臟病,心力衰竭,骨質疏松,糖尿病 代謝綜合癥,正色素性貧血,抑郁,全身炎癥 IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎縮 惡液質,急性時相蛋白: C反應蛋白 血清淀粉樣蛋白A 表面活性蛋白D,溢出,22,小結: COPD炎癥特征,氣道和肺部炎癥是COPD主要的發病機制 由長期吸入有害微粒和氣體引起 炎性細胞主要為巨噬細胞，CD8+T淋巴細胞和中性粒細胞 炎性介質主要為IL-6, IL-8, TNF-,LTB4 遍布于肺臟的所有部位 存在于COPD疾病的各階段，即使在疾病早期 與COPD疾病的嚴重度相關 肺部炎癥通過全身炎癥，引起全身效應,23,COPD炎癥導致不完全可逆性氣流受限,COPD炎癥,呼氣的驅動力(肺實質破壞),呼氣的阻力(小氣道病變),GOLD2008.,什么是COPD？,25,內容（三）,定 義 發病機制 臨床表現 診斷與鑒別診斷 治療 關于當前診治指南,慢性咳嗽 常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。 咳 痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可 帶血絲，清晨排痰較多。急性發作期痰量 增多，可有膿性痰。,臨床表現,癥 狀,氣短或呼吸困難 早期在勞力時出現，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短。是COPD的標志性癥狀。,臨床表現,癥 狀,臨床表現,喘息和胸悶 重度患者或急性加重時出現喘息。 其 他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。,COPD是“沉默的疾病” COPD的發病初期患者常無明顯不適 當患者求醫時，常常疾病已經進展到中度以上,癥 狀,視診 桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重 者可有縮唇呼吸。,臨床表現,體 征,觸診 觸覺語顫減弱。 叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音 界下降。 聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及 干性啰音和（或）濕性啰音。,臨床表現,體 征,肺功能： 對診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。 胸部X線：,臨床表現,實驗室檢查,心電圖,臨床表現,實驗室檢查,胸部CT：可見肺氣腫及肺大皰 動脈血氣：正常、低氧血癥、I/II型呼吸衰竭 其他：慢性低氧可繼發紅細胞增多癥；合并感染時血象、CRP等炎性指標可增高。,臨床表現,實驗室檢查,小結,慢性咳嗽、咳痰，但無特異性 氣短是標志性癥狀 肺功能檢查有助于診斷與評估病情,35,內容（四）,定 義 發病機制 臨床表現 診斷與鑒別診斷 治療 最新指南,什么是COPD？,37,COPD的診斷,危險因素暴露 吸煙 職業性灰塵 室內/室外空氣污染,GOLD2008.,線 索,診斷COPD的主要線索,年齡40歲以上人群，如存在以下情況 進行性加重（逐漸惡化） 通常在活動時加重 呼吸困難 持續存在（每天均有發生） 患者常描述為呼吸費力、胸悶、氣不夠用、喘息 慢性咳嗽 可為間歇性咳嗽，伴有或不伴有咳痰 慢性咳痰 可為任何類型慢性咳痰 吸煙 接觸危險因素 職業粉塵和化學物質 家中烹調時產生的油煙或燃料產生的煙塵,39,肺功能測試,存在不完全可逆性氣流受限 是診斷COPD的必備條件 應用短效支氣管擴張劑后FEVl/FVC%70可確定為不完全可逆性氣流受限,GOLD2008. ,GOLD2008.,肺功能檢查是診斷COPD的金標準,40,肺功能的重要指標,用力肺活量(FVC) 吸足氣后用最大力量以最快速度所能呼出的最大氣量 第1秒用力呼氣容積(FEV1) 最大吸氣至肺總量位后第1秒之內的快速呼氣量 1秒率(FEV1/FVC) FEV1與FVC的比值 呼氣峰流量(PEF) 用力呼氣時的最高流量 更能反映氣道的通暢性,41,1秒率(FEV1/FVC): 判斷氣流阻塞性疾病,阻塞,容量（升）,時間（秒）,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.56,正常,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,容量(升),時間(秒),5,1,FEV1 = 4L FVC = 5L FEV1/FVC = 0.8,正常,嚴重程度分級,級別 嚴重度 使用支擴劑后 FEV1占預計值百分比 FEV1/FVC, 輕度 0.70 80 中度 0.70 50FEV180預計值 重度 0.70 30FEV150預計值 極重度 0.70 FEV130預計值 或 FEV150預計值伴慢性呼衰,摘自慢性阻塞性肺疾病全球創議2006版,45,小結: 診斷,傳統上，COPD包括了具有一定程度氣流受限的慢性支氣管炎和肺氣腫 COPD診斷應結合癥狀和接觸危險因素，肺功能檢查是診斷的金標準 COPD嚴重程度分級基于肺功能評估 臨床上，COPD需與哮喘等進行鑒別診斷,46,內容（四）,定 義 發病機制 臨床表現 診斷與鑒別診斷 COPD分期與治療 關于當前診治指南,47,COPD的分期,穩定期 患者咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩定或癥狀輕微 急性加重期 患者出現超越日常狀況的持續惡化，并需改變基礎COPD的常規用藥者 通常在疾病過程中，患者短期內咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發熱等炎癥明顯加重的表現,48,COPD的管理,COPD管理目標 緩解癥狀 預防疾病進展 改善運動耐力 改善健康狀況 防治并發癥 防治急性加重 減少死亡率,COPD管理的組成部分 評估和監測疾病 減少危險因素 管理穩定期COPD 管理急性加重,非藥物治療,戒煙 家庭氧療 康復訓練,健康教育,短期戒煙即可改善COPD患者肺功能,戒煙者,吸煙者,134,37,23,152,54,208,146,2335,2059,1818,1652,2682,840,507,541,599,673,124,肺臟健康研究1（LHS1）為一項多中心、隨機臨床試驗。收入輕至中度COPD吸煙者5887例，隨訪記錄吸煙狀態與肺功能變化，每年1次，共5年。評估吸煙狀態與FEV1下降率的關系。,戒煙對COPD患者肺功能影響的5年觀察結果,注：球形內（旁）數值為患者數,FEV1,占預測值的百分比,（%）,長期戒煙可延緩COPD患者肺功能的下降,年,Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of lung health study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:675-679.,2.1,2.2,2,2.3,2.4,2.5,2.6,2.7,2.8,2.9,2,0,1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,戒煙者,吸煙者,FEV1 (L),本研究對一個5887例的輕至中度COPD吸煙者隊列進行11年隨訪，觀察評估吸煙狀態與肺功能變化的關系。,戒煙可顯著降低COPD急性加重風險,基礎癥狀,咳嗽3月/年,咳痰3月/年,喘息,呼吸困難,戒煙,一般保健,5年內癥狀發生的患者比例 (%),p0.0001,43.6,42.2,55.4,51.6,58.7,64.9,60.6,64.7,0,10,20,30,40,50,60,70,Kanner RE, Connett JE, Williams DE, et al. Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. Am J Med. 1999;106(4):410-416.,本研究評價5年內3560歲的早期COPD患者（n=5,887）戒煙對COPD癥狀改善的作用,p0.0001,p0.0001,p0.0001,進行戒煙干預，5年內COPD患者基礎癥狀加重的比例60%,戒煙可有效降低COPD患者呼吸疾病死亡率,不吸煙者,戒煙者,吸煙者,本研究經收集19018名英國男性18年的死亡數據，以分析他們的死亡相關因素。,Godtfredsen NS, Lam TH, Hansel TT, et al. COPD-related morbidity and mortality after smoking cessation: status of the evidence. Eur Respir J 2008; 32: 844853; Ben Shlomo Y, Smith GD, Shipley MJ, Marmot MG. What determines mortality risk in male former cigarette smokers? Am J Public Health 1994; 84: 12351242.,COPD指南： 有效延緩肺功能進行性下降的措施惟有戒煙,1.COPD診治指南（2007修訂版）,長期家庭氧療,提高COPD患者的生存率 提高生活質量 改善神經精神癥狀 降低肺動脈壓，阻止或延緩 肺心病的形成和發展 糾正低氧血癥，緩解肺功能惡化,（Long term oxygen therapy）,目的,LTOT,可以使入院率, 住院天數和住院病人數分別下降23.8%，43.5% ，31.2%. 指征：PaO2 50mmHg或SaO2 88%,伴有或不伴有高碳酸血癥；PaO2在5570mmHg或SaO2 89%，合并肺動脈高壓、心衰、水腫或紅細胞增多。,Exercise Training,Oxidative capacity & Efficacy,Less alveolar ventilation to a given work rate,Less dyspnea on Exertion,Dose low resistance & high repetitions 12 repetition/set 2-3 sets/day,Abdomen,Pelvis,Quadriceps,61,COPD主要穩定期用藥的作用,62,COPD穩定期藥物治療方案,FEV1/FVC 70% FEV1 80%預計值,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% 預計值,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% 預計值,FEV1/FVC 70% FEV1 30%預計值 或者FEV1 50%預計值 +慢性呼吸衰竭,I: 輕度,II: 中度,III: 重度,IV: 極重度,積極減少危險因素: 接種流感疫苗 加上短效支氣管擴張劑(需要時),加上 用一種或多種長效支氣管擴張劑進行規則治療(需要時): 加上康復,加上 吸入糖皮質激素，如果有反復急性加重,加上 長期吸氧， 如果有慢性呼吸衰竭， 考慮 外科手術治療,GOLD2008.,AECOPD（COPD急性發作）,AECOPD ，導致患者的癥狀加重，常規治療無效,Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257,AECOPD,COPD,癥狀加重 咳嗽、痰量、膿性痰、呼吸困難,規則治療無效 癥狀加重，規則治療無效，需改變治療方案,中國AECOPD流調數據,患者住院期間的死亡率為 3%-4% 病情危重需要入住ICU的死亡率達11%-24% 50%的患者半年內會因病情再次加重而入院,中華急診醫學雜志 2002 第二卷 第18期,COPD病史越長，每年發生急性加重次數越多,患COPD年限 加重次數 1年以內 2-5年 6-10年 10年以上 1次及以下 52.5% 42.1% 35.1% 30.0% 2-3次 33.0% 46.7% 50.5% 52.4% 4-5次 6.5% 6.0% 9.4% 11.6% 5次以上 2.5% 1.4% 2.7% 3.5% 平均（次/年） 1.8 2.0 2.3 2.5 加重次數（次/年） 1 1 2 2,樣本量：所有樣本n=9026,*數據來源:病例調查表（ Q2/Q15）,一項對9026例住院AECOPD患者治療狀況的全國調查報告顯示，患COPD年限越長，每年加重的次數越頻繁,全國住院AECOPD患者治療狀況調研報告,頻繁的急性加重顯著降低患者生活質量,*P0.05 SGRO ：St Georges呼吸問卷。評分分數越高，生活質量越差,Anzueto A,et al. American Thoracic Societ 2007, 4:554-564 Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1608-13,加重頻度與生活質量系數之間的關系,入選101例中重度急性加重COPD患者，進行