美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第1頁

>>>>當前，僅有約60%糖尿病患者每年接收視網膜病變篩查。

>>>>1型糖尿病患者應該在診療5年后開始接收視網膜病變篩查，2型糖尿病患者應該在診療為糖尿病時就接收篩查，而且之后每年復查一次。

>>>>保持靠近正常血糖水平和控制血壓能夠降低視網膜病變發生及進展風險。所以，應該教育患者控制好糖化血紅蛋白、血脂和血壓等指標。血糖控制是最主要可調控DR危險原因，HbA1c在大多數患者控制目標被推薦為7%及以下，在一些經選擇患者，控制在6.5%以下可能更有益。其它可能危險原因如血壓、血脂等當前尚無必定研究結論。指南關鍵點一覽美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第2頁>>>>對于糖尿病患者，因為其它疾病服用阿司匹林并不會給糖尿性病視網膜病變帶來不利影響。

>>>>妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）婦女在懷孕期間不需要接收眼科檢驗，GDM也不增加妊娠期間發生糖尿病視網膜病變風險。然而，已經確診為糖尿病患者懷孕之后需要在妊娠早期就接收眼底檢驗。

>>>>在患者發生非增殖性糖尿病性視網膜病變（non-proliferativediabeticretinopathy,NPDR）、增殖性糖尿病性視網膜病變（proliferativediabeticretinopathy,DR）或黃斑水腫時，需要將患者轉診至眼科醫生處。指南關鍵點一覽美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第3頁

>>>>眼科醫生應該對眼科檢驗發覺及視網膜病變程度與初診內科醫生進行交流。應該對患者強調，遵照內科醫生醫囑以保持內分泌各項指標穩定是非常主要。

>>>>玻璃體內注射抗VEGF藥品被證實能夠有效地治療累及中心糖尿病性黃斑水腫，同時也能夠作為激光治療PDR替換方式。

>>>>當前，激光光凝依然是不累及中心糖尿病性黃斑水腫首選治療。指南關鍵點一覽美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第4頁

版AAO指南沿用了以前DR分期，并將其和國際糖尿病性視網膜病變臨床分期一并列出（表1）。

表1AAO糖尿病性視網膜病變分期和國際糖尿病性視網膜病變臨床分期疾病分期美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第5頁表2國際糖尿病性黃斑水腫臨床分級美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第6頁表3還未發生糖尿病性視網膜病變糖尿病患者進行眼科檢驗推薦意見

指南強調了糖尿病患者早期發覺視網膜病變和定時隨訪主要性，并指出眼科醫生應向患者說明，即使他們沒有任何眼部癥狀和不適，也應該定時隨診。關于眼科檢驗時機和頻率，指南給出了以下推薦（表3）：美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第7頁表4糖尿病患者相關視網膜病變治療方案推薦藥品和手術治療美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第8頁

患者應該接收每年定時復查。一年內5％～10%沒有視網膜病變患者會發展為DR。激光治療、彩色眼底攝影和FA并非必需。一、正常或極輕度NPDR美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第9頁二、輕度到中度NPDR，不伴有黃斑水腫

已經有視網膜微動脈瘤和多發出血灶或硬性滲出患者應該6～12個月接收一次復查。約16%1型糖尿病輕度NPDR患者會在4年內進展到增殖期。對這個別病人，激光治療和FA檢驗并非必要。彩色眼底攝影和OCT檢驗對了解病人基線情況以方便復診和患者教育更為有利。

輕度NPDR病人4年內發生黃斑水腫概率約為12%，中度NPDR患者則增加到23%。即使無臨床意義黃斑水腫病人也應在3～4年內接收復查，因為發展為CSME風險非常高。美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第10頁三、輕度到中度NPDR，伴有CSMEETDRS將CSME定義為：距黃斑中央500μm及以內有視網膜增厚；距黃斑中央500μm及以內有硬性滲出，同時存在鄰近視網膜增厚（此條不適合用于以前有視網膜增厚，治療成功后殘余硬性滲出）；一處或多處視網膜增厚面積為1個或大于1個視盤面積，而且這種病變任何個別距黃斑中心為1個視盤直徑之內。

當前，對黃斑水腫也可依據是否累及黃斑中心進行分類，這是因為當黃斑中心被累及時視力喪失風險和治療必要性都將顯著增加。

黃斑水腫可經過散瞳后裂隙燈活體顯微鏡、OCT和/或立體眼底攝影評定。激光治療之前FA檢驗有利于確定病灶，也可幫助確定毛細血管滲漏和確認黃斑無血管區病理性擴充。彩色眼底攝影可幫助統計眼底情況。OCT對于發覺和觀察水腫很有價值。美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第11頁1.抗VEGF藥品：當前，抗VEGF藥品是累及中心黃斑水腫首選治療方式，可聯協議時或者延后局部激光治療。相較于

版指南，

版指南反抗VEGF藥品治療CSME方面內容做了補充，指出貝伐單抗、雷珠單抗和阿柏西普都是對CSME有效治療伎倆，然而在患者初始視力較差情況下（20/50或更差）阿柏西普對改進視力更為有效。

2.激光治療：CSME經典治療方法是激光治療。在極少數情況下，光凝會造成視網膜下纖維化和脈絡膜新生血管，會造成永久性中心視覺喪失。除了脈絡膜新生血管以外，視網膜纖維化最主要相關原因包含激光治療前嚴重硬性滲出和高血脂。

3.手術：當存在嚴重黃斑部牽拉時，扁平部玻璃體切除能夠幫助個別對光凝和抗VEGF治療無效患者提升視力。然而，玻切術效果難以經過RCT實現評定，所以對其療效評價差異很大。美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第12頁四、嚴重NPDR和非高危PDR

依據ETDRS得出數據，嚴重NPDR和非高危PDR因為有著相同臨床轉歸和治療推薦而被放在一起討論。二分之一嚴重NPDR病人會在1年內發展為PDR，其中15%為高危PDR；對非常嚴重NPDR，1年內發展為PDR風險為75%。對這些患者應在2～4個月內進行隨訪。

美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第13頁ETDRS比較了早期行全視網膜光凝（panretinalphotocoagulation,PRP）和延遲PRP（期間親密隨訪，在進展為高危PDR時立刻行PRP）效果，提議對輕度和中度NPDR不推薦行PRP，而在嚴重NPDR發生時，應該考慮PRP，不應延遲至進展為高危增殖階段再進行。若暫不進行PRP，隨訪應3～4個月進行一次，若病人沒有定時隨訪條件、即將或近期接收白內障手術或處于妊娠狀態（增加進展風險），能夠考慮早期進行PRP。

在進展為高危PDR之前實施PRP對2型糖尿病患者尤為主要，PRP能夠降低50%發生嚴重視力損害或接收光凝風險。對1型糖尿病患者，PRP時機需綜合考慮患者依從性以及另一側眼對治療反應。美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第14頁五、高危PDR

以下四點中出現三點即被DRS(DiabetesRetinopathyStudy)定義為高危PDR：

任何部位新生血管；

視盤新生血管；

嚴重新生血管化：

距視乳頭1個視盤直徑范圍內有新生血管，其面積大于1/4～1/3個視盤面積；

其它部位新生血管面積大于1/2個視盤面積；

玻璃體積血或視網膜前出血。美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第15頁

多數高危PDR患者應該在短期內接收PRP以預防視力喪失。

版指南將反抗VEGF藥品推薦意見從「可考慮（considered）」變成了「可替換（alternative）」，提出抗VEGF藥品可能能夠代替PRP治療高危PDR。盡管如此，仍有很多醫生認為PRP依然是高危PDR首選。因為需要更頻繁復診，抗VEGF藥品適合用于能夠定時隨訪病人，其遠程并發癥仍有待于深入研究。美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第16頁

出現以下情況或新出現虹膜新生血管時，需考慮重復PRP或抗VEGF治療，或行玻璃體手術：

新生血管未能消退；

視網膜或虹膜新生血管增多；

有新玻璃體積血；

出現新新生血管區域。美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第17頁

對于高危PDR合并CSME患者，早期就應考慮抗VEGF聯合PRP治療。個別患者在PRP之后出現玻璃體積血，可能是因為以前存在新生血管牽拉造成，普通可自發吸收，無須再次接收PRP。

對那些以前從未接收過治療，又有著屈光介質混濁、活動性新生血管及纖維血管增殖PDR病人，應該考慮扁平部玻璃體切除。早期行玻切價值伴隨新生血管形成危險性而增加。

增殖性視網膜病變晚期應用抗VEGF藥品作用還在深入研究之中。美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第18頁六、無法接收光凝治療高危PDR

有嚴重玻璃體積血或視網膜前出血病人往往無法馬上接收光凝治療，此時應該實施玻璃體切除術。玻切術常在以下情況中應用：威脅黃斑牽拉性視網膜脫離（尤其是新發），牽拉性-孔源性視網膜脫離，以及因為玻璃體積血不能接收PRP治療。已經發生虹膜紅變病人應該馬上接收玻切和術中眼內光凝。對于這些病人，抗VEGF藥品作用還在深入研究之中。美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第19頁其它治療方式

玻璃體內注射糖皮質激素：DRCR.net一項早期研究顯示，玻璃體內注射曲安奈德（riamcinoloneacetonide,TA）在4個月時可使視網膜厚度顯著減小，但24個月時患者視力不及接收局部/格柵樣光凝治療患者，副作用（白內障、眼壓升高）也更多。糖皮質激素治療DME效果仍有待于深入研究。

微脈沖激光：FA指導微脈沖激光治療也開始得到認可。有研究認為，微脈沖激光對黃斑損傷更小，并得到了含有主動意義數據。這一研究還沒有經過RCT和標準激光治療效果進行比較。美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第20頁隨訪評定

隨訪包含病史和檢驗兩方面：病史，包含癥狀、全身狀態（是否妊娠、血壓、血脂、腎功效等）以及血糖水平（HbA1c）等；檢驗，包含以下內容：視力、裂隙燈活體顯微鏡下檢驗虹膜、眼壓、前房角鏡檢驗（假如懷疑有或發覺有虹膜新生血管，或者眼壓升高時應檢驗，檢驗前應散瞳）、散瞳下對眼底后極部進行立體檢驗；條件允許時行OCT，需要時檢驗周圍視網膜和玻璃體。提議隨診間隔見表4。美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第21頁相比較

版指南改變

相比

與

版指南，

版指南在

版指南基礎上做出修改不大，主要改變有以下方面：

1.推薦將抗VEGF治療作為激光替換伎倆用于PDR治療。其主要依據之一是美國DRCR.Net于

年11月發表于JAMA相關研究，比較了PRP與雷珠單抗注眼兩種方式治療PDR患者視力預后差異，結論是隨訪兩年時，雷珠單抗治療組平均視力高于PRP組，但二者無顯著統計學差異，而PRP組病人平均外周視野敏感度更低，玻切手術率更高，DME發生率更高。美國眼科協會臨床指南糖尿病視網膜病變第22頁相比較

版指南改變2.反抗VEGF藥品治療CSME方面內容做了補充，其主要依據來自DRCR.net