惡性胸腔積液的診治,山東省腫瘤醫院 宋恕平,發病率： 增高原因：癌癥病人的增多 生存期的延長 惡性胸腔積液可占成人胸腔積液的1/21/3 引起惡性胸腔積液的原發病 肺癌 乳腺癌24 淋巴瘤13 卵巢癌4。,惡性胸腔積液的發病原因,原發性：惡性胸膜間皮瘤 間皮瘤分為局限性和彌漫性兩大類。前者為良性，后者多為惡性。國外報告與石棉有關，國內少見。一組310例分析，肯定有石棉接觸史的僅9例，占2.9。 在惡性胸水中，由惡性間皮瘤引起者約占1.4610不等。,繼發性：即由各種癌癥引起的胸水，多數是在癌癥晚期發生。但也有部分病人是胸水為首發癥狀。對這類病人，積極尋找其原發灶是必需的。當然也不排除經多方檢查而無果者。 男性原發灶最多見的部位為肺。 女性，原發灶最多見的部位為乳腺。,惡性胸水的機制,毛細血管壁通透性增加； 縱隔淋巴結腫大致淋巴、血液回流受阻； 放療后肺纖維化致淋巴、血液回流受阻； 腫瘤細胞分泌或釋放蛋白因子； 病變胸膜血管內皮細胞生長因子（VEGF）分泌明顯增加。,診 斷,一、病史 既往的腫瘤病史對診斷惡性胸腔積液至為重要，特別是腫瘤的晚期病人。 對以胸水為首發癥狀的，診斷困難。 首先要考慮有否良性可能，注意結核病史、心臟病史、腎臟病史、肝臟病史。 對惡性的胸水，要追問有無惡性腫瘤的既往史。,二、影像學診斷,X光平片 液體量少時，X線不易顯示。 液體增加時，可見有肋膈角變鈍，此時約175525ml液體。 當液體增至1500ml 時，半側胸腔顯示模糊，全肺野均勻密度增高，肋間隙變窄。,CT 可檢出小量積液，同時還能發現肺內或胸膜上小的病灶。如5mm大小的胸膜結節亦可被CT所發現。 可根據CT值判斷液體性質，漏出液為10Hu，膿液為30Hu，血液為6080Hu。 但不能鑒定良惡性胸腔積液。,MRI 對診斷胸腔積液MRI不如CT好，這是由于MRI掃描時間長于CT，患者往往不能長時間屏氣而出現呼吸偽影干擾。,超聲波 一般認為超聲波診斷胸腔積液的準確性優于X線檢查，可測定肋膈角少量積液（100ml）和微量積液（ 50ml），還可鑒別積液、胸膜肥厚或兩者兼有。 B超優于A超，它可以正確定位，了解進針深度、胸膜厚度。,胸水的化驗檢查 常規檢查： 血性胸腔積液55%符合惡性胸腔積液，而惡性胸腔積液中血性者占50%85%。 惡性胸腔積液的細胞分類中，以淋巴細胞為主，約占45%。 乳糜性胸腔積液，如為惡性，常見于惡性淋巴瘤。,酶學檢查 溶菌酶 是一種低分子量、不耐熱的堿性蛋白質。 該酶廣泛存在于體內各組織體液和分泌液中。 有報告顯示96%結核性胸腔積液該酶增高，而87%的惡性胸腔積液時該酶降低。若胸腔積液該酶10mg/L時，93.3%為惡性，而 20mg/L時，94.1%為結核性。,乳酸脫氫酶（LDH） 在惡性胸腔積液時該酶可以升高，特別是當積液中的LDH與血清LDH比值3時，可考慮為惡性胸腔積液。 腺苷脫氨酶（ADA) 如果胸腔積液的ADA與血清ADA比值1.0時，支持惡性胸腔積液的診斷。,細胞學檢查 依靠胸腔積液本身來診斷惡性胸 腔積液，唯一明確的證據是找到惡性 腫瘤細胞。胸水中惡性癌細胞的檢出 率在38%82%之間。 假陰性的原因： 1.送檢標本量少； 2.放置時間過長； 3.送檢次數太少； 4.以往胸腔用過化療； 5.送檢的標本中腫瘤細胞過少；,胸膜活檢 可直接了解胸膜病變性質，鑒別良惡性疾??； 胸腔積液懷疑惡性，三次細胞學檢查尚不能確診者，建議做此檢查； 胸膜活檢陽性率為39%75%，低于細胞學檢查陽性率，因30%病人是壁層受累； 并發癥的發生率為0.6%8.4%，主要為氣胸、出血、疼痛休克。,胸腔鏡檢查 對不能確診或高度懷疑為惡性胸腔積液的患者可行胸腔鏡檢查，診斷率93%97%。 可以發現患側胸膜腔內病變情況。 近年更有纖維胸腔鏡用于臨床，操作簡便，手術刀口小，并發癥少，視野范圍大。 禁忌癥：廣泛胸膜粘連、劇烈咳嗽、嚴重心肺功能不全、出血傾向、肺大泡等。,鑒別診斷 最常需要和惡性胸腔積液鑒別的是結核性胸腔積液 病史不同 癥狀不同 查體不同,惡性胸水與結核性胸水的鑒別診斷,治療 原發病的治療 胸膜間皮瘤的治療 單藥的療效,含阿霉素的聯合方案療效,胸膜腔的局部治療 由于胸膜的屏障作用，全身化療對胸水的控制效果并不十分理想，為了有效的控制胸水，多采用胸腔內局部用藥的方法。 惡性胸腔積液的局部治療較全身治療有以下幾個特點：見效快；療效高；適應癥廣；全身毒性??；局部治療可為全身治療創造條件。,常用的局部治療惡性胸腔積液的方法有以下幾種： 胸腔穿刺抽液并胸腔內藥物治療； 胸腔閉式引流并胸腔內藥物治療； 手術治療，包括胸膜剝除術和冷凍與電灼術； 放射治療，包括半胸大野照射、移動條野照射和胸腔內照射。,胸腔穿刺抽液,優點：簡便易行，可反復進行。 缺點：費時、費力，易造成胸液貯留過多，藥物被稀釋，濃度不夠;同時容易形成網格狀包裹積液。 對于惡性胸腔積液患者，胸腔穿刺抽液量不應以多少為限度。而主要應以患者在抽液過程中的自我感覺為觀察指標來指導抽液量。若患者在胸腔抽液過程中出現心慌、氣急、胸悶、出汗及刺激性咳嗽等癥狀，應立即停止抽液，并迅速注入已備好的藥物結束胸腔穿刺。,胸腔置管持續引流,其優點是： 引流通暢、徹底：大量胸水可在術中基本吸凈，避免了多次穿刺引致的感染、氣胸及網格狀包裹積液的發生； 在胸水基本消失情況下，使胸膜腔內注入的藥物能達到有效的濃度，控制胸水復發及抑制癌細胞的生存； 緩慢排液不易引起復張后肺水腫，病人易于接受。 穿刺部位不宜出現腫瘤種植。,胸腔置管持續引流,拔管指征：胸水24小時引流量少于100ml，胸片示肺膨脹時，即可拔除胸腔引流管。,胸腔內熱物理療法 熱能殺傷腫瘤細胞，且其熱敏感性高于正常細胞2倍。據此研究設計的一種只對胸水、胸膜甚至胸腔內腫瘤細胞進行直接熱殺傷的治療方法。該方法利用提高熱溫度和熱作用時間可成倍殺傷的雙相潛力因素，以達到控制胸水的目的。,方法： 經胸腔引流管緩慢排出部分胸水后，重復地將一定量（500ml2000ml）加熱至4548的生理鹽水，用重力法灌注胸腔后排出，等病人適應后，保留末次灌注12小時，讓病人做多方向體位翻轉，通過灌注溫水調節胸腔內溫度在42.544，最后將胸水全部排出（引流管保留）。 每天一次，連續3天為1個周期，連續3周為一個療程，此間，可在某次熱療后，胸腔內保留少量灌注液，按計劃注入化療藥物。 完全緩解率43%，總有效率96%。,雙路化療,即胸腔和靜脈雙途徑化療； 胸腔內用藥多為順鉑； 靜脈用藥：NVB、CTX、IFO、VDS等； 有效率：68.290%。,胸腔局部用藥,可有高濃度，比全身用藥要高2.58倍。 血漿藥物半衰期延長9倍，可較好的發揮殺傷癌細胞的作用。 化學刺激作用，使胸膜發生粘連，胸膜強閉塞。,向胸腔內注入的藥物主要有四大類： 抗癌藥物 硬化劑 免疫制劑 其他類的藥物,抗癌藥物 許多抗癌藥物均可以用于胸腔內注入，如DDP、5-FU、MMC、CBDCA、ADM、DTIC、BLM、MTX、THP等。 1. DDP：是目前臨床上應用最多的 一般用量4080mg/次 亦可用大劑量80100mg/m2，但應水化和利尿 雙路化療 DDP胸腔內注射與局部放療相結合,DDP腔內注射聯合熱療： 用法：胸腔內灌注DDP8090mg/次，然后用微波輻射器置于胸腔，溫度控制在4143 之間，4060分鐘/次,每周2次。 有效率：88.0%，單用DDP為60%。,2. 5-FU： 是最早用于治療胸腔積液的藥物，每次用量為500mg2000mg，其有效率一般在38%66%左右。 3. ADM： 為蒽環類藥物，體內代謝后主要由膽汁中排泄。用于胸腔內注射的機理：局部抗癌作用，為化學刺激作用。每次用量為10mg100mg，有效率39.5%86.1%。,4.MMC： 亦為常用于治療惡性胸腔積液的藥物，每次用量為6mg15mg，溶于生理鹽水30ml60ml ，胸腔內注入，每周12次。 其有效率在21%左右。,5. BLM： 屬堿性糖肽類抗生素類。每次用量為15mg120mg，老年人應小于40mg /次，溶于生理鹽水1060ml中，腔內注射，每周12次。 用藥后70%的患者可有發熱反應，可于注藥前用消炎痛25mg。 BLM治療胸腔積液的有效率63%70%之間。,6.Vp-16： 為抗癌譜較廣的一種抗癌藥物，其量為100mg300mg/次，溶于生理鹽水20ml40ml，每周一次。其有效率為 77%90%。 7.VCR： 為從植物長春花中提出來 一種生物堿。用法為：每次1mg3mg溶于生理鹽水10ml30ml ，腔內注射，每周12次，有效率為87%。,用法為：300mg400mg/m2/次，溶于5%葡萄糖30ml40ml中，腔內注射，每周12次，有效率可達62.5%。,8.CBP：是第二代鉑類抗癌藥,胸膜硬化劑 目的：是使胸膜腔廣泛粘連消失，以控制胸腔積液的形成 注入硬化劑前，最好盡量排凈胸腔內積液 藥物：四環素、滑石粉、阿的平、氯奎,1.阿霉素,有局部抗癌作用，同時亦可通過化學刺激作用，使胸膜增厚或粘連。 用法：每次10100mg，溶于10100ml注射用水中，每721天一次。 有效率為39.5%86.1%。,2.四環素 1972年始用于臨床。報告的有效率為42%95%?？深A防胸腔內感染，使用方便又經濟。主要副作用為輕度發熱和胸痛。 該藥具有刺激和破壞胸膜腔壁層及臟層胸膜的間皮細胞的作用，增加胸膜毛細血管滲透性，使胸膜纖維化，用量為7mg35mg/Kg/次。,3.強力霉素,胸水基本消失后，將強力霉素5001000mg加入生理鹽水3050ml注入胸腔。用藥前可先用200400mg利多卡因預防胸痛。 有報道，27例中有21例用該方法后短期內無胸水再生。23例緩解期超過1個月。15例長期隨訪未再發生胸水。,4.滑石粉 為一硅酸鹽，注入胸腔內能引起強烈的胸膜炎性反應，從而使胸膜腔粘連、閉合，每次用量為2g5g，其有效率為83%100%。 局部應用副作用較嚴重，如發熱、胸痛、呼吸困難、膿胸等。為減輕疼痛，常需在全麻下進行。有作者指出該療法死亡率為5%11%。該方法現已少用。,南京胸科醫院采用胸腔鏡下噴灑滑石粉治療惡性胸水30例，胸膜固定有效率93.75%，影像學證實胸水持續消失者28例，復發2例。 方法：局麻切開皮膚，插入胸腔鏡，盡量抽盡胸水，先噴灑1%的利多卡因，再用噴粉器將經高壓滅菌消毒的滑石粉3克均勻噴入胸膜腔。 毒副反應：短期的發熱、胸痛。,免疫制劑 通過以下四個環節發揮生物反應作用來控制惡性胸腔積液： 激活巨噬細胞或中性粒細胞； 誘導NK細胞（自然殺傷細胞）活化； 誘導T細胞的分化增殖； 通過產生各種細胞因子，進一步活化細胞毒活性細胞。 為一類常用的胸腔內用藥，它無明顯的骨髓抑制及肝、腎功能損傷，不影響全身化療。,1.短小棒狀桿菌（CP)： 是一種用甲醛滅活的厭氧棒狀桿菌菌苗，除起硬化劑作用外，還可引起胸腔積液中淋巴細胞DNA合成增加，能激活巨噬細胞吞噬和破壞腫瘤細胞。 用量714mg/次，每周一次。 療效為42%100%。,2.佳代胞： 是由濟南假單孢菌經培養后滅活制成，對免疫系統有促進作用。 用量：26ml/次，每周一次。 該藥的主要副作用為發熱，發生率可達80%100%，體溫在3739，70%以上的患者發熱在一周內恢復，為防治發熱，可在用藥前半小時服用消炎痛25mg或消炎痛栓50100mg 。,3.IL-2: 1987年首先用于治療惡性胸腔積液。每次用量各作者報導懸殊很大，一般認為較大計量效果較好。有效率多在80%95.8%左右。 主要副作用為發熱，多為一過性的，體溫一般不超過38。,腫瘤壞死因子（TNF）,TNF有抗腫瘤作用，但早年的野生型TNF有較強的毒性，故限制了在臨床的應用。 第四軍醫大學應用蛋白工程技術改造了天然的TNF，從而獲得新的改構的重組腫瘤壞死因子。 臨床應用證明，療效確切，副作用明顯減輕，成為國家一類新藥。,TNF在惡性胸水中的應用,國內高中度用TNF治療惡性胸水，采用全身和局部結合用藥，共27例病人，總有效率為62.96%。 周濤等用TNF治療22例惡性胸水病人，總有效率為63.6%。,卡介苗多糖核酸,是新一代的免疫調節劑，具有多種免疫活性物質，可激活T淋巴細胞、巨噬細胞和NK細胞，從而增強細胞免疫功能，增加殺傷腫瘤細胞的能力。 能激活巨噬細胞，使局部發生炎性反應。 用法：每次10ml。 副作用：發熱、胸痛。 可與卡鉑聯合應用，有效率達94.9%，,其他藥物,1.鴉膽子油 對腫瘤細胞有直接殺傷作用，本藥低毒，大劑量連續給藥亦未見肝、腎功能損傷。 劑量：10%鴉膽子乳劑20mg30mg/m2/次，每周12次，有效率可達80%以上。 主要副反應為胸痛和發熱。,2.欖香烯,來源：由中藥莪術中提取。 作用：廣泛抗癌、消炎、增強免疫力。 用法：每次2030mg/m2,每周12次。 療效：王金萬報道：200 mg/m2,163例， CR34例，PR88例，RR74.8%。 徐家彰報道，22例中CR7例，PR13例，RR90.9%。 副作用：胸痛。,3.多抗甲素 主要成分為甘露糖、氨基酸等。其免疫活性物甘露聚糖肽類物質，能抑制惡性腫瘤細胞DNA、RNA的合成。 用量為2060mg/m2/次，每周12次。 主要副反應亦是發熱和胸痛。 注意用本藥前最好做皮試。,4.高聚生 高聚生是從消毒高效的金葡菌變異株的代謝產物中提取出來的。 作用：能殺傷腫瘤細胞，增強NK細胞、T細胞的活性，提高機體免疫功能。和DDP有協同作用，兩者聯用，有效率可達82.5%。 用量：5000U8000U/次，每周一次，連用23周。,外科治療 全肺胸膜剝離術 適應證 1.經胸腔閉式引流與注藥不能控制者； 2.肺萎陷； 3.在剖胸探查或腫瘤切除時發現胸腔積液者； 4.肺功較好，生長慢，預計生存1年以上。 本方法有效率高，可達100%，并發癥亦高，死亡率可達10%。 也可行肺部分切除和胸膜部分切除。,臨床資料,昆醫第一附屬醫院胸外科 用該方法治療42例肺癌病胸水病人，全組生存期67.5個月，平均15.6月，中位生存期21個月。 胸水癌細胞陽性者：生存期528.6個月，中位生存期14.2個月。 胸水癌細胞陰性者：生存期1182個月，中位生存期36.5個月。 最長的已活5年。,放射治療 大多數作者認為對惡性胸腔積液僅有暫時減輕胸痛、緩解血管壓迫作用，不能延長生存期?？刹捎靡苿訔l照射的方法，但應注意保護肝臟、脊髓，避免損傷。 放射治療：包括兩種方法：一種是患側全胸大野照射；另一種是患側全胸移動條照射